【文档说明】质量管理工具降低药品调剂差错PDCA案例药剂科-课件.pptx，共(49)页，18.565 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-240819.html

以下为本文档部分文字说明：

降低药品调剂差错率药剂科1ppt课件F-发现问题◼2014年12月7日，药剂人员丙戊酸镁错误发成丙戊酸钠片，遭患者投诉；◼2015年5月7日，药剂人员少发6袋安康颗粒，病人发现后补发药品；◼2015年5月25日，奥美拉唑胶囊错发奥美拉唑

镁肠溶片，护士发现后调换药品；◼2015年6月8日，阿普唑仑错发成艾司唑仑片，医生发现后调换药品。2ppt课件调剂差错导致的影响调剂差错病人用药安全增加护士工作量患者投诉医患纠纷3ppt课件2015年7-10月调

剂差错率统计表月份调剂处方数调剂差错数差错率2015年7月31648950.3%2015年8月30496860.28%2015年9月31420870.27%2015年10月31937900.28%合计1255013580.29%4ppt课件0.30%0.28%0.27%0.28%0.25

%0.26%0.27%0.28%0.29%0.30%7月8月9月10月差错率平均值0.29%2015年7-10月调剂差错率分析表5ppt课件调剂差错原因统计分析表出错原因日期遗漏品种数量错误相似药品位置相近一品多规剂型错误合计

2015年7月402811358952015年8月353210540862015年9月36329280872015年10月3732891390合计148124381918113586ppt课件调剂错误原因柏拉图14812438191

81141%76%87%92%97%0%20%40%60%80%100%050100150200250300350遗漏品种数量错误相似药品位置相近一品多规剂型错误7ppt课件O-成立CQI小组职务姓名职称/职务分工组长陈

彥住院部药房组长布置改进任务，主持小组会议，形成制定实施制度及流程并与质管办保持沟通联络员李优明主管药师收集汇总资料并进行初步分析反馈给组长，参与部分改进措施组员余翡药剂师协助组长工作，负责收集数据施先平药剂师陈宗妹药剂师刘三妹药剂师8ppt课件C-明确现状抽签决

定排药病区药剂师排口服药药剂师排注射药品药剂师核对口服药14:30护士核对注射药后取药15点护士取口服药护士核对口服药药品有误，记录药品无误护士来药房补药病人服药9ppt课件U-原因分析◼2015年11月4日17:00时◼

在药剂科办公室召开原因分析会10ppt课件11ppt课件绘制鱼骨图12ppt课件2023/4/42023/4/42023/4/4调剂人员视疲劳无自动排药机医院管理系统不完善药房发药清单与医嘱单不符医嘱生成出差错调剂流

程欠规范无奖罚制度核对制度执行不到位常用药品存在一品多规情况药片外形、颜色相同护士药剂人员药品调剂出错原因分析登记制度未规范药品其它制度人员未及时补充拆零药品，临时剥药影响医生责任心不强人员不足排药高峰期在中午12-

2点，药剂人员易犯困易混淆药品警示标签未及时更新护士3点下班，催促药房发药不能在规定时间改好医嘱查对制度药片小，多发或漏发13ppt课件要因分析责任心不强警示标签未及时更新调剂流程欠规范医院管理系统不完善核对制度执行不到位无奖罚制度14ppt课件设置目

标值0.29%0.01%0.0%0.1%0.2%0.3%现状三甲要求目标值15ppt课件S-选择流程改进的方案抽签决定排药病区药剂师排口服药药剂师排注射药品药剂师核对口服药14:30护士核对注射药后取药15点护士取口服药护士核对口服药药品有误，记录药

品无误护士补药病人服药登记差错重点核对品种数量增加16ppt课件S-选择流程改进的方案改进调剂流程，重点核对数量品种两人交叉核对改为四人循环核对自制排药清单夹，改善视疲劳提高易混淆药品标识合格率严格执行“四查十对”和奖惩制度加强业务知识培训

，提高责任心改进措施17ppt课件P-计划月份步骤2015.102015.112015..122016.12016.22016.32016.42016.52016.62016.72016.82016.102016.102016.112016.12负责人选定主题刘石宝陈彦

计划拟定陈彦李优明现况分析陈彦李优明讨论对策陈彦李优明实施改进方案陈彦数据收集李优明确认效果陈彦制定标准刘石宝降低药品调剂差错率计划拟定表18ppt课件D-实施阶段19ppt课件更改排药流程抽签决定排药病区缺点：◼拆零药品准备不充分，排药时要零时剥药品。◼同时抽到两个病人多的病区，排药人员工作量

大，排药时间明显加长。◼药剂人员心情波动性大，影响排药准确率。20ppt课件更改排药流程排班表固定排药病区优点：◼平均分配工作任务。◼四天排药同一个病区，熟记病区用药特点。◼针对病区用药习惯，提前准备好

拆零药品。◼缩短排药时间，有宽裕的时间核对药品。21ppt课件认真调剂药品22ppt课件更改核对方法两人互相交叉核对AB四人循环核对ABCDCD23ppt课件•核对男二女一•核对男三女二•核对男一女三•核对五六病区男一区女三区男二区女一区男三区女二区五病区

六病区核对人员为上一周期排药人员24ppt课件认真核对药品25ppt课件创意发药清单夹，改善视疲劳原发药清单放置桌面改进为发药清单竖立26ppt课件病区早药杯不够27ppt课件药房备用药杯28ppt课件医院管理系统不完善29ppt课件•拆零药品不足•医嘱录入有误•医嘱转抄错误•医嘱清单不符信

息科护士药库人员医生加强与科室沟通30ppt课件易混淆药品品种多完善标识合格率31ppt课件完善易混淆药品标识合格率32ppt课件完善易混淆药品标识合格率33ppt课件完善易混淆药品标识合格率34ppt课件易混淆药品标识合格率100%35pp

t课件修订药剂科奖惩制度（2016.2.5）36ppt课件37ppt课件38ppt课件39ppt课件40ppt课件责任心不强加强培训，提升业务技能41ppt课件规范各种登记本42ppt课件调剂台检查43p

pt课件C-检查1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月处方数3176823480287393105832130309923229729588275042988928574差错数3224253132252321201918差错率0.10%0.10%0.09%0.10

%0.10%0.08%0.07%0.07%0.07%0.06%0.06%44ppt课件C-检查0.10%0.10%0.09%0.10%0.10%0.08%0.07%0.07%0.07%0.06%0.06%0.04%0.05%0.06%0.07%0.08%0.

09%0.10%0.11%0.12%1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月2016年1月-11月住院药房调剂差错率统计表平均差错率：0.08%45ppt课件改善前后与目标值对比0.29%0.08%0.01%0.0%0.1%0.2%0.3%改善前改善后目标

值46ppt课件A-处理◼1.因口服排药量大，改善后大大降低了调剂差错率，但比目标值还存在差距。◼2.规范药品调剂流程，各药房严格执行双人核对后发药；◼3.抽签调剂病区改为固定排药病区方式推广至住院综合药房；◼4.“发药清单夹”推广至住院综合药房。47ppt课件1.监测项目：降低药品

调剂差错率2.预期目标：杜绝药品调剂差错3.监测时间2015年11月1日至2015年11月30日2016年1月1日-2016年11月30日0.29%0.08%4.问题叙述：药房出现调剂差错现象，培加护士工作量，病人用药安

全问题，容易引起医患纠纷5.原因分析：①责任心不强②易混淆药品品种多③警示标签未及时更新④调剂流程欠规范⑤医院管理系统不完善⑥核对制度执行不到位⑦无奖罚制度6.是否展开调查与改进：展开ＰＤＣＡ调查与改进偶发性异常，不需调查计划（Plan）1.改进方案①改进调剂流程，重点核对

数量品种②两人交叉核对改为四人循环核对③自己制作排药清单夹，改善视疲劳④严格执行四查十对制度和奖惩制度⑤加强业务知识培训，提高责任心实施（Do）①更改排药流程②更改核对方法③创意发药清单夹④药房增加备用药杯⑤加强与科室之间的沟通⑥执行

奖惩制度⑦规范各种登记本处理（Action）1.标准化：优化住院部药房摆药流程；固定排药病区方式推广至住院综合药房；“发药清单夹”推广至住院综合药房。2.持续监控：持续进行数据收集，进一步降低药品调剂差错率3.进一步改进空间：提高工作效率，缩短调剂药品时间检查（Check）住院部

药房药品调剂差错率降低至为0.09%。改进后监控数据追踪日期2015.112015.122016.12016.22016.32016.42016.52016.62016.72016.82016.92016.102016.11差错率0.21%0.

10%0.10%0.10%0.09%0.10%0.10%0.08%0.07%0.07%0.07%0.06%0.06%48ppt课件思考？◼1.进一步降低药品调剂差错率。◼2.提前拆零药品，存在质量问题。◼3.徒手排药，药品之间交叉污染。◼4.排药时间长，影响病人服药时间。缩短药

品调剂时间下一个PDCA循环：计划(P)实施(D)检查(C)处理(A)49ppt课件