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住院药师规范化培训——审方、处方点评❖审方（合理用药）❖发药（用药交待与指导）❖合理用药咨询❖处方点评❖药品质量监控❖麻醉药品/精神药品管理药师调配技能Pharmacistallocateskills药师的调配工作是综合性实践性的工作，学

习必须要理论联系实践。要在掌握药剂学和药理学的相关知识的基础上，熟悉药品调配的相关法律法规、调配流程（审核、调配、发药），掌握、了解药品调配的相关药学知识，与药学相关学科的知识。最终完成正确的理解和严格的审核处方、准确、安全的将药品提供给患者，专业的向患者解释处方的内容，对患者进行用药

教育等。掌握：审核、调配、发药的岗位职责及操作规范，重点是高危药品、特殊人群、特殊剂型、毒麻药调配规范及注意事项熟悉：常用药品使用方法及注意事项、易混淆药品、TPN和细胞毒处方的审核；单剂量调剂的使用。了解：TPN和细胞毒药物的配制；了解自动化调剂设备。❖药师当认真逐项检查处方前

记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。❖药师应当对处方用药适宜性进行审核。❖处方包括医疗机构病区用药医嘱。❖《药事管理暂行规定》第26条规定：住院患者用药实行单剂量配发药品。❖药师以上专业技术职务

任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。❖药士从事处方调配工作。❖非药学专业技术人员不得从事药学技术工作。❖人才培养使用逐步与国际接轨。接收处方、就诊卡同时向患者问好↓审核前记、正文、后记是否清晰、完整（查处方，对科别、姓名、年龄）↓处方的合法性（注意医师的签名

和处方权限，处方是否为经本院授权的医师所开具，所开药品是否超过该医师处方权限）↓药物是否需做皮试及过敏试验的结果↓处方用药与临床诊断的相符性↓剂量、用法的正确性↓选用剂型与给药途径的合理性↓是否有重复给药现象↓是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌↓年龄在14岁以下患者须

使用儿童处方，药品用法用量、疗程应符合儿童用量的规定（其他特殊人群）↓其它用药不适宜情况出现用药不适宜时，拒绝调配。无不适宜情况即可开始调配告知医生，使其确认或重新开具处方记录并按照有关规定记录、报告。调配药

师从电脑HIS系统中接收医嘱↓审核医嘱无用药不适宜后开始调配（其他同门诊药房处方调配流程）病人姓名、年龄、病房，病床、病历号是否填写完整↓核对药名、规格↓核对处方中药品的数量（配方成分审核、包括脂肪与糖

供给能量的配比、热氮比、溶媒适宜性数量等）↓离子浓度是否正确（Na+、K+＜150mmol/l、Mg2+＜3.4mmol/l、Ca2+＜1.7mmol/l）↓药物间的相互作用、配伍禁忌↓混合后的稳定性、放置时间❖药师应以“患者为中心”，按照安全、

有效、经济的原则做好处方审核工作。❖必须做到“四查十对”，审核出的不合理处方或不适宜处方，要及时与处方医师沟通，协商解决，并做好相关记录。❖定期将相关审核信息记录总结，反馈给临床作参考。门、急诊药房审核规范

❖药师要审核医师处方的有效性，注意医师的签名和处方权限。❖根据国家的医疗保险政策，公费医疗政策，毒麻药限量规定审核处方的用量是否符合相关规定。❖权限管制的抗菌素等是否超过该医师处方权限。❖药师对处方的安全性和有效性有疑问时，要进行干预，与处方医师沟通并

进行记录。❖急诊药房药师还要审核处方的时效性，急诊处方应当日有效，特殊情况不能超过3天，处方用量一般不超过3日量。住院药房审核规范❖药师在进行医嘱审核之前，必须先了解患者病情，掌握药品特性，发挥药师在合理用药中的作用。❖重点审核老年人、孕妇、儿童、肝肾功能障碍者的用药情况。❖重点

审核高危药品的使用情况。❖需要单剂量包装的药品多为固体口服制剂，药师要审核口服药品的服药时间，口服制剂之间、口服制剂与注射剂之间的药物相互作用。❖其他同门诊药房审核规范处方包括医疗机构病区用药医嘱单——《处方管理办法》处方适宜性的审核❖（一）规定必须做皮

试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定（皮试阴性、免皮试）；❖（二）处方用药与临床诊断的相符性（说明书批准的适应症）；❖（三）剂量、用法的正确性（对应适应症）；❖（四）选用剂型与给药途径的合理性；❖（五）

是否有重复给药现象（同类药品、同一成份）；❖（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；❖（七）其它用药不适宜情况。——《处方管理办法》第35条❖处方分析：■处方未注明青霉素皮试结果，存在用药风险。■青霉素类药物为时间依赖性

抗菌药物，且半衰期较短，仅为30分钟左右。因此，应采取一日多次给药的方案。❖药师建议：■嘱患者先行皮试■建议使用方法改为注射用氨苄西林钠舒巴坦钠2.25gbid❖处方分析：阿卡波糖为治疗糖尿病的药物，相关诊断缺失。❖处理方法：告知医师调整处方。❖处方分析：克拉霉素为CYP3A4强

抑制剂，可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加横纹肌溶解风险。❖处理方法：与医师沟通，调整处方。❖处方分析：缓释制剂通过捣碎进行鼻饲，不易使血药浓度维持在安全有效范围内，增加药物毒副反应的发生。❖处理方法：提示医师

更换普通剂型药物。❖处方分析：骨化三醇是维生素D3的活性代谢物。阿法骨化醇是骨化三醇的类似物，其在肝脏羟化后即生成具有活性的1α,25-(OH)2D3。两药合用为重复用药。❖处理方法：告知医师，更改处方。xxxx医院全肠外营养（TPN）配置单姓名：xx男78岁病历号：xx病房：xx配置日期药品名

称规格单位用量20%力能注射液250Ml瓶250Ml8.5%乐凡命250Ml瓶500ml50%葡萄糖注射液250ml瓶400ml水乐维他支1支维他利匹特10ml支10ml15%KCL注射液10ml支50ml力肽100M

l100ml瓶100ml摆药：配置：核对：入液量：1310ml注：请于24h内输注完毕❖处方分析：该处方kcl超量，会导致高钾血症。氯化钾浓度不应超过3.4g/L，即500ml液体中氯化钾不超过1.7g。15%10mlKCL含氯化钾量为：10×15%=1.5g，故一袋500ml

液体中最高溶解1支15%kcl(10ml)。❖处理方法：拒绝调配，告知医师更改处方。❖非甾体药物服用----年龄限制患者：男，12岁诊断：腰背痛药物：美洛昔康片7.5mg/QDNSAID儿童用药非甾体抗炎药儿童用药尼美舒利片(怡美力)可用-12岁以下禁用塞来昔布胶囊

(西乐葆)没有在18岁以下人群中进行过临床研究氯诺昔康片(可塞风)年龄小于18岁者禁用美洛昔康片（莫比可、普利洛）儿童和年龄小于15岁的青少年禁用萘丁美酮片（瑞力芬）儿童应禁用双氯芬酸钾片（扶他捷）不推荐儿童

以及14岁以下的青少年使用双氯芬酸钠肠溶片（扶他林）本品不得用于12月以下的婴儿双氯芬酸钠缓释片（迪克乐克）16岁以下的儿童不宜服用对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林）不推荐12岁以下儿童使用本品布洛芬缓释胶囊

（芬必得）未注明❖高蛋白结合率药物❖肝酶代谢药物❖高风险药物地高辛、茶碱、华法林、西咪替丁等氯化钾、氨基糖苷、胰岛素、吗啡等《处方管理办法》第36条规定❖药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。❖药师发现严重不合理用药或者

用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。不合理用药类型涉及药物举例所占比例%）超年龄用药左氧氟沙星用于18岁以下儿童；氯诺昔康用于15岁以下儿童28重复用药利复星与可乐必妥；盖三醇与阿

法迪三13.0不恰当的联合用药格列齐特与格列奎酮；0号与吲哒帕胺；美洛昔康与尼美舒利；尼美舒利与氨糖美辛；氯诺昔康与尼美舒利24.0违反说明书中禁忌症用药高血压患者服用甘草酸二铵；孕妇服用5-单硝、倍他乐克5.0药理作用相互拮抗颠茄片与吗丁啉1

.0适应症与用药不符便秘—蒙脱石；头痛--双氯芬酸钠乳胶剂4药物在体内发生相互作用辛伐他汀与伊曲康唑；5-单硝与西米替丁5.9不合理用药类型涉及药物举例所占比例(%)超年龄用药依替米星用于18岁以下儿童；酮洛芬用于13个月儿童；左氧氟沙星用于16岁

儿童30.9违反说明书中禁忌证用药12岁以下儿童使用替硝唑1.5溶媒用法不正确溶媒用量不正确醒脑静注射液30ml溶于5%葡萄糖注射液250ml中；克林霉素注射液0.6g溶于0.9%氯化钠注射液250ml中；氯化钾注射液20

ml溶于5%葡萄糖注射液250ml中；依替米星注射用粉针0.2g溶于0.9%氯化钠注射液100ml19.1溶媒选择不正确维生素C注射液溶于氯化钠中；胺碘酮溶于氯化钠中。7.4重复开药泰诺林与泰诺感冒片合用；头孢呋辛与头孢克罗合用。不合理的配伍硝普钠注射液中加入胰岛素；丹参酮注射液中加入维生素

C；香丹注射液中加入胰岛素；左氧氟沙星注射液中加入地塞米松注射液抗生素每日用药次数不对头孢唑林钠qd输入；头孢曲松钠bid输入；氨苄西林+舒巴坦钠qd输入。处方干预登记表处方干预汇总❖认真负责的态度❖发现问题及时解决❖注意与患者和医生的沟通技巧❖提升专业知识、建立临床思维处方法律性科学性经济性患

者医师药师处方点评全球不合理用药现象普遍存在合理用药是国家药物政策的基本目标50%以上的药物涉及处方、配发或销售不当半数患者服药不当我国每年滥用抗菌药物导致800亿元医疗费用增长，致使8万病人因不良反应死亡国内外现状处方点评的必要性—国内外背景卫生部门号

召WHO：尽快建立有效的监控体系，监测和促进药物合理应用卫生部：完善处方点评和不当处方公示制度健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作-《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预

警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估-《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）建立处方点评制度，对不合理用药及时予以干预-《处方管理办法》（卫生部令第53号）规范药品临床使用，提高合理用药水平-《中共中央国务院关于深化医

药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）处方点评的必要性—法规要求处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的

过程。❖实施：1.抽样方法和抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率不应少于1%，每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2.三级医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处

方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如血液制品、中药注射剂、抗菌药物等临床使用及超说明书用药、围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。3.处方点

评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。❖结果：合理处方和不合理处方不合理处方：不规范处方用药不适宜处方超常处方1.无适应证用药2.无正当理由开具高价药3.无正当理由超说明书用药4.无正当理由为同一患者同时开具2种

以上药理作用相同药物❖无适应症用药、超适应症用药无指征使用抗生素、肿瘤辅助治疗❖无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂❖不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养、Ⅰ类切口手术预防用药使用含酶

抑剂的β内酰胺类或氨基糖苷类药物❖无正当理由用高价药预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液❖与经济利益有关的处方过多使用辅助治疗药物和非必需用药，骨折手术或非手术后开具马栗种子提取物片+脉络疏通颗粒+三七伤药胶囊/跌打七厘片❖无正当理由重复用药预防疼痛同时

开具盐酸曲马多缓释片+氨酚羟考酮片❖国际上对合理用药有明确的调研指标，包括4大项共计26个小项。❖处方指标❖病人关怀指标❖行政管理指标❖补充指标2010.10.13❖处方点评工作例会❖首发基金项目获批（201

1-管-23）①项目名称：北京地区医院集中处方点评暨处方用药合理性评价体系构建与标准应用研究②项目重心：制定《医疗机构处方点评指南》（系列）❖专题调研与培训①处方规范性调研（6月）②中药注射剂使用情况调研（6月）③处方点评人员对点评结果的影响考察（8月）④北京地区处方点评培训班（9月）⑤抗感冒药专

项点评（12月）85张38张16张2组认为合格1组认为合格3组认为合格254张处方4组均认为合格：113张4组均认为不合格：2张•组1不认同：24张•组2不认同：21张•组3不认同：36张•组4不认同：4张•组

1、2认同：3张•组1、3认同：3张•组1、4认同：6张•组2、3认同：6张•组2、4认同：11张•组3、4认同：9张•组1认同：0张•组2认同：4张•组3认同：3张•组4认同：9张组1：无正当理由超说明书用药组4：

合格组3：无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的组2：医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的处方点评指南50医疗机构应当建立临床用药监测、评

价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。本文件的目的是为医疗机构的药学人员在处方点评工作中，提供标准化的方法，引导点评流程及判断标准的一致性，以形成可共享的处方评价信息。处方点评指南一：不规范处方点评方法标准依据

✓《处方管理办法》（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准✓《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）✓《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）✓《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔201

0〕57号）处方点评指南511.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏

目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；……不规范处方处方点评指南52531.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩

写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位经办人不能准确识别。不规范处方处方点评指南不

规范处方处方点评指南542.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。签名或签章式样改变应重新备案。不规范处方处方点评指南553.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核

调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查，适宜性审核内容包括：

◆规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；◆处方用药与临床诊断的相符性；◆剂量、用法的正确性；◆选用剂型与给药途径的合理性；◆是否有重复给药现象；◆是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；◆其它用药不适宜情况。处方后记审核等对应项

药师签名或签章有缺项。不规范处方处方点评指南564.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；新生儿、婴幼儿年龄表示：从出生到1个月用日龄表示，如：16天;大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月;大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。体质弱、体重轻的要求写明体重。*根

据《儿科学》第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。不规范处方处方点评指南575.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。*中药注射

剂应单独开具处方。不规范处方处方点评指南586.未使用药品规范名称开具处方的；药品名称应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；可以使用由卫生部公布的药品习惯名称。没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。拉丁文不再使用，不准使用自行编制的

药品中、英文缩写或者代号。医疗机构制剂的名称必须与批准的名称一致。*《处方常用药品通用名目录》（2007.3）收载1012种药品*参照现行法定药品标准或文件执行不规范处方处方点评指南597.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不

清楚的；药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊

剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）可以省略，直接写成0.1、0.5即可，其它单位必

须写明。“0.5mg”避免写成“.5mg”,小数点后不应出现拖尾的0（如5.0mg）包装规格：依药品包装，但不宜写“一瓶、一盒”。不规范处方处方点评指南608.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使

用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。用法、用量必须明确、具体，否则药师发药时无法作准确的用药交待，也无法纠正处方可能出现的用法、用量失误，不符合法规要求。不规范处方处方点评指南619.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；处方如需修改，应当在修改处签

名并注明修改日期。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。特别是用药剂量差异大，如肿瘤化疗、激素冲击疗法等。不规范处方处方点评指南6210.开具处方未写临床

诊断或临床诊断书写不全的；除特殊情况外，应当注明临床诊断。临床诊断是指医生给病人检查疾病.并对病人疾病的病因、发病机制作出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径。所谓“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造

成不利，或涉及患者隐私的。医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。不规范处方处方点评指南6311.单张门急诊处方超过五种药品的；开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每

张处方不得超过5种药品。输液溶媒及药品均分别计数，中药饮片不受此限制。一般门诊处方用药要避免不合理使用的大处方。*对少数患有多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过五种者，医师应注明原因，并再次签名。不规范处

方处方点评指南6412.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查，如患有

糖尿病、高血压等慢性老年患者；特殊情况如：行动不方便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等。一般以不超过30日用药为限。原则：必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性。抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量。不规范处方处方点评指南6513.开具麻醉

药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；•麻醉药品和精神药品管理条例•医疗用毒性药品管理办法•放射性药品管理办法•处方管理办法•麻醉药品临床应用指导原则•精神药品临床应用指导原则不规范处方处方点

评指南6614.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。*参见：《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文件）不规范处方处方点评

指南6715.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。体

现辨证论治和配伍原则；中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）；有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要

求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。❖本医疗机构的合理用药水平❖从业人员的合理用药水平❖处方管理水平❖药物管理水平❖药品超剂量使用❖用法用量错误❖药物相互作用❖特殊生理状态的安全用药❖特殊病理状态的安全用药药师，正

确定位自己！❖全面掌握药学前沿知识（指南、共识、国外信息、循证医学）❖跨学科知识的全面考虑（特殊病生理状态）❖用药技巧/经验积累（药剂、药代）❖与临床医学互补❖做创新的事情感谢聆听，敬请指正，谢谢!