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药疹护理查房外二科肖婷2017.10.20学习目标掌握：药疹的临床表现和重症药疹治疗护理措施。熟悉：药疹病因及治疗原则。了解：引起药疹的常见药物。病史汇报•患者郑士祥，男，76岁，因“全身红斑大疱糜烂渗出伴疼

痛9日，加重3天”于2017年10月17日16时入院。现症见：患者全身红斑及大疱，稍用力疱壁可擦掉，疼痛明显。患者精神可，纳食可，无口干口苦，夜寐差，大小便正常。舌淡红，苔稍黄腻，脉弦滑。既往有“冠心病、支气管炎”，药物过敏史不详。•T36.7℃，P84次/分，R20次/

分，BP152/68mmhg•患者全身红斑及泛发性大疱，疱壁薄，疱液清晰，呈松弛性，容易破溃，尼氏征阳性，触及疼痛明显。大疱以下半身明显，双下肢有轻度凹陷性水肿。•实验室检查：WBC11.03X10/9L•K3.4mmol/L•中医诊断：药疹•湿热证•西医诊断：1.重症药疹（大疱性

表皮松解坏死型）•2.冠心病心功能3级•3.支气管炎李玉芬护士长：下面请蒋艳说说药疹的定义及病因、发病机制药物性皮炎(dermatitismedicamentosa)是指药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜反应，是药物反应中最常见的反应。亦称药疹(drugeru

ption)，中医称本病为药物毒。引起药疹的常见药物•解热镇痛药•磺胺类药物•抗生素•镇静安眠药•异种血清制剂及疫苗•中草药发病机制药疹发病的机理较为复杂，与个体因素和药物因素有关。一般分为两大类即：变态反应1非

变态反应2⒈变态反应immunologicallymediatedreactions多数药疹属于此类反应。变态反应性药疹与Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型变态反应均有关。变态反应类型药疹临床表现类型I型变态反应IgE依赖型荨麻疹样型药疹、血管水肿性药疹II型变态反应细胞毒型血小板减少性紫癜性药疹III

型变态反应免疫复合物型迟发性荨麻疹样型药疹、血管炎性药疹IV型变态反应致敏淋巴细胞介导的迟发型剥脱性皮炎型药疹、湿疹样型药疹、接触性皮炎型药疹未确定型？固定型药疹、光敏性皮炎样型药疹正常人无反应某一药物某

种途径发疹不发疹24小时再次使用严重的皮损致敏状态4-20天发病过程：⒉非变态反应nonimmunologicallymediatedreactions某些药物本身固有的药理学作用、毒性作用、生态失衡及酶系统的干扰等，都可能引起皮肤病变，有以下几种机制：（1）免疫效应

途径的非免疫性活化（2）药物蓄积或过量（3）药物的副作用及生态失衡（4）药物间的相互作用（5）药物可以引起已存在的皮肤病激发变态反应性药疹的特点：•只发生于少数过敏体质的服药者•皮疹与药物的药理、毒理作用及用药量无关•有一定的潜伏期•皮疹颜色鲜艳

、分布对称、形态复杂多样且瘙痒明显•有交叉过敏和多价过敏现象•停止使用致敏药物，糖皮质激素治疗常有效李玉芬护士长：下面请大家说说药疹的临床表现邝君兰：1.全身症状常呈急性发病，轻者可无全身症状，重者可在发疹前后或同时伴有不同程度的全身症状。(1)药物热：一般在用药后一周左右发生，短者仅1～2天，

长者可达数周。可单独发生，但多与皮疹同时发生。热型大多为弛张型，也可为稽留型，重者可达40℃以上，一般停药后1～2天内体温可下降。药疹的临床表现(2)过敏性休克：是药物反应中最严重的一种，属全身性速发型变态反应。通常发病急骤，一般在用药后5～30min发生，少数可

在连续用药过程中发生。以急性循环衰竭为主要特征，若不及时抢救，常可危及生命。药疹的临床表现(3)内脏损害：较皮肤损害少见，由于药物毒性作用或变态反应所致。包括：•①肝脏反应：可表现为中毒性肝炎，谷丙转氨酶往往增高，严重者可致黄色肝萎缩而死亡•②肾脏反应：临床表现与肾炎类似，有时可发

生急性肾功能衰竭•③造血器官反应：表现有贫血、白细胞或血小板减少等，引起的药物有砜类、磺胺等药疹的临床表现伍嘉丽：2.皮肤黏膜损害皮肤发疹类型复杂，是多种多样的，可以类似其他皮肤病和发疹性传染病，但基本特点是发病突然，一般均对称分布(固定型药疹除外)，泛发全身或偶仅限于局部，损害多形，常

伴瘙痒。李玉芬护士长：下面请大家说说药疹的临床分型(1)猩红热或麻疹样红斑：较为常见，皮损呈弥漫性鲜红色斑或呈米粒至稍大红色斑疹，密集对称，常从面颈部开始向躯干及四肢蔓延，1～5天内遍及全身，酷似猩红热或麻疹，是药疹最常见的

一种。可伴高热、头痛、全身不适等。患者一般全身状况良好，缺乏猩红热或麻疹的其他临床特征，自觉瘙痒。经过1周左右，重者2～3周，出现糠秕样或大小片状脱屑而愈。常见引起的药物为磺胺、青霉素、链霉素、巴比妥类、安替比林、酚酞等。若不及时停药、治疗，甚至重复用致敏药物，

少数患者可演变为剥脱性皮炎。麻疹型药疹(2)重症多形红斑型：本型为重症药疹，症状类似恶性大疱性红斑。发病前可有全身倦怠、头痛、寒战、发热、关节痛等，发疹部位主要在口腔、外阴部、肛门周围及其黏膜，亦可见于躯干、颜面、四肢。初

发为大小不等、略呈水肿性红斑或斑丘疹，大小自指盖至各种钱币大，境界清楚，红斑表面可迅速出现大疱，疱液澄清或混有血液，疱壁较薄易破，破后呈红色糜烂面，干燥后结成浆痂。自觉症状有轻重不等瘙痒及疼痛。由于口腔黏膜受损，患者言语进食时均感痛苦。患者以儿童多见，病程为4周左右。多形红斑型药疹重症

多形红斑型药疹3)剥脱性皮炎：属重型药疹，发病前先有皮肤瘙痒、全身不适、寒战、高热、头痛等前驱症，发病后类似败血症的高热(39～40℃以上)。皮疹开始为弥漫性红斑、或有多数米粒大小红色小丘疹，皮损发展迅速，全身潮红水肿显著

，倾向湿润糜烂，全身几无完肤，严重者浆液性渗出显著，浸湿被褥。全身因渗出物分解，有特异的腥臭味。继之结痂，如病情好转，红肿渐消退，全身出现大片叶状鳞屑脱落，犹如败叶黏膜亦可受累，发生结膜炎、口腔炎及外耳道化脓。掌

跖由于角质增厚，表皮剥脱时呈破手套或袜套状。全部病程长达2～3个月，由于卧床较久，极易继发褥疮、支气管肺炎，甚至败血症及心力衰竭等而致生命危险。剥脱性皮炎型药疹袜套样剥脱(4)大疱性表皮坏死松解型：本型是药疹中最严重的一种：①发病急剧，常

有高热(40℃左右)，患者烦躁不安，重者神志恍惚，甚至昏迷；②皮损常先发于腋窝、腹股沟等部位。呈大片鲜红或紫红色斑，自觉灼痛，迅速扩大并融合，一二天内可遍布全身，数天内变为棕黑色。③口腔、支气管、食管、眼结膜等黏膜以及肝、肾、心等内脏均可受累。④如及时适

当治疗，无合并症者约3～4周可治愈，一般病程不超过一个月。如抢救不及时，可死于感染、毒血症、肾衰、肺炎或出血。大疱性表皮坏死松解形药疹大疱性表皮坏死松解形药疹（5）固定性药疹：该型为常见的一型，其特点表现为：①皮疹常为圆形或椭圆形水肿

性红斑，大小自指盖至各种钱币大，微高出皮面，境界明显。常为一个或数个，分布不对称。②发病部位：皮肤黏膜均可累及，而以皮肤黏膜交界处如口周、外阴、肛门周围等处特别多见。数目较多时，亦可见于躯干、四肢等处。固定性红斑固定性红斑

(6)湿疹皮炎型：急性者有红斑、丘疹、小疱、脓疱等；慢性者有皮肤干燥、浸润肥厚等，类似慢性湿疹。自觉剧烈瘙痒。本型特点是先由外用药引起局部变应性接触性皮炎，以后再内服或注射同一类似药物，出现全身泛发性湿疹样改变，病程常在1个月以上。(7)荨麻疹和血管水肿型：较常见，突然发病，自觉剧痒，可伴

刺痛或触痛。随即全身出现大小、形态不一的红色风团，有的患者还出现口唇、眼睑及包皮红肿；重者喉头与声带水肿。可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛以及呼吸困难等。少数患者亦可为血清病样综合征、过敏性休克时的一个症状。荨麻疹型药疹(8)血清病型：多发生在用药后1～2周内，常有荨麻疹、发热、关节酸痛和淋巴结肿大。

(9)光敏皮炎型：显著特点是发生在日光暴露部位，而未暴露部很少发生。由外用化学药物或内服而引起，皮疹形态与湿疹相似，停用药物后皮疹仍可持续数周。当再次应用本药，加上光线照射皮肤可于48h内引起湿疹样反应。(10)紫癜型：较少见，皮肤黏膜出现瘀斑、水疱、大疱、血疱、坏死等，血小板可减少。(11

)红斑狼疮型：此型少见，有统计药物引起者占系统性红斑狼疮的3%～12%。临床表现皮肤受累较少见，约有25%病例出现(12)痤疮样型：皮肤损害和寻常性痤疮相似，发病缓慢，潜伏期长，多于服药后1～2月后发疹，停药后迁延数月方愈。李玉芬护士长：下面请邓乐说说药疹

的诊断：1、发病前有明确的用药史；2、有一定的潜伏期，若为初次用药，一般7~10天发生，长者可达20天，若重复用药，则在数分钟至数小时内即发生，多在24小时以内；3、起病急，除固定型药疹外，皮疹多泛发，对称分布，色泽鲜艳；4、瘙痒明显；5、一般

停用致敏药物后可很快消退，再用该药或结构类似药物后可再发；6、皮质类固醇激素及抗过敏药物治疗效果好。李玉芬护士长：下面请李水兰说说药疹的治疗治疗原则:停用一切可疑致敏药物及结构近似药物；加速排泄；抗过敏治疗。•立即停用可疑致敏药物•加强排泄•支持疗法•预防和控制感染药物治疗

•病情轻：抗组胺药物（可有多种组合），维生素C及钙剂，外用止痒的粉/水粉剂•病情较重：大剂量的糖皮质类固醇激素，注射用甲泼尼龙，病情稳定后逐渐减量•病情特别严重：有以下措施重症药疹的治疗皮质激素：琥珀氢考200~500m

g/d，静脉使用支持疗法：输血/血浆防治继发感染：合理选择抗生素注意水电解质平衡，尤其是钾盐内脏损害的对应处理局部对症处理李玉芬护士长：下面请大家说说该病人的护理诊断及措施：护理诊断1、皮肤瘙痒：与皮肤炎

症有关保持皮肤清洁干燥，修剪指甲，避免抓挠皮肤，穿宽松柔软棉质衣物，遵医嘱给予止痒等对症治疗。2、皮肤完整性受损：与全身红斑大疱糜烂有关注意保护创面，静脉穿刺时避免将止血带直接扎在皮肤上，监测生命体征时注意动作轻柔，尽量

避开水疱部位，防止加重皮肤剥脱。药疹的护理要做到每日换药1次3、水电解质酸碱平衡紊乱：与全身红斑大疱糜烂渗出有关遵医嘱给予补液，口服、静脉补钾，注意观察出入水量、生命体征的变化，观察低钾的症状，根据尿量进行补钾。4、

有感染的危险：与抵抗力下降及侵入性操作有关•保持床褥清洁、平整、皮损面积大者，所有布类均消毒后使用。•病室每天紫外线消毒1次，每次30min--1h•修平病人指甲，避免抓破水泡。•避免受凉防止发生上呼吸道感染，加强营养增强机体抵抗力，必要时遵医嘱输血或输白蛋白液

。•协助患者勤翻身。•密切观察生命体征，尤其是体温的变化，每天测体温3次，如发热则增至4-6次5、知识缺乏：与对用药过敏、治疗方案、疾病过程、出院后的注意事项不了解有关•责任护士要耐心向病人讲解疾病及一般用药知识。•根据

病情做好心理安慰，耐心疏导病人，清除和减轻病人的心理负担，并向病人解释大多数药疹是可以治愈的。•鼓励病人以良好的心态、坚强的毅力积极配合治疗6、睡眠型态紊乱：与瘙痒有关•用微血管收缩措施：凉爽环境；减少被与衣物；温水或凉水浴；冷湿敷•分散注意力•用止痒药、药浴7、自我形象紊乱与全身多处皮疹及

皮损有关护理措施：•与病人交谈，鼓励病人积极表达内心感受，并给予支持、鼓励。•指导病人保持良好的卫生习惯及必要的整洁以增加自信心。•及时更换污染的衣物及床单，增加病人舒适感。安慰病人并告知外形的改变是由药物及皮损引起的是暂时的，病愈后体

形可恢复正常。•对有感染的皮损，加强皮肤护理和换药，消除异味.8、潜在并发症：低蛋白血症、过敏性休克、心衰、肝肾功能障碍注意观察患者生命体征的变化，有无感染的征象，观察出入量、双下肢水肿情况，观察有无胸闷气促等症状，注意控制

输液速度。李玉芬护士长：下面请张玉娥说说药疹的预防1.在治疗疾病时，首先追问药物过敏史，或容易引起药疹的药物不要滥用。2.引起过敏的药物要明显的写在病历上，以引起依医生的注意。并劝告病人避用该药或含有该药的一些成药和化学结构式相关而可可易引起交叉反应的药物。3.注意药疹的前驱症状，如发热、瘙痒、

轻度红斑、胸闷、气喘、全身不适等症状，及早发现，及时停药，避免严重反应的发生。4.青霉素、破伤风抗毒素、普鲁卡因应用前必须做皮试，而且准备好一切急救所必备的药品及措施李玉芬护士长：下面请曾文芳说说对于该患者如何进行健康宣教？•1：向家属及病人解

释治疗方案，消除顾虑。得到患者的理解与支持。•2嘱患者穿宽松棉质衣服，避免皮肤摩擦及抓痒。•3：清淡饮食，忌辛辣刺激食物,多饮水，加速有毒物质排出，多吃新鲜水果，蔬菜。•4：介绍治疗效果，让病人树立信心。•5：告知病人不能随便

用药，避免病情加重。李玉芬护士长：今天查房就结束了，同时大家在工作中要注意做好宣教：1：当患者出院时，应发给引起药疹的致敏药物卡。2：让患者牢记到任何一家医院就诊都应主动告知医生过敏史。3：家庭用药应对所用药品特性熟悉，做到正确使

用，在使用过程中如发生不适，应立即停药并到相关科室就诊。谢谢！护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行

检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问题为中心”的护理查房护理查房目的•了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果

；•检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；•可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护

理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康

计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法整体护理查房主题性护理行政查房案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房个案护理查房以学生主体

的护理教学查房查房的分类组织形式分类性质和作用分类内容分类按性质和作用分类护理教学查房护理业务查房护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管

理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房•护士长每天评价性查房•护士长总值班查房•护士长每周一次管理查房•护理部每月一次管理查房护理行政查房护理业务查

房•是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。•采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。•包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡

病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准备查房人员站位查房前准备护理业务查房查房前资料的收集•病种资料的收集：查房前一周(2-3天）

，护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。•查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划•制定出详细的查房计划，查房前一周（2

-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备•查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成

•有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位•以病人

卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限•根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分

钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（

问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。Ø病人的病情、精神状态Ø责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）Ø病人对健康指导掌握程度Ø病人还有哪些护理需求和护

理问题Ø病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容评价和指导•主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。•根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合

病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导•指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能

发生的护理问题。•同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结•简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房护理教学查房中文护理

教学查房护理教学查房中文护理教学查房•是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结

合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房•形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。•目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。•作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带

教责任感。中文护理教学查房•护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。•从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。•其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。•主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。•带教老师进一步引导学生讨论的方向，

就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予

补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的内容分类个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查房护理科研查房健康教育查房护理技术查房典型病例查房健康教育查房•健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-

40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。•具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互

动，之后由责任组长讲评，以加深印象。•主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房•常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效

果。•新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房•由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。•如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查

房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，

提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；科内查房全院查房全市查房医护联合查房按组织形式分类科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。•一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1

次或2次评估病人的主要护理问题。•二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.•三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切

率，护理措施到位率及合格率，健康教查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学创新思维语言交流能力了解各层次人员的需求程度护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科

技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！www.themegallery.com谢谢！三级护理查房及内科护理查房示例三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性

查房三级护理查房--临床业务查房.是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房三级护理查房--教学查房.是由带

教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房三级护理查房--常规评价性查房.是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士

长三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务查房对象.1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者查房对象.5、疑难或护理效果不

佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责

任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实

施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施

落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级

查房的组织查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量

要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名

三级查房的组织脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。•脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。•缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区

分，故统称为脑梗塞。•脑梗塞（内科护理查房）•基本资料•患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。•现病史•患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清

。•于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。•入院后医嘱予Ⅰ级护

理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。•于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。•生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。•22日神志转

清，但是反应迟钝。•既往史•患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。•既往有先锋铋过敏史。•功能性健康型态•健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。•营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食

为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。•排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。•功能性健康型态•活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。•睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜

睡。•认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。•自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。•功能性健康型态•角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健

，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。•性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。•应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。•价值—信仰型态：患者信仰佛教。•家属健康史•父母均故，

1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。•心理社会史•家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。•客观资料•头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增

粗，心脏增大。•心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。•头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。•痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。•客观资料•电解质（12号）：钾：3.34mm

ol/L，氯：111mmol/L。•电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。•血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。•血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，P

H：7.379。•血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。•血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。•血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：462mmHg，PH：7362。

•主要的护理诊断•调节颅内压能力下降•低效型呼吸型态•营养失调：低于机体需要量•排尿异常-留置导尿•皮肤完整性受损的危险•便秘•躯体移动障碍•调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征

正常，无颅内高压症状出现•1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。•2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。•3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。•4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。•5）有出现

呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。•现患者生命体征正常，无颅内高压出现。•低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善•1）保持病室空气清新，温湿度适宜。•2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。•3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。•4）有效氧气吸

入，并及时复查血气分析。•5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。•现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。•营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态•1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。•2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。•

3）保证每日的输液量。•4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。•患者现神志清，仍于鼻饲流质•排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。•1）妥善固定留置导尿管，

保证其有效引流。•2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。•3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。•4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。•5）每周做好尿培养。•6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。•患者仍于留置

导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染•皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损•1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。•2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。•3）进高蛋白高维生素富热量食物。•4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。•5）静脉

输注刺激性药品时注意做好静脉保护。•患者皮肤完整无破损•便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次•1）行顺时针腹部按摩。•2）定时鼻饲温开水。•3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻

剂。•4）鼓励病人养成定时排便习惯。•现患者在开塞露辅助下每天排便一次。•躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强•1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。•2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。•3）肢体被动运动方法是从小

到大，循序渐进。•4）意识恢复后鼓励进行主动运动。•现患者肢体肌力无明显改善谢谢！