【文档说明】一例充血性心力衰竭患者的药学监护课件.ppt，共(19)页，1.104 MB，由小橙橙上传

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一例充血性心衰患者的药学监护•充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）：心力衰竭时伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血。心力衰竭的病因一、基本病因1、原发性心肌损害–缺血性心肌损害–心肌炎和心肌病–心肌代谢障碍性疾病2、

心脏负荷过重–压力负荷(后负荷)过重–容量负荷(前负荷)过重二、诱因•感染•心律失常•血容量增加•过度体力劳动或情绪激动•治疗不当•原有心脏病加重或并发其他疾病左心衰竭：肺循环淤血为主症状⚫呼吸困难⚫咳嗽、咯痰、咯血心排血量降低为主症状⚫乏力、疲倦、头

晕、心慌⚫少尿及肾功能损害症状右心衰竭体循环淤血⚫消化道症状：胃肠道、肝淤血⚫劳力性呼吸困难⚫水肿全心衰竭：•左右心衰竭的临床表现同时存在。但有右心衰竭，右心CO减少，肺淤血表现反而减轻，以右心衰竭为主要表现。心力衰

竭：治疗模式的转变收缩力下降和泵功能障碍治疗使用正性肌力药物促进心肌收缩使用血管扩张药物减轻心脏负荷常规药物利尿剂洋地黄心肌进行性重构、心功能受损治疗使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展ACE抑制剂、

醛固酮拮抗剂β受体阻滞剂、ARBs常规药物利尿剂洋地黄新兴治疗植入式心脏复律除颤器(ICDs)心脏再同步化治疗(CRT)左室辅助装置(LVADs)、各种泵1950’s-1960’s1980’s-血液动力学模式神经内分泌模式治疗一、病因治疗1、基本病因治疗高血压、

冠心病、心瓣膜病、先心病扩张型心肌病2、消除诱因呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血治疗方法治疗二、减轻心脏负荷1、休息2、控制钠盐摄入3、利尿剂的应用4、血管扩张剂的应用治疗方法病例介绍•患者老年男性，68岁，身高

166cm，体重74kg。•现病史：患者10余年前因“风心病、二尖瓣关闭不全”行“二尖瓣置换术”，术后患者一直口服华法林3mg，病情较平稳。1年前患者开始出现活动后气短，尿少，伴双下肢浮肿及腹胀，夜间

不能平卧，偶有咳嗽，给予长期口服地高辛、美托洛尔、呋塞米、螺内酯等药物，症状缓解不明显。•既往史：平素体质较差，40余年前行“二尖瓣剥离术”；高血压病史30余年，血压最高时160/80mmHg，自诉换瓣术后血压恢复正常；双侧腹股沟疝气

1年余，未治疗；无药物过敏史。•辅助检查：2013-09-09超声示二尖瓣替换术后，三尖瓣关闭不全（中-重度），肺动脉瓣关闭不全（轻-中度）、心律不齐、EF0.46。•化验指标：[ProBNP]6051pg/mL↑；[LDH]256U/L↑；[TBIL]40.0u

mol/L↑；[GGT]194U/L↑；[DBIL]25.2umol/L↑；[BU]8.98mmol/L↑；[CysC]1.11mg/L↑。•诊断：–1.充血性心力衰竭、心功能Ⅲ-Ⅳ级–2.三尖瓣关闭不全–3.心律失常、心房颤动–4.高血压病1级–5.二尖瓣替换术

后–6.双侧腹股沟疝心功能分级方案NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动能力分级)•Ⅰ级：活动量不受限制•Ⅱ级：体力活动轻度受限•Ⅲ级：体力活动明显受限•Ⅳ级：不能从事体力活动ABCD用药方案•多巴胺联合呋塞米泵入–呋塞米通过抑制前列腺素分解酶的活性，达到扩张肾血管、降低肾血管

阻力、增加肾血流量、降低毛细血管通透性，以使回心血量减少，左心室舒张压力降低。–多巴胺具有正性肌力作用，能够增强心肌收缩力、增加心排出量，其可有效增强利尿剂的利尿效果，同时增加肾血流对肾功能受损有积极的防治作用。结合本研究治疗组较高的临床疗效及指标改善情况，可知早期应用呋塞米与

小剂量多巴胺治疗心力衰竭，–两种药物联合应用起到协同、互补作用，既减轻了心脏前后负荷，又强心利尿，增加了患者心脏排出量，临床治疗效果及安全显著。•入院第13天•患者自诉近期无明显心慌、气短，腹胀较前明显减轻，24小时尿量约1500ml。查体：双肺未闻及干湿罗音。

心率80次/分，律绝对不齐，杂音听诊同前。腹部膨隆缩小。双下肢略有浮肿。复查超声心动图提示患者左室收缩功能仍较差（Simpson法测：EF0.31）。•加用左西孟旦0.5mg静脉注射，12mg静脉泵入利尿剂抵抗•慢性心力衰竭利尿剂抵抗的发生机制–利尿剂的药动学和药效学变化–心肾综合征–远曲

小管上皮细胞的增生肥大–利尿后代偿性钠潴留•处理策略–增加利尿剂的用量–静脉应用利尿剂：注意托拉塞米、布美他尼在心衰患者几乎是完全吸收的，口服和注射在利尿的效应基本上没有区别。–联合应用–应用改善肾血流的药物–其他：如抗利尿激素受体拮抗剂(如考尼伐

坦、替伐普坦)、重组人脑利钠肽、钙增敏剂左西孟坦等。•左西孟旦：–作用机制：钙增敏剂。在心衰患者中，左西孟旦的正性肌力和扩血管作用可以使心肌收缩力增强，降低前后负荷，而不影响其舒张功能。–药代：97%-98%与血浆蛋白结合。半衰期大约为1小时。代谢完

全，经肾脏与肠道排泄，代谢物排泄比较慢。代谢物的半衰期为大约75-80小时。具有中度的CYP2D6抑制作用。•左西孟旦使用注意：–1.溶媒：5%葡萄糖注射液混合–2.最常见的不良反应是头痛、低血压和室性心动过速，常见的

不良反应有低钾血症、失眠、头晕、恶心、便秘、腹泻、呕吐等•其他：–1.尿量大，注意监测离子。–2.应用洋地黄类药物，同时有肝肾功能不全，警惕药物蓄积，预防不良反应。–3.白蛋白水平低，增加优质蛋白摄入。–4.肝功能差，凝血异常，消化道水肿，注意监测，避免过硬食物，另嘱患者小心磕碰。•出院情况

：–患者状态良好，近期24小时尿量约2600ml左右，夜间可平卧入睡，气短较前明显减轻，未诉其余不特殊不适。查体：双肺水泡音消失。腹部膨隆明显缩小。双下肢无浮肿。•出院医嘱：–强心：地高辛片0.125MG口服1/日；–利尿补钾：氯化钾缓释片1G口服3/日；

螺内酯片20MG口服2/日；呋塞米片20MG口服3/日（间断性交替服用氢氯噻嗪片50mg，口服，连服3-5天后停药；氢氯噻嗪片与呋塞米交替使用，避免两种药同时使用，服药期间注意血钾）；–抗凝：华法林钠片3mg口服1/日下午4点服（3天后复查凝血

项，如无出血情况，根据化验结果调整华法林用量）。Thanks！