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院内感染病原菌的耐药现状45.2%5%7.5%10%14.3%18%下呼吸道感染泌尿道感染伤口感染胆道感染菌血症其他为期两年前瞻性研究报告显示的院内感染分布比例*下呼吸道感染占院内感染的45.2%zhangYAtw

o-yearprospectivesurveryonnosocomicalinfections.ChunaHuahsuehTsaChih.1991may7195):253-6,18.1920197019602000链球菌葡萄球菌阴性杆菌MRScoNMRSAVRE念珠菌属ESBLAmpC

1990医院内耐药菌株的变迁G+球菌耐药现状⚫耐青霉素肺炎链球菌（PRP）⚫耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA/MRScoN）⚫耐万古霉素的肠球菌（VRE）G-杆菌耐药现状ESBL超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC染色体介导I型-内酰胺酶阴沟肠杆菌、弗劳地

枸橼酸杆菌等多重耐药的非发酵菌属铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食单胞菌等抗生素的渗透障碍12%抗生素作用靶位的改变8%细菌产生-内酰胺酶80%细菌对-内酰胺类抗生素的主要耐药机理亚太地区细菌耐药性

研讨会，新加坡，1995年12月13-15日-内酰胺酶的作用机制通过水解-内酰胺环灭活-内酰胺类抗生素酶R----NH-CH2CH2R----NH-O=cNOHHSCOOHCH2CH2活性药物灭活药物β-内酰胺酶分类及其特

征结构分类功能分类名称来源代表酶(Ambler)(Bush)A2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM-1∽2、SHV-12be超广谱酶(ESBLs)质粒TEM-3∽29、SHV-2∽62br耐酶抑制剂广谱酶质粒TEM-30∽61、TRC-12c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、CA

RB-32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1、NMC-AB3金属酶染色体L1C1头孢菌素酶染色体AmpCD2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色体Zinc-Lam超广谱-内酰胺酶(ESBLs)⚫分子分类：A类，功能分类：2be组⚫多数

由TEM和SHV型酶衍生而来，质粒介导⚫可被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制⚫最常见于肺炎克雷伯菌和大肠杆菌中，也可见于变形杆菌属及肠杆菌属等细菌⚫对三代头孢耐药，酶抑制剂可部分抑制。碳青酶烯敏感，头孢吡肟大多敏感，头霉

素敏感ESBLs的家族旧成员新成员TEM：3-90CTX-M：17SHV：2-31PER：2；VEB：2OXA：10-31（34）GES：1；BES：1SFO-1；OXY-2http//:www.lahey.org/studies/webt.htm•北京：CTX-M-3，CTX-M-

11，SHV－2上海：CTX-M-3•广州：CTX-M-3，CTX-M-11•浙江：CTX-M-3，CTX-M-13，14，15，22中国ESBL的主要基因型新近发现的ESBLs—CTX-M⚫对头孢噻肟，头孢曲松有很强的水解能力，对头

孢他啶的水解力很弱，体外药敏实验对头孢他啶相当敏感。⚫与产酸克雷伯菌产生的染色体介导A类酶有很高的同源性，而与TEM或SHV型-内酰胺酶的关系并不密切⚫可被三唑巴坦抑制，但克拉维酸、舒巴坦不能抑制⚫在中国很可能是

一种常见类型染色体介导的I型β-内酰胺酶（AmpC酶）⚫分子分类：C类，功能分类：1组⚫多数由染色体介导，近来发现质粒介导⚫不被克拉维酸、舒巴坦及三唑巴坦抑制，可被氯唑西林抑制⚫最常见于肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属及铜绿假单胞菌属等⚫对所有三代头孢菌素耐药，对头霉素亦耐药，对第四代头孢菌

素及亚胺培南敏感⚫此酶通常不表达，或表达水平很低，但ß内酰胺类抗生素可诱导其大量产生，故又称诱导酶碳青霉烯酶⚫非金属碳青霉烯酶，分子分类：A类，功能分类：2f组⚫金属酶，分子分类：B类，功能分类：3组⚫两类酶均由染色体介导⚫两类酶对亚胺培南均有很强水解作用

非金属碳青霉烯酶⚫主要存在于阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌和鲍曼不动杆菌中⚫对亚胺培南有很强水解作用，但可被克拉维酸抑制⚫往往同时产AmpC酶，导致对多种β-内酰胺酶类及β-内酰胺酶／酶抑制剂类抗生素耐药⚫非金属碳青霉烯酶较少见金属酶⚫金属酶较非金属碳青霉烯酶常见，存在于多种不同Ｇ＋

和Ｇ－细菌中⚫金属酶虽可明显水解亚胺培南，但对于其他β-内酰胺酶类抗生素的水解能力有较大差异⚫现有的酶抑制剂均不能抑制此酶非发酵菌属的耐药现状⚫铜绿假单胞菌⚫不动杆菌属⚫嗜麦芽窄食单胞非发酵菌在革兰阴性菌中的比例逐年上升(上海11家医院,1991-2001)15202530354

0%25.625.123.623283028.632.233.733.634.8199119921993199419951996199719981999200020013905株非发酵革兰阴性杆菌的分布不动杆菌属35%黄

杆菌4%伯克霍德尔菌2%产碱杆菌1%其他假单孢菌属4%嗜麦芽窄食单孢菌8%铜绿假单孢菌46%产生多种B-内酰胺酶产广谱酶产ESBLs：OXA-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、-28、-

31、PER-1、VEB-1、TEM-24、TEM-42、SHV-2a、SHV-5头孢菌素酶：ACE1-4,AmpC碳青霉烯酶：IMP-1、VIM-1、-2、-3等绿脓杆菌耐B-内酰胺的机制鲍曼不动杆菌耐B-内酰胺

的机制外膜通透性改变产生多种B-内酰胺酶广谱酶头孢菌素酶ESBL:OXA型，PER-1碳青霉烯酶：IMP-4主动泵出系统嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制⚫嗜麦芽窄食单胞菌对多种抗生素天然耐药主要是由于外膜微孔蛋白低拷贝数所致的低外膜通透性以及染色体介导的β-内酰胺酶⚫该菌所产的染色体介导的

β-内酰胺酶是一种金属酶，可水解碳青霉烯类，是该菌对亚胺培南天然耐药的原因全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排序菌名94959698990001合计绿脓杆菌1422583293052823623632041大肠杆菌1011583003192

603563021796克雷伯菌属812031772912573122581579不动杆菌属921471642042052242681304肠杆菌属601361192342362061941185嗜麦芽窄食单胞151975033

95106397变形杆菌属27663847455326302沙雷菌属13304143192631203假单孢菌属639743235189195枸橼酸杆菌属2923374032644281黄杆菌属31457101

01766洋葱博克菌11111310141565405060708090100949698990001亚胺培南头孢他啶头孢噻肟哌酮/舒巴哌拉/他唑环丙沙星%年94-2001年7879株革兰阴性菌的总敏感率变迁020406080100199419961998199920002001亚

胺培南头孢他啶头孢噻肟头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦环丙沙星阿米卡星94-2001年1868株大肠杆菌的敏感性变迁30405060708090100949698990001亚胺培南头孢他啶哌酮/舒巴坦哌拉/他唑环丙沙星阿米卡星头孢吡肟%94-2001年

1304株鲍曼不动杆菌的敏感率变迁020406080100949698990001头孢他啶舒普深哌拉/他唑替卡/棒酸环丙沙星阿米卡星%94-2001年411株嗜麦芽窄食单胞菌的总耐药趋势具有极强的抗菌活性,极广的抗菌谱,具有通过独特的孔蛋白（OprD）

通道、极强的PBPs蛋白亲和力及显著的PAE等发挥高效抗绿脓杆菌活性,对多种β-内酰胺酶高度稳定,与其它β-内酰胺类抗生素之间几乎无交叉耐药性。碳青霉烯类抗生素主要抗菌特点概论碳青霉烯类抗生素的研究顾觉奋,盛晓芳.药学进展,1996;20(1):

1碳青霉烯类抗生素的结构对基本结构进行修饰修饰侧链合剂化修饰侧链－改变物理化学性质弱碱性美罗培南甲基NH3强碱性硫霉素-SOHONCOO+pka=9.0CH3OHSNOCOOONH2CNCH3CH31β()+pka=7.4

亚胺培南强碱性pka=9.9OH强碱性帕尼培南pka=10.9+ONCOONCCH3NH2SOH+ONSNHCHCOONH2血浆中药代动力学参数动力学变量亚胺培南(1g)血清蛋白结合率（%）12~13半

衰期(h)1血浆峰浓度（mg/L)投药0.5g35投药1.0g52~67稳态分布容量11.6尿排泄率%66首代可单方使用的碳青霉烯类抗生素特性第一代亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆抗菌谱及抗菌活性++++++++抗G-杆菌+++++~++

+抗绿脓杆菌++++抗厌氧菌++++++β－内酰胺酶的稳定性++++++++肾对脱氢肽酶I的稳定性亚胺培南不稳帕尼培南不稳单/复方制剂需与肾脱氢肽酶抑制剂合用需与肾保护剂合用剂量0.5g/0.5g0.25g/0.25g

0.5g/0.5g0.25g/0.25g中枢毒性+++治疗细菌性脑膜炎禁忌允许应用氧亚氨基-内酰胺抗生素（oxyimino--lactams）含氧亚氨基侧链的内酰胺抗生素。1.三代头孢：头孢噻肟（CTX）、头孢曲松（CRO）、头孢他啶（CAZ）2.单环酰胺类：氨曲南

（ATM）3.四代头孢：头孢吡肟ESBL菌株感染的治疗：氧亚氨基--内酰胺抗生素不适用ESBL对不同氧亚氨基--内酰胺抗生素的分解能力不一致，有些产ESBL菌株体外试验中对某些头孢菌素或氨曲能并不表现耐药，但用于临床治疗效果很差。因此，即使体外敏感，氧亚氨基-

-内酰胺抗生素也不适用。ESBL菌株感染治疗药物（国外资料）1.碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2.复合三代头孢菌素（舒普深等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3.头霉素也可应用，但有30%的菌株无效；4.环丙沙星、

阿米卡星应根据药敏结果进行选择。国内ESBL菌株感染治疗1.严重感染的病人：碳青霉烯类加或不加阿米卡星；2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；有时也选碳青霉烯类3.头霉素也可应用

，但有50%左右无效；4.环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。抗生素选择●首选碳青霉烯类、四代头孢菌素（如头孢吡肟、头孢匹罗）、或替莫西林等●除了产诱导型AmpC酶菌株引起的尿路感染外，广谱头孢菌素不推荐使用于产诱导酶菌株引起的其

它感染●喹诺酮类药物对产头孢菌素酶菌株的耐药状况各地报道不一，需根据当地耐药情况进行选择2001年常用抗菌素对铜绿假单胞菌活性22161419151532351501335020406080100亚胺培南头孢他啶头孢匹肟哌拉西林/三唑巴坦头孢哌

酮/舒巴坦阿米卡星环丙沙星耐药中介中介加耐药率％对铜绿假单胞菌建议治疗方案－联合用药选用药物联合药物碳青霉烯类氨基糖甙类头孢类喹喏酮类亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率降至7％亚胺培南与环丙沙星联用，耐药率降至10％『1994～2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁』中华医学杂志20

03，83，5；385－340铜绿假单胞菌经验治疗建议败血症肺炎腹腔感染尿道感染头孢他啶或头孢哌酮-舒巴坦或哌拉西林－他唑巴坦或头孢吡肟，头孢哌酮或哌拉西林±氨基糖苷类或亚胺培南，美罗培南或氨曲南环丙沙星，左氧氟沙星嗜麦芽窄食单胞菌感染的经验治疗•特美汀•SMZco•头孢他啶•头孢吡肟•舒

普深肠杆菌属的治疗建议持续高产AmpC酶：碳青酶烯类，头孢吡肟，氟喹诺酮类产ESBL（协和，301医院：CTX-M-3）：碳青霉烯类，头孢他啶，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,头孢吡肟部分有效，氟喹诺酮产诱导型AmpC酶：头孢他啶,哌酮-舒巴坦，哌拉-他唑巴坦,头孢吡肟,

碳青酶烯类,氟喹诺酮类持续高产AmpC＋ESBL:碳青酶烯类，氟喹诺酮类头孢吡肟部分有效，或联合阿米卡星总结较轻度的感染，因致病菌耐药较严重，如产ESBL，需用广谱的抗生素。中度的G-感染，如三代头孢

疗效不佳，细菌可能产生ESBL及AmpC酶，需用碳青霉烯类抗生素、氨基糖甙类抗生素等。重症感染，为赢得抢救时间，起始经验治疗需用强有力的抗菌药物去覆盖所有可能的耐药菌（降阶梯疗法De-Escalation)。