【文档说明】一例感染性心内膜炎的药学监护课件.ppt，共(19)页，691.481 KB，由小橙橙上传

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一例感染性心内膜炎的药学监护感染性心内膜炎(Infectiveendocarditis)IE为心脏内膜面的微生物感染,有赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。◼根据病程分为：

◼急性◼亚急性◼根据临床类别分为：◼自体瓣膜心内膜炎◼人工瓣膜心内膜炎◼静脉药瘾者心内膜炎病因◼急性——主要由金黄色葡萄球菌引起◼亚急性——草绿色链球菌最常见◼感染途径：草绿色链球菌感染常与口腔手术有关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌

，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。发病机制←菌血症存在血小板纤维蛋白血栓形成细菌黏附于瓣膜并生长繁殖感染性赘生物形成心内结构异常或瓣膜病变心内膜损伤感染性赘生物免疫系统激活血行播散动脉栓塞局部扩散•脾肿大•肾小球肾炎•关节炎•心包炎

•微血管炎•迁移性脓肿•细菌性动脉瘤•器官梗塞如脾、肾•瓣环或心肌脓肿•传导组织破坏•腱索、乳头肌断裂•室间隔穿孔•化脓性心包炎发病机制临床表现◼发热——驰张性低热◼心脏杂音——关闭不全的杂音◼周围体征——微血管炎或微血栓包括：①瘀点；②脂（趾）甲下线状出血；③Osler结节④Ja

neway损害；◼动脉栓塞——脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢◼感染的非特异性症状◼贫血——多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。◼脾大——病程>6周的患者诊断标准◼血培养阳性，可诊断本病。◼超声心动图检出赘生物可明确诊断

◼提示细菌性心内膜炎的临床表现，如◼发热，心脏杂音◼贫血，血尿，脾大，白细胞增高◼伴或不伴栓塞抗感染治疗◼由于细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘生物的深层，抗生素只能通过血浆渗透进入赘生物。◼抗菌药使用原则：◼①选用杀菌剂，如

青霉素、头孢、氨基糖苷、万古霉素等。◼②尽早治疗。在连续血培养4-6次后即开始试验治疗。◼③剂量要大。按体外杀菌浓度的4-8倍给药。◼④疗程要够。一般需4-6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。◼根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同

抗菌谱的抗生素联合应用。病例分析◼患者39岁男性，身高172cm，体重69kg。◼现病史：30余天前患者出现反复发热，最高体温达39.0℃，伴寒战，阵发性咳嗽，夜间平卧后明显，咳黄、白痰，上2层楼即明显气喘，阵发性心慌，腹胀，进食差，曾于解放军第21

1医院住院给予哌拉西林舒巴坦联合万古霉素静滴约20余天，美托洛尔控制心室率，治疗期间体温仍间断升高，病情不稳定，10余天前间断出现下肢疼痛可自行缓解，下肢可见红色结节。近段时间以来，尿少，大便正常。24小时动态心电图

回报异位心律，快速心房颤动.◼既往史：患者4年前因“二尖瓣、主动脉瓣狭窄并关闭不全”于我院行心脏瓣膜置换术，术后恢复良好，平素口服华法林3mg，1/日。2年前出现房颤。去年因“感染性心内膜炎”两次入院。否认“心肌炎”、“肺炎”、肾小球肾炎等疾病史。否认药物、食

物过敏史。初步诊断：◼1.感染性心内膜炎◼2.二尖瓣、主动脉瓣置换术后、三尖瓣关闭不全◼3.心律失常-心房颤动初始治疗药物第三天◼患者一般状态较差，仍有发热，最高38.6度，咳嗽、咳白色粘痰，夜间为著。饮食、睡眠差。昨日患者出现一过性腰部疼痛，较剧烈，自行缓解，行超声检查未见明显异常。左下

肢新生5cm左右红色结节，压痛阳性。多次行血培养未见致病菌。◼1.患者出现一过性栓塞症状，不排除菌栓脱落情况，体表超声未明确赘生物及瓣周情况，拟进一步明确食道超声检查，查明患者赘生物及瓣周情况。◼2.治疗上给予万古霉素

足量及美罗培南粉针1g静脉输液1/8小时，观察病情变化。◼3.患者血凝回报[INR]1.24，今日给予临时低分子肝素5000iu皮下注射，观察病情变化。◼万古霉素：◼对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的感染，尤其是对青霉素头孢菌素类

过敏者、或使用其他抗生素后无效的感染(如心内膜炎、骨髓炎、败血症或软组织感染等)患者；◼静脉滴注速度不宜过快，每次滴注时间至少在1小时以上。◼注意该药的耳毒性、肾毒性，注意监测肾功能。第四天◼患者昨日换用万古霉素及美罗培南后体温正常，自诉偶有

咳嗽，较前明显减轻。无明显气短，尿量2500ml。◼查体：结节较前好转。◼检验：今日肝肾功及电解质回报大致正常；WBC3.910^9/L↓；INR1.25。◼继续给以足量抗感染对症治疗，给以华法林抗凝，待血凝达标后停用低分子肝素。◼华法林◼药物特点：

◼生物利用度达100%，进食对吸收无影响，健康人达峰时间为90分钟◼蛋白结合率98-99%，半衰期为36-42小时，抗凝作用发生在治疗后2天，而抗栓作用发生在治疗后6天。◼在肝脏中储积，经肝脏P450酶系代谢，注意药物相互作用◼使用注意：◼应固定服药时间，如有漏服可在当天补上或在第二天

继续用药；◼饮食注意：葡萄柚、芒果增强抗凝效果；富含维生素k的食物，如酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜降低抗凝作用。◼华法林剂量调整：◼目标INR：2-3。可与肝素合并使用至INR达标后2天。◼

住院患者用药第3天测定INR：◼若INR<1.5，应增加0.5mg；◼若INR>1.5，可暂不增加剂量，7天后再测定INR；◼若INR与基础水平比较变化不大，可增加1mg。◼监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周

1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。第十天◼患者一般状态尚可，无发热，偶咳嗽、无痰。饮食、睡眠可。昨日24小时尿量约1800ml，心衰缓解。INR值2.73。◼昨日

心外科会诊意见：患者诊断明确，感染性心内膜炎、瓣周漏，患者病情较重，现病情相对平稳，转至心外科再次手术。小结◼IE分类—急性、亚急性◼IE临床表现—发热、心脏杂音等◼IE抗菌药物应用原则—血培养、足剂量、足疗程、根据药敏结

果选药谢谢！