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上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--止吐药物合理应用与化疗相关性呕吐的全程管理Chemotherapy-InducedNauciaandVomiting上海市第六人民医院

ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--当今国内外主要止吐指南知多少◼国际：➢癌症支持疗法多国学会（MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer,MASC

C）➢欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）◼美国：➢国立综合性癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)止吐指南√➢美国临床肿瘤学会（AmericanSoci

etyofClinicalOncology,ASCO）止吐指南◼欧洲:(2013版）➢SEOM（SpanishSocietyofMedicalOncology）◼中国：（2014版）➢中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会➢（TheCommitteeofRehabi

litationandPalliativeCare,CRPC）➢中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会➢（Antitumordrugsafetymanagementcommittee,ASMC）比较结果：大同小异上海市第六人民医

院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--关于致吐药物的最新分类上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--静脉用药高致吐药物中致吐药物上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品-

-低致吐药物极低致吐药物静脉用药上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--中-高致吐药物极低-低致吐药物口服用药上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospita

l--精品--CINV的影响因素⚫药物因素⚫化疗药物致吐作用的强弱⚫药物单次剂量和用法，是否联合化疗⚫既往化疗是否合理有效应用镇吐药⚫非药物因素⚫年龄较轻的女性、既往妊娠期呕吐者⚫既往化疗恶心呕吐控制不良者⚫低酒精摄入量⚫胃肠道手术治疗者2023年4月7预期性⚫发生于化疗开始前⚫年轻患者

更多⚫与化疗方案无关，是条件反射所致，⚫止吐药物治疗无效急性⚫化疗24h内发生⚫与5-HT有关迟发性⚫发生于24h后⚫持续时间长达1-5天⚫对患者生活质量影响大⚫机制不明上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--认识5-

HT3受体和NK-1受体拮抗剂结构及其治疗CINV的机制上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--5-HT3受体拮抗剂上市时间英文名通用中文名（商品名）上市时间生产公司Ondansetron恩丹西酮(枢

复宁)1990年葛兰素史克Granisetron格拉司琼(凯特瑞)1994年罗氏Tropisetron托烷司琼(呕必停)1992年诺华公司Ramosetron雷莫司琼(奈西雅)1996年日本山之内公司Azasetron阿扎司琼(苏罗同)1994年日本烟草Dolaset

ron多拉司琼1997年安万特公司Palonosetron帕洛诺司琼2003.7.25Helsinn上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--变构性拮抗剂分子构型NOHNHS

S⚫既往的“司琼”模拟5-HT的吲哚环；⚫帕洛诺司琼突破了传统结构，构建为非吲哚类三环骨架，增强了分子的刚性，提高特异性；⚫这种结构基础决定了帕洛诺司琼与第一代5-HT3受体拮抗剂不同的药理作用。第一代5-HT3竞争性拮抗剂(CompetitiveAntagonis

ts)*分子结构5-HT3变构性拮抗剂*（AllostericAntagonist)*Rojas,Camilo,Stathis,etal.PalonosetronExhibitsUniqueMolecularInteractionswit

hthe5-HT3Receptor.Anesthesia&Analgesia.2008August,107(2):469-478上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--经典结合位点帕洛诺司琼特有结合位点28%19%5-HT3受体3D构型帕洛诺

司琼3D构型帕洛诺司琼特新结合位点22%诱发5-HT3受体内陷，受体结合位点减少54%，从而发挥长效拮抗作用上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--PatientsonMEC/HEC(n=2

969)S.Y.Barbour,etc.2011ASCOMeetingAbstracts29(Suppl15):9091帕洛诺司琼vs第一代5-HT3受体拮抗剂（4个III期临床试验的荟萃分析）A组:n=609帕洛诺司琼0.25mgivC组:n=1178昂丹司琼32mg/多拉司琼100mg/格拉

司琼3mg(40ug/kg)B组:n=1182帕洛诺司琼0.75mgiv上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--研究背景StudyNDay1地塞米松MEC1欧洲III期(n=570)Palo

0.25mg0%Palo0.75mgOnd32mg2北美III期(n=569)Palo0.25mg5%Palo0.75mgDola100mgHEC3北美和欧洲III期(n=673)Palo0.25mg+Dex67%联合Dex16mgiv

d1Palo0.75mg+DexOnd32mg+Dex4日本III期(n=1114)Palo0.75mg+DexDex16mgivd1;Dex8mgivd2-3(顺铂组);Dex4mgpobid(AC/EC组)Gran40ug/kg+Dex1.Gralla,etal.Annal

sofOncology:14:2003;1570-1577；2.Eisenberg,etal.Cancer2003,98(11):2473-2482.；3.Aapro,etal.AnnOncol2006,17(9):1441-1449.；4.Saito,etal.LancetOnc

ology:10:2009;115-124.上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--(CR率比较，无解救用药)在急性期、延迟期、全程帕洛诺司琼无论0.25mg还是0.75mg均较第一代5HT3-RAs更为有效OR=0.8

9,P<0.01OR=0.81,P<0.0001OR=0.81,P<0.0001S.Y.Barbour,etc.2011ASCOMeetingAbstracts29(Suppl15):9091上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--P<0.000

1P<0.0001S.Y.Barbour,etc.2011ASCOMeetingAbstracts29(Suppl15):9091CR率比较：NSCLC/乳腺癌亚组上海市第六人民医院ShanghaiS

ixthPeople’sHospital--精品--国内Ⅳ期临床：隔日vs单次给药•研究设计：国内多中心、分层、随机、平行对照研究A组单剂量组（n=302）帕洛诺司琼0.25mgd1ivB组重复剂量组（n=297

）帕洛诺司琼0.25mgd1、d3、d5iv高、中度致吐性化疗上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--研究结果•隔日给药对延迟期和全程恶心呕吐CR率显著优于单次给药。•隔日给药时解救用药的消耗明显更少。•隔日给药与单次给药的安

全性相似。上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--研究结果2无论是单日还是多日，初次化疗还是既往化疗，帕洛诺司琼隔日给药对于延迟期和全程呕吐的CR均显著优于单次给药。上海市第六人民医院Shan

ghaiSixthPeople’sHospital--精品--研究结果3相比单剂量帕洛诺司琼，隔日给药在控制多日化疗和初次化疗的延迟期、全程恶心方面有更多优势。上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--第1、2

代5-HTRA比较⚫帕洛诺司琼已经被MASCC、ASCO、NCCN、ESMO列入止吐标准治疗方案；⚫半衰期达40小时，有效期维持3-5天，是唯一预防延迟性呕吐的5-HTRA；⚫预防和治疗迟发性CINV效果显著优于其他同类5-HTRA；⚫2009年NCCN等止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药；

⚫可以作为高、中致吐化疗患者的首选止吐药，连续化疗推荐1、3、5用药上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--阿瑞匹坦是什么?阿瑞匹坦是具有高度选择性的神经激肽-1(NK1)受体拮抗剂，能够与

中枢神经系统NK1受体紧密结合长达数天时间◼针对NK1受体的选择性是其他受体选择性的≥3,000倍◼对5-羟色胺、多巴胺和类固醇受体亲和力低或无亲和力最初作为抗抑郁药被开发，但III期研究并未实现目标疗效可穿过血脑屏障上海市第六人民医院Sh

anghaiSixthPeople’sHospital--精品--阿瑞匹坦的用法?II期随机试验证明不用5-HT3RA或皮质类固醇不能达到最佳效果细胞色素P4503A4的中度抑制剂(临床试验中阿瑞匹坦组口服地塞米松剂量减少1/2)单日静脉输注剂型（fosaprepitant福沙匹坦）已经开

始在一些国家销售口服制剂x3天(125-80-80mg)2030405060708090100受体占用率125mg40mg375mg上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--福沙匹坦Vs阿瑞

匹坦疗效对比——III期临床研究JCO2011,Vol29:1495-1501完全缓解率无呕吐率上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--其他NK－1抑制剂奈妥匹坦•临床研究前与帕洛诺司琼有

协同作用，临床上未观察到药物相互作用•长效NK-1受体抑制剂•中度CYP3A4抑制剂，但未观察到与口服避孕药相互作用的临床证据•可与帕洛诺司琼一起组成固定剂量的口服制剂罗拉匹坦•高亲和力的长效NK-1受体抑制剂•不影响其他CYP3A4通路药物•口服，注射两种剂型上海市

第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--•SP(P物质):10μg/kg;•Ondansetron(O):38mg/kg;•Granisetron(G):840μg/kg;•Palonosetron(P):30

0μg/kg;•Cisplatin:5mg/kgRojas,etal.JPharmacolExpTher2010,335(2):362-368.帕洛诺司琼通过5-HT3受体和NK-1受体交联作用影响动物体内P物质水平血液P物质水平上海市第六人民医院ShanghaiSixthPe

ople’sHospital--精品--CINV的临床实践缓解症状是一项日常任务，治愈是人们的殷切希望——威廉.卡斯特（1950）上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--CINV治疗原

则预防为主：评估呕吐发生的风险，制定个体化的预防CINV方案，化疗前使用止吐药物选择：催吐剂的使用时间与剂量，个体的既往体验持续多天、多催吐剂联合方案，需要多天的多药止吐治疗方案，按照最高级别选择止吐方案及时处理和避免多种止吐剂的不良反应，选择良好的生活方式缓解

CINV及时发现和寻找可能导致或加重CINV的其他疾病，如肠梗阻、脑转移等上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--高致吐静脉化疗呕吐的预防上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--中致吐静

脉化疗呕吐的预防CBP、DDP、ADM、EPI、IFO、CPT-11、MTX上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--低和极低致吐静脉化疗呕吐的预防上海市第六人民医院Shan

ghaiSixthPeople’sHospital--精品--口服化疗引起呕吐的预防强调口服预防，不推荐H2受体拮抗剂和镇静剂上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品-

-Benzodiazepine，苯二氮类；cannabinoid,大麻类；phenothiazine,吩噻嗪类；nabilone,大麻隆突破性CINV治疗方案上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHos

pital--精品--•部分或完全性肠梗阻•前庭功能障碍，脑转移•电解质紊乱：高钙、高血糖、低钠血症•尿毒症•其他用药包括阿片类药•肿瘤或化疗等引起的胃肠麻痹考虑非化疗催吐性因素上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--关于CINV全程管理的讨论上海

市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--止吐指南与全程管理的不同指南：合理使用止吐药物全程管理：合理使用止吐药物只是其中的一个环节。1.关注由心因性的预期性呕吐至患者恢复到化疗前状态的全过程2.正确评价前次止吐药物使用合理性至下

次化疗前的正确使用有很多内容我们也在探索，我们的努力比随便说更科学上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--全程管理的具体内容每次化疗合理使用止吐药物，尽量减少预期性呕吐的发生，以及预期性呕吐的治疗恶心呕吐导致的乏力、纳

差、厌食、贫血等相关后续症状的治疗。化疗及CINV期间的饮食调配，干性还是流质、甜还是咸、冷还是热等，由患者还是家属决定等需要调研中医中药在CINV全程管理中的作用探索上海市第六人民医院ShanghaiSixt

hPeople’sHospital--精品--“精”“氣”《素问·藏气法时论》曰“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”。胃喜则安《素问·五常政大论》大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，

伤其正也。上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--CINV的动态评估及预防性止吐药物的合理应用口服与静脉止吐药的使用对象护理工作对CINV的贡献环境因素对C

INV的影响容易呕吐患者的预估风险评估预防为主联合用药全程管理欢迎大家开展讨论，将止吐药的合理应用变成CINV的全程管理上海市第六人民医院ShanghaiSixthPeople’sHospital--精品--谢谢！