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医院药房管理第七章临床药学和药学保健1第七章临床药学和药学保健（1）医院药房管理第七章临床药学和药学保健2前言临床药学和药学保健是医院药学工作的新模式，它们改变了医院药学工作的方式和内容，从单纯保障药品供应为主转变为医药结合的工作模式。临床药学和药学保健

是以患者为中心，以合理用药为核心的药学服务，目的是保证病人用药的安全、有效、经济。3医院药房管理第七章临床药学和药学保健3药师工作重心的转变以药物为中心以病人为中心4医院药房管理第七章临床药学和药学保健4第

一节临床药学概述医院药房管理第七章临床药学和药学保健5主要内容•临床药学概念临床药学的产生和发展临床药学服务内容临床药学的发展趋势6医院药房管理第七章临床药学和药学保健6临床药学概念医院药房管理第七章临床药学和药学保健7临床药学（clinicalpharmacy

）•医学科学的分支•药学科学的范畴•涉及医学、药学多个领域药物治疗学药剂学药物动力学临床药理学8医院药房管理第七章临床药学和药学保健8临床药学概念：临床药学是一门以患者为对象，研究安全、有效、合理地使用药品，提高医疗质量，促进患者健

康的学科。9医院药房管理第七章临床药学和药学保健9临床药学的特色•综合性特色--医学与药学相结合、综合技能•实践性特色--临床实践中体现学科的价值•社会性特色--考虑人的社会属性，关注心理、环境、社会

等因素对药物应用结果的影响•……10医院药房管理第七章临床药学和药学保健10临床药学服务的作用：•安全、有效及经济的药物治疗-临床诊断和处方-药物治疗的有效监测和评估–对病人用药教育，提高能动性,明白和依从–鉴别与药

物有关的问题并减少发生率–改善临床治疗结果–改善成本--效益比–减少住院日11医院药房管理第七章临床药学和药学保健11•Acollaborativemodelbetweenpharmacists,physiciansandnurses药师

、医师与护士的协助模式–Patientsaspartners医疗过程中把患者作为伙伴–Beingaccountable:Thewayforward药师前进道路上勇于承担责任12■确保患者得到更好的治疗效果多学科的合作医

院药房管理第七章临床药学和药学保健12临床药学的产生和发展医院药房管理第七章临床药学和药学保健13临床药学的产生背景•制药工业生产突飞猛进，成千上万种药品源源不断地应用于临床，因此药物使用和选用的复杂问题也随之而来。•随着

新药的增加，药费上升，药物不良反应和药源性疾病增加，药疗失误率增高，病人住院时间延长等问题的出现。•医学发展越来越快、学科越分越细。医院药房管理第七章临床药学和药学保健14美国临床药学教育国外临床药学的发展•1953年，美国首先提出“临床药师”概念。•19

57年，美国DonaldFrancke首先提出，医院药师需要实行6年制Pharm.D（Doctorofpharmacy）临床药学专业教育课程。15医院药房管理第七章临床药学和药学保健15•60年代起，

开始落实生物医学方面的教育内容，并且在取得药学学士学位后再接受Pharm.D教育。•1967年Kentucky大学“临床药学”专业毕业后到临床实习方案获得认可，并在全国推行。•1974年美国药学教育委员会提出新的标准：

Pharm.D.学位需1500小时的“临床实习生”训练。16医院药房管理第七章临床药学和药学保健16•90年代以来，临床药学专业Pharm.D学位教育在美国普遍建立。•2000年6月1日起，全面实施Pharm.D专业教育，2005年后停止其他药学教

育。•在一些大的医学中心里，均设有临床药学服务中心和专科临床药师。（如抗凝药物管理）•17医院药房管理第七章临床药学和药学保健17•美国临床药学主要开展的工作–审查处方用药–参与医疗实践–指导个体化用药–提供用药咨询–为危重病人提供急救药品

选择和指导用药–检索和应用药物信息–开展临床药学科研和教学工作18医院药房管理第七章临床药学和药学保健18•临床药学阶段（20世纪50～80年代）药师—医师—病人•向药学保健的过渡时期（20世纪80～90年代）直接参与

病人的具体药物治疗•药学保健阶段（20世纪90年代之后)“以病人为中心”临床药学的发展历程19医院药房管理第七章临床药学和药学保健19我国临床药学学校教育现状我国临床药学发展与现状•1987年临床药学专业作为试办专业收录于普通高等学校医药本科专业目录；•1989年原华西医科大学药学院（四川

大学华西药学院）在我国开设临床药学专业——我国举办的第一个5年制临床药学本科专业；20医院药房管理第七章临床药学和药学保健20•1998年我国专业目录调整，临床药学专业被并入大药学专业，成为后期分流的一个方向；•2004年初，华西药学院（四川大

学华西药学院）设立临床药学硕士学位与临床药学博士学位授权点；•2007年，5年制临床药学作为少数院校试办专业恢复招生；21医院药房管理第七章临床药学和药学保健21•2002年卫生部、国家中医药管理局颁布《医疗机构药事管理暂行规定》，并提出建立临床药师制.•2005年11月

，卫生部发布了《卫生部办公厅关于开展临床药师培训试点工作的通知》•2006年2月卫生部科教司在北京召开了临床药师培训试点工作会议，成立了中国医院协会临床药师培训专家指导委员会，正式启动卫生部临床药师培训工作。我国临床药学发展现状22医院药房管理第七章临床药学和药学保健22

临床药师培训业务培养目标–能参与临床药物治疗工作，在某医学专科或药物的药理（药学）分类的专业范畴内能对5种以上疾病在6种药品内进行最佳鉴别选择用药，具有发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题的能力和掌握与患者、医务人员沟通的技能。

并能陈述其理由和正确记录。23医院药房管理第七章临床药学和药学保健23–具有初步的临床药物治疗方案设计与评价的能力。Ø能阅读和分析本人参与的临床用药专业的病历（以下简称本专业）。具有对本专业5种疾病的

相关生化和心电图、B超、X光片等影像学文件、报告的初步阅读与分析和应用能力。24医院药房管理第七章临床药学和药学保健24–掌握50种以上常用药品的药理作用、适应证、药动学、不良反应、注意事项和药化、药效关系等相关知识与数据内容，并能应用于临床药物治疗。–具

有提供药物信息咨询和宣传合理用药知识的能力。–具有对患者进行临床用药教育的能力。25医院药房管理第七章临床药学和药学保健2526医院药房管理第七章临床药学和药学保健26临床药学服务内容医院药房管理第七章临床药学和药学保健27临床药师工作内容调查临床

用药开展处方分析参与药物治疗不良反应监测治疗药物监测药学信息服务药物动力学研究新制剂和新剂型研究药物相互作用研究药物利用研究药物经济学研究28医院药房管理第七章临床药学和药学保健28药师深入临床参与药物治疗•临床药师参加查房、病例讨

论、会诊等医疗活动；•参与制定病人用药方案，书写药历，对病人进行用药指导。29医院药房管理第七章临床药学和药学保健29治疗药物监测•针对治疗窗窄、毒性大的药物、具有非线性浓度的药物及重点病人。患者医师诊断用药体液药物浓度监测制定个体化给药方案患者痊愈30医院药房管理第七章临

床药学和药学保健30药物信息服务•建立药物情报资料室•提供药物咨询•编辑出版《药讯》、《医院处方集》•开展患者用药教育向临床医师提供药品供应、使用、评价、新药研究以及药物治疗、药物不良反应等方面的信息，促进合理用药。31医院药房管理第七章临床药学

和药学保健31药品不良反应监测•建立监测网络，专人负责收集和报告，并及时向临床反馈药品不良反应信息，提高用药安全性。32医院药房管理第七章临床药学和药学保健32药物利用与评价•分析医院药品管理、药品使用的

状况与趋势，以及各种药物和非药物因素对药物使用的影响。•处方分析：使临床药师熟悉药物的临床应用，发现不合理用药现象，评价药物使用的合理性，并可将分析结果反馈给临床，提高合理用药水平。33医院药房管理第七章临床药学和药学保健3

3开展临床药学科研与教学•结合临床开展药动学、药效学、生物利用度、药物相互作用、药品不良反应机制等方面的研究。•承担药学院校相关的教学任务，传授专业技能，对医护人员及患者开展药物知识培训。34医院药房管理第七章临床药学和药学保健34临床药学的发展趋势医院药房管理第七章临

床药学和药学保健35•规范和加强临床药师教育和培训•临床药学工作的深化和提高•加强临床药学研究•药学保健36医院药房管理第七章临床药学和药学保健36规范和加强临床药师教育和培训学历教育在职药师继续教育临床药师37临床药师培训基地培训医院药房管理第七章临床药学和药学保健37临床药学工作的深化和提

高1、临床药师专科化2、深化药学信息服务内涵3、建立静脉药物配置中心（PIVA）建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配置中心，实行集中配置和供应。38医院药房管理第七章临床药学和药学保健38配置39医院药房管理第七章临床药学和药学保健39–静脉配置中心优点：①提高了静脉输液配置质量②加

强了药学审核③避免了化疗药物的污染及损害④避免不合理药物配伍⑤明确了药师与护师的分工合作⑥加强药品效期管理40医院药房管理第七章临床药学和药学保健40加强临床药学研究•特殊人群的药物动力学研究加强特殊人群特别是老年人和儿童的药动学研究有利于安全合理用药。群体药

物动力学研究–研究内容：研究给予标准剂量药物时个体之间血药浓度的变异性。-应用：制定个体化给药方案；开展生物利用度研究；新药开发及新药上市后的监测；群体药效学研究。41医院药房管理第七章临床药学和药学保健41•临床药动学—药效学结合（PK-PD）研究•治疗药物监测

（TDM）研究•药物相互作用研究–包括：体内的药动学相互作用、药效学相互作用、体外配伍变化–代谢环节的相互作用–中西药合用的相互作用•药物利用研究•药物经济学研究•药物流行病学研究•新制剂和新剂型研究42医院药房管理

第七章临床药学和药学保健42药学保健药学保健，也称药学监护(PharmaceuticalCare，简称PC)，是在临床药学的基础上扩展为以病人为中心，促进合理用药，提高人们的健康水平。43医院药房管理第七章临床药学和药学保健43下课啦！休息

！休息！44医院药房管理第七章临床药学和药学保健44第二节合理用药医院药房管理第七章临床药学和药学保健45•20世纪30年代，美国、巴西等国家有许多人用二硝基酚作为减肥药，结果约1万人患了白内障。氨基比林引起的白细胞减少症的例子也相当

多，仅美国一年就有近2000人死于此病。•20世纪50年代末，一种降胆固醇药三苯乙醇上市不久，结果导致美国约1000人患白内障。46医院药房管理第七章临床药学和药学保健46•20世纪50至60年代，一种药“反应停（沙立度胺）给孕妇治疗妊娠反应，结果产生了1.2万名海

豹肢畸形的婴儿，后来发现是“反应停”造成的。47医院药房管理第七章临床药学和药学保健47•中国大约有2000万聋哑人，其中60%～80%与不合理使用抗生素有关，如链霉素、卡那霉素、庆大霉素，尤以儿童使用者居多。48医院药房管理第七章临床药学和药学保健48不合理用药：是

指所用的药物不能产生有益的治疗效果甚或有害者，或者预期的效果与药物的潜在毒副作用或代价相比得不偿失者。医生不按指征或超需要应用非必需的和无价值的药品，亦称为滥用药物、过度用药和大处方，这些概念与不合理用药相同。49医院药房管理第七

章临床药学和药学保健49主要内容•合理用药概念的形成及发展合理用药的基本原则影响合理用药的因素合理用药的管理策略50医院药房管理第七章临床药学和药学保健50合理用药概念的形成及发展医院药房管理第七章临床

药学和药学保健51•20世纪50年代以前个人经验治疗科学指导治疗，合理治疗学（包括合理用药）产生。•20世纪60年代药物治疗可监测合理用药目标：安全、有效、经济。52医院药房管理第七章临床药学和药学保健52•1985年，国际合理用药专家研讨会

WHO首次将合理用药定义为：合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量适合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉。53医院药房管理第七章临床药学和药学保健53•合理用药现代涵义：以当代的、系统的医学与药学知识和理论为指导，在了解疾病和药物的基础上，从大卫

生观角度出发，安全、有效、经济地使用药物，从而达到最小的卫生资源投入，取得最大的医疗和社会效益的目的。54医院药房管理第七章临床药学和药学保健54•1987年，WHO提出合理用药五条标准：1.药物适宜2.时间适宜3.调剂正确4.用法正确5.药物安全有效•1997年，WHO与MSH制

定合理用药7项生物医学标准1.药物正确2.用药指征适宜3.药物对患者适宜4.用药对象适宜5.药物调配正确6.用法与疗效妥当7.患者依从性良好55医院药房管理第七章临床药学和药学保健55•合理用药概念形成和发展三阶段1.临床用药管理

阶段单纯药品供应关注临床用药2.临床药学阶段监测用药过程优化用药过程3.药学保健阶段监测、优化用药过程确保用药结果56医院药房管理第七章临床药学和药学保健56合理用药的基本原则医院药房管理第七章临床药学和药学保健57合理用药的基本原则1、安全性——重

要前提2、有效性——首要目标3、经济性——基本要素4、适当性——核心内容58医院药房管理第七章临床药学和药学保健58•安全性反应停（沙立度胺）事件20世纪60年代初，导致“海豹畸形婴儿”出生59医院药房管理第七章临床药学和药学保健59“苯甲醇—臀肌挛缩”2004年湖北恩施州鹤峰县某乡495

人（2-29岁）表现：跛行、八字腿、蛙行腿、难翘“二郎腿”、下蹲受限、皮肤凹陷60医院药房管理第七章临床药学和药学保健60•用药的安全性为评价合理用药的重要前提指标。•药物两重性•让用药者获得单位效益所承受的风险（风险/效益）最小。治疗作用毒副作用61医院药房管理第七章临床药学

和药学保健61•有效性–通过使用药物达到预期的治疗、诊断或预防作用。–治疗性用药指标：治愈率、显效率、好转率、无效率。–预防性用药指标：疾病发生率、降低死亡率等。62医院药房管理第七章临床药学和药学保健62–有效性的程度⬧

根除致病菌，治愈疾病；⬧延缓疾病进程；⬧缓解临床症状；⬧预防疾病发生；⬧避免某种不良反应发生；⬧调节人体生理功能。63医院药房管理第七章临床药学和药学保健63⚫经济性是指获得单位用药效果所投入的成本（成本/

效果）尽可能低，即以尽可能少的药费支出取得尽可能大的治疗收益。强调临床治疗的疗效与费用的相对关系。64医院药房管理第七章临床药学和药学保健64IntheRightdoseBytheRightrouteTotheRightpatient⚫适当性合理用药的“5R”––Gi

vetheRightdrug–AttheRighttime–适当的途径适当的剂量适当的时间适当的药物适当的患者65医院药房管理第七章临床药学和药学保健65合理用药原则的两个显著特征•合理用药概念是动态发展的1.合理用药内容拓展到更多领域。2.评价合

理用药依据当代的医学知识和理论。3.在不同时期有不同的合理用药评价标准。•合理用药原则的合理性是相对的66医院药房管理第七章临床药学和药学保健66影响合理用药的因素医院药房管理第七章临床药学和药学保健67影

响合理用药的因素•人类对药物作用的认识•人员因素•政策因素•社会因素68医院药房管理第七章临床药学和药学保健68⚫人类对药物作用的认识–药物相互作用：药学相互作用会产生有益的临床效应（治疗作用增强、不良反应减轻）；不良临床效应（治疗作用减弱、不良

反应增加）；不够理想的临床效应（治疗作用和不良反应同时增加或减弱）。69医院药房管理第七章临床药学和药学保健69–时辰药理学：机体对药物的敏感性及药代动力学等存在着明显的周期性变化，根据其变化规律设计合理的给药方案可提高疗效和减少不良反应。例如：u肾上腺皮质激素在上午8时服用疗效较好。u治疗哮

喘的药物晚上服用疗效好。70医院药房管理第七章临床药学和药学保健70--遗传药理学和药物基因组学遗传药理学和药物基因组学阐明药物代谢和效应个体差异的遗传本质，为针对各个病人的遗传结构施行最佳药物治疗方案提供科学依据。

药物治疗模式开始由过去的诊断导向型治疗向根据个体的遗传信息实行基因导向型个体化药物治疗的新模式转变。<基因检测>71医院药房管理第七章临床药学和药学保健71–疾病因素与合理用药疾病影响病人体内的吸收、分布、代谢、消除，并且有些

疾病容易发生药物相互作用，如黄疸、高血压、溃疡病、肾功能不全、糖尿病等，要针对病人具体情况制定用药方案。72医院药房管理第七章临床药学和药学保健72•人员因素–医务人员：医师是造成不合理用药的主要原因。药师应严格审核处方，给予病人正确、清楚的用药指导

。Ø患者自身：自身的知识结构、文化背景和所处的生活环境，可能影响患者对药物的选择及用药依从性。73医院药房管理第七章临床药学和药学保健73•国家药物政策–国家药物政策的缺陷导致目前制药企业盲目发展和药品生产的无计划状态、药品生产和经营企业无序竞争、药品低水平重复生产、药

品商品名称多而混乱，未能给临床合理用药提供良好有序的基础环境。74医院药房管理第七章临床药学和药学保健74•社会因素1.医疗机构对不合理用药缺乏有效的管理措施。2.药品生产和经营企业的不正当竞争手段。3.社会

零售药店销售处方药失控。4.饲料生产和畜牧水产养殖部门不当用药，诱导耐药菌大量产生。75医院药房管理第七章临床药学和药学保健75合理用药的管理策略医院药房管理第七章临床药学和药学保健76国家宏观政策调控•在全社会营造合理用药氛围国家药品管理政策合理用药

教育计划加强药品宣传管理合理用药77医院药房管理第七章临床药学和药学保健77•多部门协调实施国家合理用药政策–推行国家基本药物政策；–实施标准治疗指南；–严格新药评审和注册制度；–进一步完善医疗保险体系。78医院药房管理第七章临床药学和药学保健78基本药物制度–2009年8月18日，国家九部委

同时发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》和《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分）》(2009版)，这标志着我国基本药物制度的推行工作正式开始。–国家基本药物制度是国家药物政策的基础，是促进合理用药的核

心。–2012《国家基本药物目录》79医院药房管理第七章临床药学和药学保健79•深化医药体制改革加强行业监管–为逐步缓解人民群众“看病难、看病贵”问题，2009年4月，党中央、国务院正式启动深化医药卫生体制改革，确立了改革的近期和长远目标。–加强行业监管，稳步推进“医药分业”

改革，切断不合理用药的利益链。80医院药房管理第七章临床药学和药学保健80加强医院药事管理改革1.发挥药事管理与药物治疗学委员的职能。2.加强合理用药制度建设。制定严格的处方管理制度，开展处方点评；药品使用动态监测；制定医院处方

集；控制药品费用；81医院药房管理第七章临床药学和药学保健813.制定合理用药的具体标准。制定单病种用药和联合用药的协定处方、诊疗常规、合理用药检查标准、抗菌药物实行分级管理等。4.开展处方和病历用药调查。总结临床用药的经验与教训，掌握临床药品使用的规律和发展趋势。82医院药房管理第

七章临床药学和药学保健825.临床合理用药计算机网络系统构建和应用如病人信息查询系统与合理用药监测系统（PASS）结合；设立警示信息，提高处方安全系数。6.合理控制药品费用比例。83医院药房管理第七章临床药学和药学保健83加强合理用药教育和培训•加强在校医学生、药学生的合理用药知

识教育•加强在职专业人员的合理用药培训。–定期组织临床药学专家为医师作合理用药知识培训；–开展合理用药学术研讨会或学术会。•规范护理人员在药物施治过程中的操作。84医院药房管理第七章临床药学和药学保健84大力开展临床药学和药学监护工作•积极开展药物警戒；•通过各种形式宣传合理用药知识；

•建立静脉药物配置中心；•临床药师实施必要的治疗药物监测，提供药物信息，参与制定临床用药方案；•对患者进行用药指导，建立药历，为病人提供全程化药学服务。85医院药房管理第七章临床药学和药学保健852.开展药物利用研究。为临床提供及时、准确、广泛的药物信息。

3.开展药物流行病学研究。对上市药品的安全性和有效性进行科学、可靠的评价。4.开展药物经济学的研究。从经济学角度评价药物的使用。86医院药房管理第七章临床药学和药学保健8687医院药房管理第七章临床药学和药学保健87