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抗菌药物临床应用浅析医学基本功突出问题：不合理应用、日益上升的耐药趋势。2011年世界卫生日主题：“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用”。2011年启动抗菌药物专项整治活动：促进合理应用，控制细菌耐药主要内

容◆一抗生素、抗菌药物与分类◆二抗菌药物分级管理◆三Ⅰ类切口预防用抗菌药物◆四喹诺酮类药物临床应用◆五PK/PD与临床应用一抗生素、抗菌药物与分类◆抗生素由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）所产生的具有抑制其它类微生物生长、生存的一类次级代谢产物，以及用化学方法合成或半合

成的类似化合物。◆抗菌药物（抗细菌药物）指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。按照化学结构分类◆β-内酰胺类抗菌药物

青霉素类：青霉素、苄星青霉素、阿莫西林、哌拉西林等；头孢菌素类：头孢唑林、头孢硫脒、头孢呋辛、头孢替安、头孢西丁、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢吡肟等；头孢拉定、头孢氨苄（口服）等单环β-内酰胺类：氨曲南氧头孢烯类：拉氧头孢β-内酰胺酶抑制

剂：克拉维酸钾、舒巴坦、他唑巴坦等◆碳青霉烯类：亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆、厄他培南◆氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星◆喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、安妥沙星◆大环内酯类：红霉

素、琥乙红霉素、罗红霉素、克林霉素、阿奇霉素等◆糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁◆磺胺类：复方磺胺甲恶唑、柳氮磺吡啶◆硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑◆四环素类：多西环素、替加环素◆林可霉素类：克林

霉素、林可霉素◆其它：利奈唑胺、磷霉素、夫西地酸、利福霉素◆抗真菌药物：咪唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等多烯类：两性霉素B、制霉菌素棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净各类抗菌药物作用特点与给药方案◆抗菌谱与体内组织发布◆剂量◆途径◆次数

◆疗程◆联合用药青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广安全、低毒对敏感菌感染疗效肯定药物纯度、稳定性与过敏反应有关青霉素类的抗菌谱不产酶G＋产酶葡肠球大肠、流感、绿脓沙、痢、奇沙雷菌青G+++－±±－耐酶青+++++－

－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌苯唑++++－氯唑+++++－双氯++++++－氟氯+++~++++++－青G±+++++氨基青霉素氨苄西林阿莫西林金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌相似肠

球、沙门、幽门强杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度（口服）高皮疹等(%)10~205羧苄替卡阿洛美洛哌拉葡（酶一）＋＋＋＋＋＋＋～＋＋葡（酶＋）－－－－－链球菌＋～＋＋＋＋＋＋＋＋＋肠球菌±－＋＋＋＋～＋＋肠杆菌科＋＋＋＋

＋～＋＋＋＋＋＋＋＋＋绿脓杆菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋头孢菌素类特点具有青霉素类优良属性（同一大类）广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸、稳定性过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差G+G-一代++++二代++++三代++++四代++++++第二代头孢菌素G+一代≥二代＞三代G-一代＜二代＜三代

头孢呋辛低毒、耐酶、入脑头孢替安难入脑头孢孟多出血倾向第三代头孢菌素肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++~+++++耐肝胆半衰期长，肾入CSF多他啶+++++++耐肾免疫缺陷者感染万古霉素去甲万古替考拉宁夫

西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF达有效浓度达有效浓度极少极少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部疼痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需亚胺培南美罗培南帕尼培南G++++~++++~+++

肠杆菌科+++++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌氧菌+++++++++对肾肽酶不稳稳定尚稳中枢毒性++++氟喹诺酮类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原抑/杀菌剂：抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内

穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药大环内酯类◆阿奇霉素◆组织与细胞内浓度较同期血药浓度高，缓慢外排，作用持久。◆血浆T1/2为24h，组织T1/2可达72h，连续三日给药，

停药七天，仍可使组织中保持有效浓度。◆一日1次给药药物特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄原

剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5-FC、伊曲康唑肾毒性药物避免应用，确有指征必须用时，严格减量，或

TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑氟罗沙星、5FC、伊曲康唑肝、肾双途径排泄严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟

肼主要经肝泄减量慎用红霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量经肝泄或代谢避免应用二抗菌药物分级管理◆《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）◆总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。特殊使用级

非限制使用级限制使用级安全性、疗效、细菌耐药性、价格等抗菌药物应用实行分级管理指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用级抗菌药物应用实行分级管理指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。限制使

用级抗菌药物应用实行分级管理特殊使用级1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药

物。限制级非限制特殊级高级任职资格的医师中级以上任职资格的医师初级任职资格的医师我院在用抗菌药物分类◆非限制使用级（苄星）青霉素，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸头孢氨苄，头孢拉定，头孢呋辛，头孢克洛，头孢曲松，头孢唑肟庆大霉素，阿米卡星红霉素，罗红霉素，阿奇霉素（口服）克林

霉素诺氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星甲硝唑，奥硝唑制霉菌素，特比萘芬磷霉素我院在用抗菌药物分类◆限制使用级美洛西林，哌拉西林/他唑巴坦，哌拉西林/舒巴坦，阿莫西林/舒巴坦头孢硫脒，头孢替安，头孢克肟，头孢他啶，头孢地尼，头孢唑肟，

头孢地嗪，头孢甲肟，头孢他美酯，头孢西丁，头孢哌酮/舒巴坦，头孢哌酮/他唑巴坦阿奇霉素（注射），莫西沙星，安妥沙星氟康唑（注射），伊曲康唑（口服胶囊）利福霉素我院在用抗菌药物分类◆特殊使用级头孢吡肟美罗培南，亚胺培南/西司他丁氨曲南万

古霉素，去甲万古霉素伏立康唑（口服、注射）严格控制特殊使用级抗菌药物使用12特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具感染科呼吸科微生物ICU药学高级职称会诊人员越级使用用药指证，1天的量24h

后补办手续病程记录中要有明确的用药依据及分析！注意！三、围手术期预防用抗菌药物◆目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。⚫整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血液和组织中有效的抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期，能把造

成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。围手术期抗菌药物应用方法◆首剂用药时机极为关键◼术前0.5～2h开始给药，或麻醉开始时首次给药，保证在发生污染前血液及组织中药物已达到有效浓度（剖宫产手术在结扎脐带后给药）◆在手术室给药而不是在病房给药◆

首选选用杀菌药物（头孢类）◆应静脉给药，20～30min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。应用时间的选择◆手术时间

较短(<2h)的清洁手术，术前用药一次即可。◆常用β-内酰胺类抗生素半衰期为1～2h，若手术超过３h，或失血量大于1500ml)，应给第２个剂量，如选用半衰期长达7～8h的头孢曲松，则无需追加剂量。◆预防用药最长不超过48h。◆循证医

学证据:◆术前（2～24小时）给药，其手术感染率为3.8％◆术后（3～24小时）、术中（开始手术0～3小时）给药的手术感染率分别为3.3％和1.4％◆而术前2小时内给药的感染率仅为0.6％◆反映术前2小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防

用药的规范。常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素肝胆手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，哌酮，哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻

肟;＋甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢噻肟,曲松＋甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素;环丙沙星妇科手术剖腹产第一、二代头孢菌素或头孢曲松或噻肟;＋甲硝唑(涉及阴道)第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如

果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。⚫Ⅰ类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、创伤大、污染机会增加⚫涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开

颅、心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分流术、脾切除术等）⚫Ⅰ类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）⚫Ⅰ类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手术需要预防用抗菌药物的情况⚫Ⅱ类、部分Ⅲ类污染切口手术：⚫上、下呼吸

道,上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。⚫严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预

防用药。需要预防用抗菌药物的情况围手术期选药的原则◆临床围术期选药要结合手术部位常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素；◆头孢菌素类抗菌药物为首选(清洁手术推荐使用头孢唑啉)；◆头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，特别适

用于清洁-污染手术的预防；◆泌尿外科手术还可选择环丙沙星、颅脑手术还可选头孢曲松。短时间预防性应用抗菌药物的优点⚫减少毒副作用⚫不易产生耐药菌株⚫不易引起微生态紊乱⚫减轻病人负担⚫减少护理工作量四、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用⚫氟喹诺酮

类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高；⚫医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。⚫经验治疗应用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染、泌尿系统感染。⚫严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。五、PK/PD与临床应用◆PK(Phar

macokinetics)是研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响—药代动力学（药动）。◆PD（Pharmacodynamics）是药物对机体或病原体所产生的效应—药效。◆抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染部位

的致病菌，而药代动力学是决定药物在感染部位是否可达有效浓度的重要因素。（部位、时间、浓度）PAE（抗生素后效应）◆细菌与抗生素接触后，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制效应。◆机理：抗生素与细菌靶位持续性结合，引起细菌非致死性

损伤，当药物清除后，细菌恢复生长时间延长；抗生素后促白细胞效应：抗生素与细菌接触后，细菌变形，易被吞噬细胞识别，促进吞噬细胞的趋化，产生抗生素与白细胞协同效应。◆影响因素：细菌种类、抗菌药物种类和浓度

、细菌与药物接触时间、联合用药等。◆意义：血药浓度低于MIC时可产生持续抑菌作用。◆抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。◆当血药浓度>致病菌4-5

倍MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。◆对该类药物应提高T>MIC这一指标来增加临床疗效。50时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物◆β-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢

菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类◆PAE较短：β-内酰胺类、林可霉素类◆PAE较长：碳青霉烯类、糖肽类、唑类增加药物剂量缩短给药间隔/增加给药频率延长点滴时间或持续给药浓度依赖性抗菌药物◆喹诺酮类，氨基糖苷类，两性霉素B、甲硝唑

等◆评价本类药物PK/PD相关参数：AUC/MIC（AUIC）>125Cmax/MIC>10-12.552氟喹诺酮类◆浓度依赖性，且具有较长的PAE◆评价抗菌疗效：Cmax/MIC、AUC/MIC◆研究表明：对G-24小时AUC/MIC比值应在100以上，对肺炎链球菌的24小时AUC/MI

C比值应达25~30，Cmax/MIC达8-10较为合适。◆给药间隔时间可参考T1/2和PAE，多数为日剂量1-2次给药。中国健康志愿者中药代动力学结合药效学研究结果左氧氟沙星给药量/d200mg300

mg500mgCmax/MIC903.44.87.6AUC24h/MIC9014.421.938.3肺炎链球菌：Cmax/MIC90>5；AUC24h/MIC9025～63对肺炎链球菌感染具良好的临床和微生物

学疗效(杀菌作用)左氧氟沙星500mgqd是治疗CAP的合理给药方案张菁等、中华医学杂志2005,85(27):1926-32左氧氟沙星不同给药方案的PK/PD研究氨基糖苷类◆浓度依赖性◆PAE也具有浓度依赖性◆氨基糖苷类C

max/MIC与临床疗效呈正相关。◆日剂量不变，单次给药可以获得比多次给药更高的Cmax，使Cmax/MIC比值增大，明显提高抗菌活性和临床疗效。◆氨基糖苷类耳肾毒性◆耳肾细胞对氨基糖苷类摄取具有饱和性和累积效应，一定范围内的

高浓度不增加其药物摄取，不增加毒性。◆一日1次给药，与受体接触次数、时间均减少，有利于药物从耳肾细胞排出。·一天1次一天3次浓度(mg/L)时间氨基糖苷类1日1次给药和1日量3次给药比较氨基糖苷类给药方案优化一

日一次给药Cmax/MIC:8-10PAE:0.75~7.5h有效率>90%耐药突株减少肾、耳毒性（谷浓度）肠球菌心内膜炎不适宜氨基糖苷类◆氨基糖苷类日剂量单次给药◆较高Cmax/MIC，疗效提高◆较长PAE，减少适应性耐药◆耳肾毒性减

少◆但应注意Cmax不得超过最低毒性剂量。低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易出现耐药高剂量少次数给药可避免耐药结语◆控制细菌耐药，今天不采取行动明天将无药可用合理、规范使用和管理抗菌药物共同的责任！Thanksforyourattention！