【文档说明】一例上消化道出血患者的药学监护课件.ppt，共(20)页，422.307 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-240216.html

以下为本文档部分文字说明：

一例上消化道出血患者的药学监护疾病简介病例分析治疗小结主要内容疾病简介◼消化道以屈氏韧带为界分为：上消化道和下消化道。◼上消化道：食道、胃、十二指肠、胆道、胰腺等下消化道：小肠、直肠和结肠等，多见于老年患者。◼消化道出血上消化道出血下消化道出血临床表现上消

化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血发热氮质血症血象变化静脉曲张性出血非静脉曲张性出血止血措施疾病简介非静脉曲张性出血❖抑酸剂：大剂量质子泵抑制剂（PPI），静脉用药❖降低门脉压力和内脏血流的药物：

-生长抑素及其类似物-血管加压素及其类似物❖抑酸剂：质子泵抑制剂静脉用药❖广谱抗菌药物❖其他药物：胃黏膜保护剂、普萘洛尔可用于门脉高压性胃病或胃底静脉曲张静脉曲张性出血➢药物治疗➢内镜治疗✓食管曲张静脉套扎术（EVL）—控制急性出血的首选方法。✓硬化剂注射疗法（EVS

）➢手术治疗➢介入治疗病例基本信息患者2年前无明显诱因开始间断出现呕血、便血，反复就诊于外院，行胃镜检查示：食管静脉曲张(重度)，浅表性胃炎，曾行胃镜下胃底静脉曲张组织粘合胶治疗术及食管静脉曲张套扎术，术后恢复良好。患

者1天前无明显诱因间断出现便血，排成型柏油样便（共3次）。患者精神尚可，体力稍差，食欲尚可，睡眠正常，排尿正常，体重无明显变化。间断便血2年，再发1天。主诉现病史患者：男，46岁既往史乙肝病史10余年，肝硬化病史8年，2011年

诊断为肝癌，在外院行肝癌介入及射频消融治疗。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等疾病史，自述有输血史，否认药物、食物过敏史。病例基本信息入院查体辅助检查初步诊断脉搏：78次/分，呼吸：16次/分，血压：120/70mmHg，全

腹软，无压痛反跳痛，未触及包块。上消化道出血，肝硬化，肝癌介入治疗术后，脾大血清直接胆红素测定[DBIL]14.3umol/L↑（0-8.6）血清总胆红素测定[TBIL]39.8umol/L↑（5.1-22.2）血清总胆汁酸测定[TBA]12.8umol/L↑（0-10）

血清白蛋白测定[ALB]33.0g/L↓（40-55）总蛋白测定[TP]64.6g/L↓（65-85）血清天门冬氨酸氨基转移酶[AST]76U/L↑（15-40）血清碱性磷酸酶[AKP]213U/L↑（45-125）血清r-谷氨酰转肽酶[GGT]183U/L↑（10-60）甲胎蛋白[

AFP]>1000.0IU/ml↑（0-6.7）初始用药方案入院第一天药物作用药物名称用法用量抑酸埃索美拉唑钠粉针+0.9%NaCl注射液100ml40mg，qd，静脉输液保肝复方二氯醋酸二异丙胺注射液+0.9%NaCl注射液100ml160mg,qd，静脉续滴

止血二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液100ml,qd，静脉续滴监护要点一.PPI的选择及注意事项二.合理选择保肝药PPI的选择及注意事项PPI作用原理：质子泵抑制剂可通过抑制壁细胞H+-K+-ATP酶的活性，而发挥强烈抑制

胃酸分泌的作用，是上消化道出血特别是非静脉曲张性出血治疗的首选药物。✓肝脏代谢✓CYP2C19、CYP3A45-O-乙基-奥美拉唑CYP2C193-羟基-奥美拉唑CYP3A4奥美拉唑CYP2C195-羟基-奥美拉

唑CYP3A4磺基-奥美拉唑CYP2C19CYP3A4羟基-兰索拉唑磺基-兰索拉唑兰索拉唑雷贝拉唑CYP2C19CYP3A4去甲基-雷贝拉唑磺基-雷贝拉唑雷贝拉唑硫醚非酶代谢泮托拉唑CYP2C19CYP3A4脱烷基代谢产物磺基-泮

托拉唑PPI的选择及注意事项奥美拉唑R型异构体埃索美拉唑和奥美拉唑R-异构体的代谢途径代谢物砜5-羟基5-氧-去甲基27%27%2C193A446%94%4%3A42C192%埃索美拉唑细胞色素P450细胞色素P450PPI

的选择及注意事项PPIs的药动学✓标准剂量：奥美20mg=埃索美20mg=泮托40mg=兰索30mg=雷贝10mg✓在最大抑酸强度上没有差别，但抑酸效应的维持时间有差异。PPI的选择及注意事项对CYP2C1

9抑制强度由强到弱分别为：兰索拉唑＞奥美拉唑＞埃索美拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑。——《质子泵抑制剂抑制细胞色素P450同工酶活性相关的不良反应》监护要点一.PPI的选择及注意事项二.合理选择保肝药甘草酸二铵、复方甘草酸苷、异甘草酸镁注射液多烯磷脂酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺、肝水解肽熊去氧胆酸、丁二

磺腺苷蛋氨酸、甲硫氨酸维生素B1水飞蓟素胶囊门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠注射液、盐酸精氨酸注射液还原型谷胱甘肽钠、硫普罗宁常用保肝药合理选择保肝药合理选择保肝药保肝药物的选择•病毒性肝炎急性病毒性肝炎——维生素等+一种中药慢性病毒性肝炎——抗炎保肝药、促进肝细胞修复、维生素类、中药•自身免疫性

肝病——抗炎保肝药、利胆保肝药•药物性肝炎——抗炎保肝药、利胆保肝药、解毒保肝药、糖皮质激素•脂肪肝、酒精肝——低脂饮食/戒酒、促进肝细胞修复（多烯磷脂酰胆碱等）、中药•其他疾病伴发肝损害——参照“急性

病毒性肝炎”❖SS半衰期2～3min，临床上首先缓慢静脉推注0.25mg(用1ml生理盐水配制)作为负荷量，而后立即进行以每小时0.25mg的速度持续静脉滴注给药。当两次输液给药间隔大于3～5分钟的情况下，应重新静脉注射0.25mg，以确保给药的连续性。❖当出

血停止后（一般在12～24小时内），继续用药48～72小时，以防再次出血。通常的治疗时间是120小时。病情变化及用药调整第1天（08.27）✓埃索美拉唑✓二乙酰氨乙酸乙二胺✓复方二氯醋酸二异丙胺第2天（08.28）[DBIL]14.3umo

l/L↑[TBIL]39.8umol/L↑[TBA]12.8umol/L↑加用“丁二磺酸腺苷蛋氨酸”第3天（08.29）➢禁食➢加用“生长抑素”血糖滴速食道静脉曲张硬化术病情变化及用药调整第1天（08.27）✓埃索美拉唑✓二乙酰氨乙酸

乙二胺✓复方二氯醋酸二异丙胺第2天（08.28）[DBIL]14.3umol/L↑[TBIL]39.8umol/L↑[TBA]12.8umol/L↑加用“丁二磺酸腺苷蛋氨酸”第3天（08.29）食道静脉

曲张硬化术➢禁食➢加用“生长抑素”第5天（08.31）停用生长抑素，改为奥曲肽第9天（09.04）加用“托拉塞米”第10天（09.05）患者一般状态良好，可择期出院。离子病情变化及用药调整第12天（09.07）进食不当，以致晨起再次便血2次•二乙酰氨乙酸乙二胺•埃索美拉唑•醋酸

奥曲肽•丁二磺酸腺苷蛋氨酸•复方二氯醋酸二异丙胺第17天（09.12）患者一般状况良好，生命体征平稳，准予出院。✓于当地医院继续保肝、利尿对症治疗✓水飞蓟素140mg，口服，2/日，以抗肝纤维化；✓盐酸普萘洛尔1片，口服，3/日，

以降低门脉压力，若心率小于60次/分，血压小于90/60mmHg时禁用治疗小结PPI的选择及注意事项合理选择保肝药生长抑素使用注意敬请各位老师同学指正！谢谢！