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多重耐药菌的预防和管理及微生物培养药敏试验报告的解读1•一、药敏结果的解读药敏试验采用全自动微生物分析仪，为MIC法，有固定的药敏组合。•二、微生物培养目前均为有氧培养，可以做的有：普通细菌培养、真菌培养、支原

体培养。培养的目的：使用体外试验的方法检测可能导致的病原菌并给以药敏结果，为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据。但培养并不是万能的。23解读注意事项•1、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的。•2

、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。•3、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。•4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。4•5、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。•6、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合

用药，如利福平。5解读注意事项7、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效。举例说明：头孢哌酮在用药1-3h后胆汁中的浓度是血液浓度的100倍；环丙沙星在尿液的浓度可达200mg是血液的50倍

；左氧氟沙星在肾组织的浓度是血液的2-5倍[4]。因此如果在上述高药物浓度部位感染时，按CLSI制定的标准判断敏感性就不能获得体外药敏和体内疗效一致的结果。同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。•。67细菌耐药概念•多重耐药（MDR）:主要是指对临床使

用的三类或三类以上结构不同（作用机制不同）的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。•泛耐药（PDR）:是指细菌对自身敏感的几乎所•有类抗菌药物同时呈现耐药。但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加环素89•MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌•VRSA：耐万古霉素金黄色葡萄球菌•VRE：耐万古霉素肠球

菌•ESBLs：超广谱β-内酰胺酶•KPC酶：产碳青霉稀酶的一种KPC型•NDM-1：Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶下面就以上几种情况分别解读10111213铜绿假单胞菌14产ESBL大肠埃希菌15161718

1920212223关于细菌耐药我们应该知道什么？•天然耐药的抗菌药物（肯定无效）•可以选择的抗菌药物（可能有效）•细菌药敏试验可以提供哪些信息？•如何解读细菌药敏试验结果？24•对抗假单胞青霉素（替卡西林

、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药•可能有效的药物多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦•可根据被检测菌的MIC，选择联合用药2526药敏试验结果的

报告选择性药敏结果选择性报告--A组：首选，常规试验和报告--B组：首选抗生素，在下列情况下选择使用–细菌对A组抗生素耐药–病人对A组抗生素过敏–严重感染或多部位、多种细菌混合感染–控制传染病流行--C组：备选抗生素，在下列情况

下使用–对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染–对不常见菌感染的治疗–控制传染病的流行--U组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物272829•⑶肺炎链球菌：对氨基糖苷类抗生素天然耐药•⑷产气肠杆菌和阴

沟肠杆菌：对头孢西丁天然耐药。•⑸克柔念珠菌：对氟康唑天然耐药。•⑹肺炎克雷伯菌：对氨苄西林天然耐药。•⑺铜绿假单胞菌：对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林棒酸、复方新诺明、头孢1代、头孢2代天然耐药。30•更为特殊的是

，铜绿假单胞菌对三代的头孢噻肟和头孢曲松即使药敏试验敏感，在实际临床治疗中也需要超大剂量才会取得疗效，但人体对超大剂量的三代头孢不具有长时间的耐药性。铜绿假单胞菌有对很多药物的诱导耐药性，在初期可能没有表现出来，

一旦接触某种抗生素，沉睡的基因被激活，耐药性表现出来，这种特性在β内酰胺类抗生素中尤为明显，可能在体外试验敏感，在实际治疗中却无效，所以采用头孢噻肟和头孢曲松进行治疗时就要冒险，这在临床上是首先要规避

的。312.为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？–报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少32CLSI药敏建议333、是否能将所用的药都做药敏试验?–没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性–没有可

能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）34与临床沟通中常见问题4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？–感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好–不同种抗菌药物之间M

IC无可比性–目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC355、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？–不是的–培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）–任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）–感染部位的清创、引流、换

药比使用抗菌药物更加重要–改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等366、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏

感≠治疗有效。–可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）–细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）–感染部位与药代动力学因素–细菌的MIC，给药剂量和用药方式–药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药–药物剂型及生物利用度（纯品、商品）377、涂片镜检结果与培养结果不吻合？•涂片

镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。•一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。383940414211、今天的培养结果怎么与前天的不一样？•取材是否规范。•痰标本，有时选优势菌做，就可能导

致两次不一样。43与临床沟通中常见问题44•耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策•细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上为临床提供参考（经验治疗）；可以指导临床个体化治疗。•临床实验室检验有自身的局限性•各科室间交流非常重要！！！454647•2、标本运送（1）标

本采集后应尽快运送到细菌室。（2）标本采集后在室温下超过2小时未送到细菌室的，可视为不合格标本。•3、标本验收（1）实验室只接受和处理合格标本。（2）实验室对不合格标本退回必须说明原因、并及时与临床联系。484、注意事项（1）

微生物检验样本必须要求采集转运，否则将影响检查结果，并给评价其意义带来麻烦甚至误导。（2）微生物样本极易被污染，污染的样本杂菌大量繁殖抑制病原菌生长，条件致病菌也是致病菌，如污染条件致病菌将误导临床，造成对患者的损害

以及经济和时间的浪费。（3）某些标本离体极易死亡，应在床边采取和接种或立即保温送至实验室检验。室温放置或延迟送检，可使检出的阳性率降低；不能使用冷藏的样本检验。（4）厌氧菌样本采取必须隔绝空气，混入空

气的样本影响检验结果，不能使用。491、血液及骨髓标本最常用的方法为血液增菌培养法。成人每瓶需8-10ML,儿童每瓶需1-3ML。另外，脑脊液和胸腹水也可用儿童血液培养瓶增菌，采集量同血液。（1）为了提高阳性率，应在抗生素治疗前，病人寒战或高热时严格

无菌静脉采血后注入血培养瓶。（2）于已用抗生素不能停用时，可于48小时内分别于下次用抗生素之前，采取3份血液标本(要求双管双侧）立即送检，如不能立即送检，应放置室温保存，但不能超过8-9小时。（3）必要时可取骨髓1-2ML，无菌注入血培养瓶中送检。注

意：应严格无菌操作避免污染。一般病人在发病初期1-2天或发热高峰时采集血液保本。50注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。（1）自然咳痰法：以晨痰为佳，用冷开水漱口后用力深咳出肺

部的痰，吐至无菌容器中送检，痰量不得少于1ML。（2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检。（3）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法，均由医生操作。其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸道

痰液。（4）呼吸道标本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用压舌板压舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放入无菌管中立即送检。513、尿液标本采集和处理通常留取晨尿，尿液采集后要及时送检，并保证2小时内接种；不能及时送检和接种时，尿液应置2-

6℃冰箱保存并于8小时内接种。（1）中段尿采集法：成年男性和女性分别用肥皂水或1：1000高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部，再用冷凉白开水冲洗，排尿时弃去前段尿，收集中段尿10-20ML置于带盖的无菌容器内立即送检。（2）导尿法：用导尿管留取

10-20ML尿液置无菌容器中;长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿，留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器抽取尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送检）。52通常留取晨尿，尿液采集后要及时送检，并保证2小时内接种；不能及时送

检和接种时，尿液应置2-6℃冰箱保存并于8小时内接种。（1）中段尿采集法：成年男性和女性分别用肥皂水或1：1000高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部，再用冷凉白开水冲洗，排尿时弃去前段尿，收集中段尿10-20ML置于带盖的无菌容器内立即送检。（2）导尿法：用导尿管留取

10-20ML尿液置无菌容器中;长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿，留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器抽取尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送检）。532、痰及下呼吸道标本采集和处理（1）自然咳痰法：以晨痰为佳，用冷开水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐

至无菌容器中送检，痰量不得少于1ML。（2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检。（3）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法，均由医生操作。其中气管导管法：气管插管吸取下呼吸道痰液。（4）呼吸道保本采集方法：鼻咽

拭子法，清水漱口后，用压舌板压舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放入无菌管中立即送检。注意事项：痰经过口腔，所以患者应用清水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。54555、脑脊液标本（1）采集时间：怀

疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。（2）采集方法:无菌腰穿采集脑脊液1-3ML注入血培养瓶中。6、穿刺液标本（1）穿刺液标本包括胸腹水、关节液等。（2）无菌操作穿刺抽取标本》1ML立即送检。7、胃液

及胆汁：抽取5ML左右后置于无菌管中立即送检。8、深部脓液：用无菌注射器抽取后立即送检。5657585960多沟通共学习同进取61