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止痛药物的合理应用药剂科副主任药师郑仁礼主要内容◼一、概述◼二、癌痛三阶梯止痛治疗◼三、止痛药物的临床应用◼四、麻醉药品的处方限量◼五、阿片类药物依赖性◼六、使用止痛药物存在的误区一、概述五大生命体征体温

、脉搏、呼吸、血压疼痛＋2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认–全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上–全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者

认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛约有30%的病人,临终前严重的疼痛没有得到缓解癌症疼痛的严峻现状◼癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨◼癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展◼影响睡眠◼食欲下降◼免疫力下降◼慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发

展成为顽固性癌痛，成为一种疾病◼导致患者自杀的重要原因之一癌痛对癌症患者的影响◼按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗◼原则◼早期、持续、有效地消除疼痛◼限制药物的不良反应◼对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低◼最大限度地提高生活质量Good

PainManagement,GPM癌痛的规范化治疗二、癌痛三阶梯止痛治疗WHO三阶梯止痛原则回顾1980年1980年1982年1984年1986年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以C

ONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症

疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO正式编辑出版了“癌症疼痛的治疗”，并在全球正式广泛推广三阶梯治疗原则WHO癌症三阶梯止痛治疗原则1235个体化给药注意具体细节口服给药按阶梯给药按时给药4WHO三阶梯止痛原则三阶梯治疗原

则之一：口服给药◼是主要的、首选的给药途径◼简单、经济、易于接受◼稳定的血药浓度◼疗效确切，安全性高◼更易于调整剂量、更有自主性◼患者依从性高，利于长期服药WHO、EAPC推荐✓口服是癌痛治疗的最佳选择✓能口服的患者尽量选择口服三阶梯治疗原则二：按

阶梯给药原则二：按阶梯给药.按阶梯给药◼选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯◼不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物◼第一阶梯◼轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应

注)的问题。常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁(酚咖片)、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛(吲哚美辛)、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。◼第二阶梯◼中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物有可待因、强痛定（布桂嗪）、曲马

多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。◼第三阶梯◼重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的—使用吗啡的癌痛患者极少

产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。但是，杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。按阶梯给药•根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，

如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。•第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量

，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物•第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。◼按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。

目的是使疼痛得到持续的缓解◼反对单一按需给药的PRN医嘱◼既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱3过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCanc

erPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案三阶梯治疗

原则之三：按时给药三阶梯治疗原则之四:个体化给药◼对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物无理想标准用量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物。◼凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。◼鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药。三阶梯

治疗原则之五：注意具体细节◼对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应。◼目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效◼80%以上的癌症患者的疼痛得到有效

的缓解◼75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除三、止痛药物的合理应用（一）非甾体类抗炎药物◼具有解热镇痛作用，只能暂时解除患者痛苦，不能消除病因，也不能缩短病程，因而是一种对症治疗药物。这些药物如应用不当可破坏机体的抗病能力，掩盖病情，延误诊断，导致不良后果。故对一般发热患者不必急于使用

解热药，应尽快明确诊断。◼是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛，只适用于轻、中度的慢性钝痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛和月经痛等。◼常用于疼痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬

、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、塞来昔布、吲哚美辛。◼临床选择镇痛药仍以疗效确切、不良反应轻、价格便宜或适中的阿司匹林、布洛芬、萘普生及双氯芬酸为首选药，吲哚美辛虽然抗炎作用强、但副作用亦大，为二线药，作为重症或其他药物治疗无效时的替代药物。非甾体类抗炎药常见的不良反应◼1消

化系统：消化性溃疡消化道出血◼2肝肾功能损伤◼3血液系统：血小板功能障碍◼4心血管损害：如可发生高血压、冠心病和心肌梗死等不良反应。◼5封顶效应◼ADR发生机制：与用药剂量及使用持续时间相关。◼1.胃肠道损害◼

这是NSAIDs最常见的不良反应，可引起消化不良、黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡出血、严重者可致穿孔。美国有1400万骨关节炎病人长期服用NSAIDs，每年由NSAIDs引起的胃肠道损害人数占2%～3%，每年死于胃肠道损害并

发症者约有2万余人，仅用于治疗胃损害并发症的费用达39亿美元。国内NSAIDs使用同样十分广泛，加上滥用现象较为严重，胃肠道损害发生率居高不下。NSAIDs的胃肠道损害有三个特点：一早——早期发生;二高——发生率高;三险——后果凶险。◼2.肾损害◼NS

AIDs引起的肾损害表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，其发生率占所有能引起肾功能不全药物的37%。◼3.肝损害◼大多数NSAIDs均可导致肝损害，产生黄疸、肝炎、粒细胞减少、再生障碍性贫血、转氨酶升高等不良反应，如长期大量使用可导致急性中毒性肝坏死，严重者可致

昏迷甚至死亡。◼4.心血管损害◼COX-2抑制剂是新型的NSAIDs药物，由于胃肠道不良反应较少，自20世纪90年代应用于临床以来，用量不断攀升。但是，2002年发现COX-2抑制剂能产生心血管损害，如可发生高血压、冠心病和心肌梗死等不

良反应。美国FDA要求一些产品如万络撤回而停止使用，另外一些产品则被要求在说明书上特别标明该药具有心血管不良反应的黑框警示。◼5.封顶效应◼NSAIDs药物具有封顶效应(极量限制)，即达到一定剂量后即使增加药物剂量，不仅其药理作用不增强，其副作用反而增加。非甾体类抗炎药的天花板效应◼使用非甾体类

抗炎药，用药剂量达到一定水平以上是，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片

类止痛药用药剂量。非甾体抗炎药用药原则◼(1)非甾体抗炎药治标不治本,所以在应用的同时还应查明病因,明确诊断,进行病因治疗,否则会延误疾病。◼(2)在使用非甾体抗炎药以前,应详细询问病人有无过敏史,应用时应注意有无白细

胞减少的现象,以便及时调整用药。若病人患有胃病或溃疡出血则不宜应用阿司匹林及其复方制剂等,可选用对胃肠道刺激性较小的其他解热镇痛药,如消炎痛、复方氨基比林等。此外,解热镇痛药对肝脏和肾脏均有一定程度的损害作用,对怀孕早期（阿司匹林、水杨酸钠、消炎痛易透过胎盘,诱发畸胎）或有严重

肝、肾功能损害的病人要严禁使用或慎用。非甾体抗炎药用药原则◼(3)非甾体抗炎药药用量不能太大。如果用量过大,可因大量出汗、体温急剧下降等引起虚脱。年老体弱和不满3个月的婴儿在用药时更应慎重,对此类病人可先考虑物理降温。◼(4)非甾体抗炎药药具有中

等程度的止痛作用,对头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、神经痛等有慢性镇痛效果,而对创伤性剧烈疼痛几乎无效。◼(5)老年人及身体虚弱者慎用。由于非甾体抗炎药的退热作用较强,老年人及身体虚弱者应用后可因体温骤降、大汗淋漓而引起虚脱。使用此类药物要严格掌握剂量,避免大剂量服用引起体温过

度下降而发生虚脱。合理规范使用非甾体类抗炎药防范不良反应1.用药剂量因人而异，使用最小有效剂量和最短疗程◼对于特殊人群应个体化给药，如儿童因心血管比较脆弱，应避免或减量使用;60岁以上老年人，其胃肠道

耐受性差，肝肾功能减退，又是心血管疾病的人群，应在医生严格指导下使用。尽量避免大剂量、长期应用NSAIDs，需长期用药时，应在医师或药师指导下使用，用药过程中注意监测可能出现的各系统、器官和组织的损害。在使用时，应该仔细阅读说明

书，严格按照说明书用药。◼2.下列情况应禁用或慎用◼活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者，对阿司匹林或其他NSAIDs过敏者，肝功能不全者，肾功能不全者，严重高血压和充血性心力衰竭者，血细胞减少者，妊娠和哺乳期妇女。◼3.

联合用药◼对于有消化性溃疡，又必须使用消炎镇痛药的患者，可联合使用胃黏膜保护剂（如思密达、硫糖铝等）以减小对胃肠道的损害。用药过程中如出现可疑不良反应时立即停药，咨询医师或药师后决定是否继续用药，必要时对不良反应给予适当处理。◼4.用药期间不宜饮酒，否则会加重对胃肠道黏膜的刺激。不宜与抗凝

药(如华法林)合用，否则可能增加出血风险。◼5.不宜同时使用两种或两种以上NSAIDs药物◼这会导致不良反应的叠加。特别注意一药多名，同一种化学成分的药物可能以不同的商品名出现，应避免重复用药。如对乙酰氨基酚又称扑热息痛，商品名有百服宁、泰诺林、必理通等;双氯芬酸又称双氯

灭痛，商品名有英太青、扶他林、戴芬、奥贝等。◼6.不能盲目认为NSAIDs中新药、进口药、价格高的品种就不存在安全隐患◼NSAIDs不断有新品种上市，新品种往往是进口药，而且价格昂贵，但同样存在潜在危险。2004年10月全球市场万络(罗非昔布)的撤回就是一个实例。◼7.在充分了解NSAIDs药

物不良反应的基础上，患者也不必过分担心◼我国有关不良药物反应报告中，NSAIDs所占比例并不大。因此，并不是所有使用NSAIDs的患者，一定会发生上述不良反应。（二）阿片类药物◼是中、重度疼痛治疗的首选药物。◼目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片、长效阿片类药物为吗啡缓释片

、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。◼对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用阿片类止痛药时，首选口服给药途径、有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。常用的阿片类药物◼吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药，吗啡的医疗消耗量是衡量一个国家癌痛控制

状况的重要指标。◼吗啡止痛的最大优点：镇痛同时不影响意识和其他感觉，除镇作用外，还可减轻因疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应。◼吗啡缓释、控释片的问世，增加了药物的安全性，使血药浓度持续稳定，延长药物有效作用时间，

改善夜间睡眠。由于血药浓度保持相对平稳，从而减少了不良反应和药物依赖的发生，有利于长期服药治疗。缓释、控释和即释吗啡对中至重度疼痛患者的疗效无差异，其副作用也可被接受，仅4％的患者因不能耐受其副作用而终止治疗。因此，口服缓释、控释吗啡更适合慢性癌痛

长期治疗。◼口服吗啡在癌痛治疗中有经济方便、疗效确切、易于调整剂量的优点。其初始剂量的选择应个体化，采用即释吗啡处理爆发痛，缓释、控释吗啡治疗基础疼痛。剂量的选择采用“滴定”的方式，从小剂量开始，逐渐加量，

如有必要，每24小时调整剂量1次，应尽可能提高单次剂量，而不是增加给药次数。◼羟考酮(oxycodone)作用机制与吗啡相同，但效力是吗啡的2倍。口服生物利用度高于吗啡，可在l小时内起效，半衰期短，用药24～36小时即可达到稳态血药浓度，止痛剂量无封顶效应，长期用药无蓄积，其代谢产物无明显活性。对

于有部分神经病理学改变的疼痛患者，如由累及盆腔壁的官颈癌引起下肢疼痛的女性患者，羟考酮比吗啡更有效。在上述情况下，可通过使用对乙酰氨基酚、羟考酮以及导泻剂(可能还有小剂量肾上腺皮质激素)而得良好的止痛效果

。◼芬太尼在癌痛的治疗中常选用芬太尼透皮贴剂，其镇痛效果较好，可经黏膜或皮肤给药，尤其是对于不能口服阿片类药物的患者(如持续呕吐)，可作为除吗啡注射剂以外的备选药物。虽然其用法简单，但患者对该药的反应和代谢情况有很大差异，药物的半衰期较短且耐药率较高，临床上经常观察到快速剂量升级现象，

费用也因而相应增高。鉴于芬太尼透皮贴剂近期有多例致死的严重不良反应病例报告，美国FDA也曾发出针对该药的安全性通告，因此建议芬太尼透皮贴剂不作为一线强效阿片类药物，且使用过程中应注意监测。◼美沙酮的优点在于对神经病

理性疼痛有较强的作用，并且价格便宜。美沙酮的代谢产物无活性，且有多种排泄途径，因此对于肾脏疾病患者而言，美沙酮可能是一种安全有效的镇痛药。需要注意的是美沙酮半衰期很长，药代动力学的个体差异大，存在潜在的迟发性毒性反应，而且用药间隔、与其他阿片类的剂量转换关系不很明确。因此，在何情况下开

始美沙酮治疗时一定要遵循个体化用药的原则，逐步调整剂量，并严密观察。◼其他阿片类药物◼癌痛控制通常不使用哌替啶，因为该药的镇痛作用时问非常短，只有2～3小时，很容易快速成瘾，并可以产生一种很危险的神经兴奋性代谢产

物--去甲哌替啶，如果每日总剂量接近lg时，则可以引起抽搐。反复注射哌替啶会引起肌肉组织重度纤维化。基于上述原因，WHO不推荐哌替啶注射剂长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛的治疗，只宜用于急性疼痛的短期治疗。◼可待因作为一种弱效阿片类

药物，镇痛作用和成瘾性均弱于吗啡，可用作中度癌痛的镇痛治疗。◼此外，在三阶梯治疗中，阿片类药物的轮替使用也得到各国专家的认可，因为患者对阿片类药物的反应是不同的，药物轮替可提高镇痛疗效，减少副作用。通常是用羟考酮或美沙酮等药物替代吗啡。阿片类药物常见的不良反

应恶心、呕吐便秘镇静呼吸抑制胆绞痛、尿潴留，精神错乱和中枢神经毒性以及药物依赖阿片类药物常见的不良反应及处理◼1恶心和呕吐◼在开始使用吗啡时，有2/3的患者会出现恶心、呕吐，持续时问大约为7天。因此

所有用阿片制剂的患者都应接受止吐剂治疗，常用的治疗方案：夜间使用氟哌啶醇1.5～3.0mg；或每隔8小时使用赛克力嗪50mg；或每隔6小时使用甲氧氯普胺l0～20mg。在阿片类药物用量趋于稳定后，由阿片类药物引起的恶心、呕吐几乎消失，此时如果患者仍然存在恶心症状，则应查找其他原因。

◼2便秘◼阿片受体激动剂对受体的亲和性和药理作用呈剂量--效应关系，即随着剂量的增加，疗效增加，但同时副反应也增加。阿片类药物在胃肠道的分布比例较高，而其作用主要为导致胃肠道功能紊乱，所以长期口服阿片类药物可引起严重的便秘。便秘是使用吗啡后可以预知的一种副作用，

在使用吗啡的患者中有至少90%会出现便秘。但晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘发生率也很高，并需要使用缓泻剂。所以应仔细分辨便秘的真正原因，逐一解决。通便药物(主要是缓泻剂)是合格的阿片类制剂止痛处方中的必要组成部分。必须在考虑使用缓泻剂的同时，考虑选择使用

引起便秘风险较小的药物。芬太尼透皮贴剂受体选择性高，其胃肠道与中枢神经系统的药物分布比例远远低于口服吗啡的比例，因而其便秘发生率远远低于口服缓释吗啡、口服缓释羟考酮。因此，对发生便秘风险较高的癌症患者，可

考虑选择芬太尼透皮贴剂治疗慢性癌痛。◼3嗜睡和过度镇静◼少数患者在用药的最初几天内可能出现嗜睡等过度镇静的不良反应，数日后症状多自行消失。如果患者出现显著的过度镇静症状，则应减少阿片类药物的剂量。待症

状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。少数情况下，患者的过度镇静症状持续加重，此时应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。患者出现嗜睡及过度镇静时应注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因，如使用其他中枢镇静药、高钙血症等。◼4其他不

良反应及处理◼阿片类药物的其他不良反应主要有胆绞痛、尿潴留，精神错乱和中枢神经毒性以及药物依赖等。◼阿片类药物用于胆绞痛患者的镇痛，疼痛可能加重而不是缓解。舌下给予硝酸甘油可降低升高的胆内压。◼吗啡引起膀胱括约肌痉挛导致尿潴留的发生率<5％。但在同时使用

镇静药的患者中，尿潴留的发生率可能高达20％。处理尿潴留的方法：避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间；避免同时使用镇静药；可以采取流水诱导法、热水冲会阴部法和(或)膀胱区按摩法诱导自行排尿，效果不理想者可

给予人工导尿。◼阿片类药物引起精神错乱罕见，主要出现于老年患者及肾功能不全的患者，使用哌替啶的患者易出现中枢神经毒性反应，处理方法：合用辅助性药物，以减低阿片类药物剂量，可给予氟哌啶醇0.5~2.0mg口服，每4~6小时1次。腰椎管内给

药时，可伍用氟哌利多或布比卡因等。应避免使用哌替啶治疗慢性癌痛。◼阿片类药物过量和中毒时，可引起呼吸抑制。应对症处理并使用拮抗药纳洛酮，必要时采用气管插管、机械通气控制呼吸。◼癌性疼痛通常需要长时间高

剂量的阿片类药物的治疗，会导致耐受和依赖。耐受和依赖的存在以及对于耐受和依赖可能发生的恐惧，都不应该干扰阿片类药物的正确应用，一旦患者不需要镇痛药而又未发生撤药症状，就可以停用阿片类药物。◼吗啡制剂常见不良反应处理方法◼如果确定是吗啡

引起的不良反应，首先可以降低吗啡剂量，降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应。如果不良反应程度为轻中度，可将吗啡剂量降低25％~50％。如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少吗啡剂量的同时加用其他协同方法，如：①加用非阿片类止痛剂；②加用适当的针对疼痛综合征和

疼痛机制的辅助药物，如抗抑郁药、抗惊厥药、肾上腺皮质激素、神经安定类药物等，需要注意的是，辅助药物不能常规给予，应视需要而定；③针对疼痛原因进行治疗，如放疗、化疗等；④局部麻醉也可作为协同方法之一。如果仍有部分患者的不良反应没有得到满意控制，可以考虑换用其他阿片类药物或改变给药

途径，如可以通过改用直肠或皮下注射吗啡的方法，使恶心、呕吐症状得到改善。阿片类止痛药的特殊优势⚫止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统--大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果

。⚫长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。⚫无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加

阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。不必担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等。（三）辅助药物的使用◼辅助用药：◼辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯◼减少阿片类镇痛药用

药量及不良反应◼改善终末期癌症患者其他症状◼显效多缓慢(除皮质醇类外)◼缺乏统一用药标准辅助药物类型◼这类药物可单独或与麻醉止痛药一起用于治疗癌症病人的疼痛。其中有一些具有自己的止痛作用，有一些则可增加麻醉药的止痛效果，还有一些可减轻麻醉药物的不良反应。这几类药包括：◼1)抗抑郁药◼

如丙咪嗪、阿咪替林等，常用于手术、放疗、化疗引起的疼痛，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠。◼2)中枢兴备药◼如右旋苯异丙胺等，除增加麻醉药物的止痛效果外，并具有对抗困倦不良反应的作用。◼3)抗组织按药◼如苯海拉明、羟嗪、安他乐等，有缓解疼痛、止吐及安眠作用。◼4)抗惊厥药◼

如酰胺咪嗪等，可缓解由于刺激神经所引起的疼痛,神经病理性疼痛有效。◼5)类固醇激素◼如泼尼松、地塞米松等，对缓解急、慢性疼痛均有帮助,抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿。◼四、麻醉药品精神药品的◼处方限量处方管理办法◼第二十一条门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类

精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：◼（一）二级以上医院开具的诊断证明；◼（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件

；◼（三）为患者代办人员身份证明文件。◼第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。处方管理办法◼第二十三条门（急）诊患者开具的麻醉药品注

射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。◼第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌

醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。◼第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。处方管理办法◼第二十四条门（急）诊癌症疼

痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。◼第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第

一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。处方管理办法◼第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。第

二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。五、药物依赖性WHO世界卫生组织：“一个国家的吗啡消耗量能反应该国癌症疼痛控制的水平”中国医用吗啡人均消耗量不足类别国家

数人口医疗消耗量百万％KgMg/人％A271049.726.72541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:发达国家，B：发展中国家，C：中国A:B=35.6;A

:C=124.1;B:C=3.5《近二十年全球麻醉药品用药趋势》，蔡志基年两类国家的吗啡医疗消耗量比较“成瘾”恐惧问题严重◼全国癌痛治疗现状调查显示：◼公众、医务人员、药品供应及管理人员对阿片类药物“成瘾恐惧”是影响我国癌痛治疗的主要障碍因素◼历史原因造成人们对阿片类药物恐

惧◼人们对阿片类药物正确使用产生顾虑◼误认为阿片类药物耐受是“成瘾”◼误认为“躯体依赖性”是成瘾◼误将药物滥用等同于“成瘾”癌症三阶梯止痛指导原则2002耐药性◼定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐

渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果◼耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain躯体依赖◼躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片类药物或用完全拮抗

剂后出现的一系列戒断症状◼很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状◼耐药性和躯体依赖是连续使用阿片类药物时出现正常的药理学反应。并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物。成瘾(心理依赖)◼其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣

快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用◼对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片类药物，“成瘾”者极其罕见WHO1996,lut

urrist1989慢性癌痛患者长期使用阿片类药物镇痛，“成瘾”发生率低◼1990年FriedmanDP.报告：24,000例使用阿片类药物镇痛的患者，发现只有7例“成瘾”，占0.029%◼1980年PorterJ.调查：12,000例使用阿片类药物的中重度患者，只有4例产生“精

神依赖”，占0.033%口服吗啡治疗癌痛在中国的发展历程历史的回顾◼1840年以来鸦片战争的阴影----吗啡恐惧症◼1990年以前(WHO三阶梯原则引入中国前)，广泛使用度冷丁治疗癌痛◼1990年12月，WH

O三阶梯止痛原则正式介绍入中国，确立了口服吗啡治疗重度癌痛首选用药地位哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛◼哌替啶的止痛作为吗啡的1/8—1/10，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.5-3.5小时，吗啡为4-6小时，若要得到与每4小时注射吗啡10m

g相等的止痛效果，就必须注射哌替啶100--150mg，每3小时1次。该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期长，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且产生明显毒瘾。六、止痛药物应用存在的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正

确理解：无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗。止痛药物应用存在误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三

个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首

先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。止痛药物应用存在误区误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。正确的理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是面部表情评估法（V

AS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。止痛药物应用存在误区误区四：所有疼痛患

者只能接受口服药物治疗。正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给

药方式。止痛药物应用存在误区误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。所以医务人员需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对

和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全“人”关爱。止痛药物应用存在误区误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续

缓解。对疼痛的处理采取主动预防用药。止痛剂应有规律按时给予，而不是必要时才给，下一次用药应在前一次药物药效消失之前给予，得以持续镇痛。通过正确治疗，除少数病例外都能得到良好的控制。止痛药物应用存在误区误区七：三阶梯

用药中阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度。正确理解：阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能

性也会加大，使药物疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。止痛药物应用存在误区误区八：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区产生的原因：-限制性规章-烦琐的行政手续-担心麻醉药品被非法转移-担心医源性成瘾-对

专业人员的培训不当或不足结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足止痛药物应用存在误区◼癌痛：一个沉重的话题◼让癌症患者无疼痛：一个急迫的目标◼三阶梯止痛：一个行之有效的止痛措施◼阿片类控缓释制剂：一个可靠止痛的有力武器