【文档说明】一例混合型高脂血症的用药分析课件.ppt，共(52)页，4.277 MB，由小橙橙上传

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一例混合型高脂血症的用药分析山东省立医院病史摘要◼一般情况◼女，58岁，身高150cm，体重51kg。◼因“胸闷，憋气半年，咳嗽咳痰半月”入院。◼患者于半年前无明显诱因出现胸闷、憋气，不能平卧，无胸痛，肩背部不适，无头疼、头晕、恶心、呕吐、无大汗。持续2小时无缓解，行

心电图示：Ⅱ、Ⅲ，V3-6ST-T改变，按“急性冠脉综合征”给予“阿司匹林肠溶片、硝酸异山梨酯注射液，美托洛尔缓释片”等药物治疗，症状稳定后，回家口服药物治疗。◼半月来患者感冒后咳嗽加重，伴有黄痰，在家口服感冒药物，效果不佳。为求进一步诊治收入院。Page2◼既往史◼高血压病病史3年，收

缩压最高达220mmHg，平日应用“氨氯地平片”治疗，血压控制于170/80mmHg左右。◼糖尿病史15余年，最高27mmol/L，平日应用“精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）早16U，晚14Uih及阿卡波糖”治疗。血糖控制在7-8mmol/L。◼无家族遗传病史。◼否认食物及

药物过敏史。病史摘要Page3入院查体◼体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分，血压：191/81mmHg。◼查体：听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，心率次84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病

理性杂音。双下肢无水肿。Page4入院查体◼心电图示：Ⅱ、avF、V5、V6ST段下移，T波倒置。◼血脂：◼总胆固醇（TC）：23.00mmol/L◼高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：1.86mmol/L◼低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：8.64mmol/L◼

甘油三酯（TG）：4.83mmol/LPage5◼入院诊断：◼1.混合型高脂血症◼2.冠状动脉粥样硬化性心脏病◼3.高血压病（3级，很高危）◼4.2型糖尿病入院诊断Page6治疗经过Page7治疗经过◼入院D3：◼患者诉仍有咳嗽、咯痰。

◼查体:听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。◼辅助检查：◼血常规：白细胞计数9.7510^9/L、淋巴细胞百分数18.1%、中性粒细胞绝对值7.2610^9/L◼胸部CT示：①符合支气管炎，双肺炎性改变CT表现，②双肺小结节

。Page8治疗经过◼入院D7：◼患者诉仍有咳嗽、咯痰。◼监测血糖谱示：血糖波动在6.5-16.7mmol/l。糖化血红蛋白7.70%。◼调整胰岛素用量◼加用依折麦布调脂治疗Page9入院天数12345678910阿司匹林肠溶片0.1gpoqd瑞舒

伐他汀钙10mgpoqn依折麦布片10mgpoqn硝苯地平控释片30mgpoqd氯沙坦钾片50mgpoqd阿卡波糖片50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰岛素30/70注射液14iuih早餐前16iuih晚餐前16iuih早

餐前16iuih晚餐前头孢曲松针2g+0.9%NS100mlivdripqd患者在院期间用药情况Page10◼患者于入院第10天出院。出院时患者血压155/75mmHg，病情平稳，咳嗽咳痰明显减轻。治疗经过出院后服用药物阿司匹林肠溶片

（拜阿司匹灵）0.1gpoqd瑞舒伐他汀钙（可定）10mgpoqn依折麦布片（益适纯）10mgpoqn硝苯地平控释片（拜新同）30mgpoqd氯沙坦钾片（科素亚）50mgpoqd阿卡波糖片（卡博平）50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iuih早

晚餐前30minPage11◼半年后随访患者入院时半年后AST(U/L)3334ALT(U/L)2718TC（mmol/L）236.95HDL-C（mmol/L）1.860.9LDL-C（mmol/L）8.643.67TG（mmol/L）4

.832.31Page12治疗方案分析Page13◼调脂药物应用分析◼其他疾病治疗药物分析Page14◼调脂药物应用分析◼调脂的目的？◼调脂目标值？◼调脂药物的选择原则？◼该患者调脂结果的评价？◼该患者的用药监护？◼其他疾病治疗药物分析Page15调脂的目的----脂质的生理

能量储存能量产生甘油三酯胆固醇甾体激素合成细胞膜胆酸Page16CM(乳糜微粒）可能与AS有关VLDL水平升高是CHD（冠状动脉心脏病）的危险因子IDL一直被认为具有致AS（动脉硬化）作用LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的L

DL，具有更强的致AS作用HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。调脂的目的----各种脂蛋白的临床意义Page17LDL-C沉积是斑块进展，继而导致事件的重要病因内皮功能失调从第一阶段从第三阶段从第四阶段主要为脂质沉积平滑肌细胞和胶原血栓形成泡沫细胞脂纹中

间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂◼卒中◼TIA◼心肌梗死I◼心绞痛◼高血压◼肾衰◼周围动脉病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S.Page18LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关LDL冠心病相对风险(log)1,01

,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每变化30mg/dL(0.8mmol/L)冠心病相对风险亦相应改变30%(相对风险为1.0时，LDL=40mg/dl)GrundySMetal.NCEPATPIII,Circul

ation2004;110:227-2391,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)Page19血脂异常的治疗原则◼治疗目的防治冠心病◼治疗原则根据心血管危险因素，结合血脂水平，全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平按照综合危险评估，个体化调脂

中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.Page20血脂水平分层标准血脂项目mg/dl(mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG合适范围<

200(5.18)<130(3.37)<150(1.7)边缘升高200-239(5.186.19)130-159(3.374.12)150-199(1.72.25)升高≥240(6.22)≥160(4

.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低<40(1.04)该患者水平238.641.864.83中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.Page21血脂异常危险分

层方案危险因素危险分层TC5.186.19mmol/L(200239mg/dl)或LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因

素数<3低危低危高血压或其他危险因素数≥3低危中危高血压且其他危险因素数≥1中危高危冠心病及其等危症高危高危*注：其他危险因素包括:年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病

家族史。*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。表中低危、中危、高危、极高危分别是指十年内发生缺血性心血管病综合危险性<5%,5%~10%,10%~15%,≥15%。中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心

血管病杂志2007;35(5):390-413.Page22调脂治疗起始值及其目标值中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.危险等级治疗性生活方

式改变开始mg/dl(mmol/L)药物治疗开始mg/dl(mmol/L)治疗目标值mg/dl(mmol/L)低危：10年危险性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.2

2)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危险性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，

或10年危险性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-

C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)Page232011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐：高危/极高危患者应达到更积极的L

DL-C目标危险分层推荐的LDL-C目标值推荐等级证据级别极高危：确诊的心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度CKD或SCORE水平≥10%LDL-C目标值<1.8mmol/L（<~70mg/dL）和/或不能达标时，LDL-C降幅≥50%IA高危：单个危险因

素明显提高，SCORE水平≥5~10%LDL-C目标值<2.5mmol/L（<~100mg/dL）IIaA中危：SCORE水平>1~≤5%LDL-C目标值<3.0mmol/L（<~115mg/dL）I

IaCReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.更低的LDL-C目标值更严格的危险分层Page24轻中度TG升高(2.26~5.64mmol/L)•降LDL-C为主

•降非-HDL-C（=TC–HDL-C）为辅，应<LDL-C目标值+0.78mmol/L(30mg/dl)重度高TG(>5.65mmol/500mg/dl)•为防急性胰腺炎，先降TG水平高TC合并高TG的处理Page25用药目的？调脂目标值？◼调脂治疗的目的◼血脂危险分层◼ACS+糖尿病极高

危----2007《中国成人血脂异常防治指南》----2012，AMERICANASSOCIATIONOFCLINICALENDOCRINOLOGISTS’GUIDELINESFORMANAGEMENTOFDY

SLIPIDEMIAANDPREVENTIONOFATHEROSCLEROSISTC＜3.11mmol/LLDL-C＜2.07mmol/L（1.8mmol/L）血脂控制目标以降低LDL-C为主，兼顾降低TG冠心病的二级预防Pag

e26临床常用调脂药物降TC/降TC及兼降TG✓他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）(减少合成)✓胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）（减少吸收-小肠上皮细胞）✓树脂（胆酸螯合物）（结合肠道内胆汁酸，使其排泄增多，肝内向肠内转运）✓普罗布考（降低合成，促进分解）主要降TG，兼降TC

✓贝特类（降低合成，促进分解）✓烟酸及其衍生物（抑制合成）Page27不同类别调脂药的疗效药物种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+++++++++贝特类+++++++烟酸类++++++++树脂类+++++-胆固醇吸

收抑制剂+++++++++：强效++：中效+：弱效-：无效赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床2006;9:67-70.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.Page28L

indaF.FriedKidneyInternational2008;74,571–576降脂外作用降脂作用他汀甲羟戊酸异戊-5-焦磷酸香叶基焦磷酸法呢基焦磷酸香叶基焦磷酸角鲨烯胆固醇RasRhoARac1细胞增殖氧化应激细胞增殖炎症↓eNOS↑内皮素他汀作用机制Page29Jon

esPH,etal.AmJCardiol.2003;92(2):152-60治疗6周后，LDL-C自基线的变化（%）0–10–20–30–40–50–6010mg*–5–15–25–35–45–5520mg†10mg20mg80mg10mg20mg40m

g80mg10mg20mg40mg瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀40mg*P<0.002与阿托伐他汀10mg；辛伐他汀10,20,40mg；普伐他汀10,20,40mg相比†P<0.002与阿托伐他汀20,40mg；辛伐他汀20,4

0,80mg；普伐他汀20,40mg相比‡P<0.002与阿托伐他汀40mg；辛伐他汀40,80mg；普伐他汀40mg相比40mg‡STELLAR研究•STELLAR研究：一项为期6周、平行对照、开放标示的、随机多中心研究，旨在比较各种剂量的瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀及辛伐他汀的疗效和安全性

。来自美国182个临床中心的2431名成年高胆固醇血症(LDL-C≥160且＜250mg/dl,TG＜400mg/dl)患者参加研究.不同他汀调脂效果对比Page30入院天数12345678910阿司匹林肠溶片0.1gpoqd瑞舒伐他汀钙10mgpoqn依折麦布片10mgpoq

n硝苯地平控释片30mgpoqd氯沙坦钾片50mgpoqd阿卡波糖片50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰岛素30/70注射液14iuih早餐前16iuih晚餐前16iuih早餐前16iuih晚餐前头孢曲松针2g+0.9%NS100mlivdripqd患者在院期间用药情况Pag

e31针对AS的调脂治疗◼降低罪魁祸首LDL-C◼他汀—LDL-C下降1mmol/L，主要冠脉事件减少23%◼单药达标率低—36％◼减少残余心血管危险◼高TG◼PROVEITTIMI22：ACS患者。LDL-C达标（＜1.8mmol/

L）后，TG>2.26mmol/L，患者死亡、心肌梗死或ACS的风险仍增高56%◼低HDL-C◼HDL-C每升高1mg/dL，可使男、女性的冠脉风险分别降低2%和3%第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究组．第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究J．中华心血管病杂志20073554

20－427．Page32联合调脂治疗的策略◼进一步降低LDL-C◼他汀+胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）◼纠正高TG和低HDL-C，减少残余风险◼他汀+贝特◼他汀+烟酸◼其他◼他汀+ω3脂肪酸◼他汀+普罗布考◼三药联合调脂Page33他汀+依折麦布◼合用的理论基础？

◼降脂作用如何？Page34膳食胆固醇胆汁胆固醇分泌肠道粪胆固醇排泄VLDLLDL胆固醇吸收*合成IDL依折麦布内源性外源性他汀MiettinenTAetal.EuropeanJournalofClinicalInvestigation2003;33:976–982他汀+依折麦布---

--合用基础Page35◼依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（NPC1L1）◼依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的54%◼导致:◼减少肠内胆固醇向肝脏输送◼减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除◼不

影响胆酸、TG和脂溶性维生素的吸收照片提供者HarryR.Davis,PhD.同位素标记的依折麦布局限在小肠刷状缘胆固醇肠内腔刷状缘肠上皮细胞胆固醇从肠内腔转运而来，在肠上皮细胞内处理依折麦布的作用机理Page361步联合治疗3步剂量加倍他汀联合依折麦布VS他汀剂量加倍他

汀起始剂量1st2nd3rd他汀起始剂量15–18%剂量加倍+依折麦布LDL-C降幅%5–6%5–6%5–6%BaysH,DujovneC.ExpertOpinPharmacother2003;4:779-790.Page37常规剂量他汀联合10mg依折麦布=常规剂量他汀x8倍临床常

用他汀+10mg依折麦布同等疗效的他汀剂量辛伐他汀40mg+依折麦布10mg辛伐他汀320mg阿托伐他汀10--20mg+依折麦布10mg阿托伐他汀160mg瑞舒伐他汀10mg+依折麦布10mg瑞舒伐他汀80mgPage38◼半年后随访患者入院时半年后目标值降幅AST(U/L)3334A

LT(U/L)2718TC（mmol/L）236.953.1169.8%HDL-C（mmol/L）1.860.951.6%LDL-C（mmol/L）8.643.672.07/1.857.5%TG（mmol/L）4.832.311.752.2%初步达标Page39

他汀的不良反应◼他汀的肝毒性◼他汀的肌肉毒性◼他汀的肾脏安全性◼他汀引起新发糖尿病的增加Page40依折麦布不良反应◼头痛、腹痛、腹泻等较为常见，一般无须特殊处理，多不影响继续治疗；◼少见咳嗽、疲乏、喉咙痛、病毒感染等；◼肌肉损害、肝脏反应、过敏反应（如皮疹、血管性水肿、呼吸困难等）、

胰腺事件、血小板减少等。Page41依折麦布单用及与他汀类合用的安全性比较安慰剂依折麦布10mg他汀类依折麦布+他汀n=259n=262n=936n=925总不良事件64％68％65％64％消化道不良事件18％21％18％17％肝功能(3x正常值上限)#•肝功能异常总发生率0％0％0

.4%1.3％ALT基线正常者异常率0％0％0.3％0.4％•AST0％0％0.3％0.5％•γ-GT1％3％3％3.6％CPK(10xULN)0％0%<1％0%肌痛5%5%4%4.5％#p>0.05,无症状继续服药或停药后可逆Davidson,JAC

C2002;40:2125；Ballantyne,Circulation2003;107:2409-15；Melani,EHJ2003;24:717-728；Kerzner,AJC2003;91:418

-424Page42本患者综合治疗方案分析Page43高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥18

0或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群对于糖尿病以及高危或极高危患者[如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者]，

目标血压应至少降至130/80mmHg以下中国高血压防治指南2010修订版Page44ACEI/ARB•抑制RAAS活性•对动脉壁有特异性的抗增生作用•具有独立于降压作用外的冠脉事件保护作用CCB•抑制血管平滑肌的钙离子通道•直接作用于冠状动脉平滑肌•具有独立于降压作

用外的卒中一级预防作用ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB通过不同机制协同降压保护靶器官，减少心血管事件发生率Page45ACEI/ARB•兼有动脉与静脉扩张的能力•扩张肾脏出球小动脉-肾功能不全慎用•干咳•降低血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）的水平CCB•静脉扩张能力不足—踝部

水肿•扩张肾脏入球小动脉-改善肾小球滤过•抑制前列腺素合成，减少干咳•增强组织纤溶酶原激活物（t-PA）的活性ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB作用互补，减少不良反应提高用药安全性Page46出院后服用药物阿

司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）0.1gpoqd瑞舒伐他汀钙（可定）10mgpoqn依折麦布片（益适纯）10mgpoqn硝苯地平控释片（拜新同）30mgpoqd氯沙坦钾片（科素亚）50mgpoqd阿卡波糖片（卡

博平）50mgpotid餐中精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯）16iuih早晚餐前30minPage47◼以预防心脑血管疾病为主要目的◼合用两种调脂药物，作用互补，争取达标◼合用两种降压药物，兼

顾降压及心肌重构◼积极控制血糖，预防靶器官损害◼应用抗血小板药物，减少血栓事件发生Page48用药教育◼按时服药，不要随意增减药物及剂量◼注意出血的情况发生◼注意是否出现肌肉酸痛、无力◼自行监测血压、心率◼定期复查血脂

◼定期复查肝功，出现肌痛及时检查CK，若CK升高至正常10倍以上及时停药。Page49Page50谢谢！放映结束感谢各位批评指导！让我们共同进步Page51知识回顾KnowledgeReviewPage52