【文档说明】药物治疗的基本过程课件.ppt，共(106)页，809.036 KB，由小橙橙上传

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药物治疗的基本过程第一节概述⚫正确的诊断意味着对疾病的病理生理学过程有清楚认识⚫才能使治疗措施针对疾病发生发展的关键环节⚫病情好转⚫医生的正确诊断是临床药师制定药物治疗方案的前提第一步：明确诊断⚫实际工作中，有时确立诊断

的依据并不充分，而又必需治疗，此时需拟定一个初步诊断，才能进入下一步治疗。⚫如：一中年妇女，对称性关节僵硬、疼痛、炎症，早晨加重，无感染病史⚫初步诊断：类风湿性关节炎⚫药物治疗：阿司匹林第一步：明确诊断⚫注意：急则治标时，对症药物治

疗应尽量不要妨碍疾病进一步检查与诊断。⚫在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。第一步：明确诊断⚫如：对分娩过后发烧，如未诊断清楚就给以激素药治疗，虽然能一时退热，但有可能掩盖病情恶化的临床表现，导致恶

性后果。⚫如：急性腹痛，盲目使用解痉镇痛药，可能掩盖病情恶化的临床表现，导致弥漫性腹膜炎第一步：明确诊断⚫广东省卫生厅副厅长廖新波:“如果在门诊看病，误诊率是50%；如果你住到医院里，年轻医生看了，其他医生也看了，大家也查房、讨论了，

该做的B超、CT、化验全做完了，误诊率是30%。”(武警总医院肿瘤生物治疗科主任纪小龙发表在《辽沈晚报》的文章《医生永远是无奈的》)⚫哈佛大学针对美国医疗事故的调查显示:➢癌症最易被误诊，尤其是乳腺癌和直肠癌。➢美国的医疗误诊一年导致4.4万至9.8万人死亡。➢每年美国有

120万人被医院诊断为癌症，其中1.6万人接受了不对症的癌症治疗。关于误诊误诊（误治）、漏诊----134例38.0%临终抢救---------------------57例16.1%药物因素---------------------27

例7.6%补液--------------------------24例6.8%猝死--------------------------38例10.8%异物残留--------------------26例7.4%手术并发症-----------------2

2例6.2%其他（摔倒、转院）------25例7.1%353例门急诊纠纷原因分析⚫治疗目标是在对疾病和病人情况充分认识的基础上，确立的疾病治疗的预期最终结果。⚫强调：目标的确立，不仅应从治疗疾病本身出发，更

应从病人综合结果(outcome)去考虑。第二步：确定治疗目标⚫治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物越容易⚫治疗目标，需与病人的远期生活质量以及病理生理状态相适应，决定了药物治疗方案的复杂性，也决定了病人可能获得的最大疗效第二步：确定治疗目标⚫如：高血压的终生治疗，控制高血

压是治疗的首要目标，但是治疗高血压需要终生用药，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。⚫高血压可引发心、脑、肾等器官的损伤，引起脑卒中、心功能衰竭、肾功能衰竭。⚫血管紧张素转化酶抑制剂在抗高血压的同时能够预

防心、肾衰及中风。⚫如：妊娠妇女用药（母体疾病与对胎儿的潜在危险）第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标治疗目标对治疗结果的期望⚫医患双方对最终治疗结果的评估标准⚫然而，患者对治疗结果的期待与医药工作者设

定的治疗目标往往是不同的⚫可导致病人对医生的不信任，影响病人对治疗的依从性(compliance)⚫医患有效交流和沟通，使病人对疾病的治疗效果产生正确的预期⚫如：急性腹痛第二步：确定治疗目标⚫一个治疗目标可有多个治疗

方案，多种治疗药物（如：抗高血压药）⚫综合考虑病人情况和药物的药理学特征⚫按照安全、有效、经济、方便的原则确定药物、剂量和疗程第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案理想的：安全(低ADR)、有效、经济、方便考虑

：PK、PD、影响药物效应的诸多因素➢如：若已知该患者与药物消除有关的主要器官有疾病，则需对“平均”给药方案进行调整（肝肾功能——与药物从体内的消除有关）第三步：确定治疗方案注意：用药少而精➢可用可不用的药物尽量不用➢

可单用就不要联合用药➢联合用药的药物品种尽可能少例如:类风湿关节炎（RA）病人用药方案确定。考虑：是否对阿司匹林发生过不良反应，有无溃疡病史，药费是否是一个特别重要的考虑因素，是否要求每日一次服药。基于这些信息，选择合适的药物。如果病人不能耐受阿司匹林，没有溃疡病史，但要求低费用

治疗，则可考虑选用布洛芬。若病人肾功能减退，可适当减少布洛芬的剂量第三步：确定治疗方案⚫开具书写清楚、格式规范的处方⚫需要病人较好的依从性⚫必要的沟通⚫知情并同意第四步：开始治疗⚫医师应向病人提供必要的信息，指导用药，

使病人成为知情的治疗合作者⚫如：药物将会怎样影响其疾病过程或症状？⚫如：解释为什么症状缓解后不要立即停服抗生素?⚫如：常见不良反应？不影响继续用药的?⚫如：即使轻微，须引起高度重视的不良反应？⚫对长期用药的患者，更应清楚的说明用药的目的，可能出现的不良反应，不依从的危害及其他问题第四

步：开始治疗⚫警示——指对产品可预见的致害危险采用合理的说明或警示条款以减少或避免致害危险的发生。例如：一心肌梗死患者拒绝住院，医生让他在病历上签“一切后果自负”，后来患者死亡，判医院高额赔偿，理由是医生未告知什么是“一切后果”，释明不足。⚫对于处方药,生产商通过说明书或其

他手段向医生尽法定警示义务,医师处方时在知情同意的原则下对患者尽法定警示义务。⚫使用新药或新技术时一定签署知情同意书。⚫需要监测的药物（血药浓度及肝肾功能等生化指标）一定要书写在病历，并约定复诊。警示—知情同意⚫确立治疗目

标时，同时设定了反映疗效的观测指标与毒性的观察终点(endpoint)⚫治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整或是终止治疗方案⚫基因型测定、治疗药物监测第五步：评估和干预

第五步：评估和干预➢评估的实质是积极开展治疗药物监测（TDM），据TDM监测结果决定是否调整给药方案。TDM治疗药物效应监测血药浓度监测（狭义TDM）TDM开展方式被动监测方式：由病人进行监测评估主动监测方式：由医生监测评估治疗达到预期效果？ADR影响药物治疗？评估为治疗有效疾病治愈：

停止药疗疾病未愈或呈慢性：继续药疗出现严重ADR：调整给药方案（药物、剂量；药物相互作用；用药指导）评估什么？⚫评估为治疗无效:➢首先要慎重仔细地分析导致无效的原因（诊断、选药、剂量、疗程、用法、依从性）➢找不到原

因应换药⚫评估为发生严重ADR:➢考虑疾病是否允许停药➢分析导致的原因思考：“首选药物”和“标准方案”对病人一定产生最佳效果吗？切记⚫无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有的药物都能立刻停药。⚫为防止出现停药反跳或撤药综合征，有些

药物(如精神神经系统用药、糖皮质激素、β受体拮抗剂等)需要经过一个逐渐减量期才能停药。第二节药物治疗方案的制定一、治疗药物的选择⚫选择药物时，应着眼于各类药物⚫同类药物常具有相同的作用机制、类似的分子结构、疗效、不良反应、禁

忌症、相互作用等选择的原则：有效性（efficacy)安全性（safety)经济性（economy)方便性（convenience)一、治疗药物的选择有效性(efficacy)⚫选择药物的首要标准⚫最低有效血药浓度⚫血药浓度高低与剂量

、剂型、给药途径、给药时间、给药间隔、联合用药、机体年龄、性别、个体差异、病理状态等因素有关⚫理想的药物应具有良好的药动学性质，且采用简便的给药方式即可达到治疗浓度一、治疗药物的选择安全性(safety)——前提⚫药物必须经临床前药理和毒理学评价、临床试验，确定满足基本安全性要求

后，才可进入临床⚫安全是相对的，患者从药物治疗中获益的同时必然会承担一定风险⚫权衡利弊，最小的风险——最佳的效果⚫不同疾病对安全性要求不同安全性追求的是药物治疗的最佳获益/风险比（benefit/riskratio)其值越大越好一、治疗药物的选择⚫为了保证用

药安全，选药时应注意几点：1）药物的禁忌证（contraindication）由药物的作用机制、患者的病理生理学特性决定的，同类药物作用机制相同、禁忌证类似一、治疗药物的选择2）配伍用药：一般不超过3

-4种过多同类型或相似副作用的药物合用，会加重不良反应，且药物之间可能产生相互作用，导致各药强度发生改变如：氨基糖苷类抗生素合用（副作用增强）抗高血压药物合用（药效增强）一、治疗药物的选择3）特殊人群：妊娠及哺乳期妇女

、小儿、老年人、肝肾功能不全者、过敏体质者生理、生化功能有别于正常人体，或病理学变化影响药动学和药效学，故为发生用药安全性问题的高危人群，某些药物要禁用或慎用如：磺胺药物导致溶血反应肾功不全对青霉素排泄障碍，导致神经毒性反应一、治疗药物的选择在我国：马路杀手（以公路

交通事故为主）每年“杀害”10万人，瓦斯杀手（以煤矿矿难为主）每年“杀害”1万人左右，每年因药物不良反应住院的病人达250万，住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍。全球关注药源性疾病1.据报告发达国家住院患

者ADR发生率平均约为5%;严重ADR发生率为6—10%;2.2006年美国ADR报告已达49万份;平均每年约有10万住院患者因ADR死亡,是住院患者死亡原因排序第4—5位;3.挪威平均每年因ADR死亡约占住院患者的11.5%;4.法国平均每年因ADR死亡约占住院患者的13.

0%;5.英国平均每年因ADR死亡约占住院患者的16.0%。安全性⚫“药品安全”是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在风险⚫上市前药品评价存在局限性⚫药品在真实用药条件下、大范围人群应用时，可能发现特异质人群的高风险以

及许多未知的、不确定因素带来的影响。上市前研究局限性BECDA病例少（Toofew）研究时间短（Tooshort）试验对象年龄范围窄（Toomedium-aged）用药条件控制较严（Toohomoge

neous）目的单纯（Toorestricted）经济性(economy)——主要是治疗成本⚫合理用药的基本要素⚫选择药物超出了患者的支付能力，影响患者的依从性⚫选择药物时，需考虑治疗成本、患者经济情况、医疗保险等⚫治疗总成本，而不是单一的药费⚫消耗最小的

成本，获得最大的效果一、治疗药物的选择方便性(convenience)⚫影响病人对治疗的依从性如：缓释制剂和普通制剂哮喘——气雾剂一、治疗药物的选择当治疗目标或结果确定时，治疗获益相对确定医师、药师在选择药物的过程中，应主要考虑药物安全性，尤其是对新上市的药品一、治疗药物

的选择风险因素风险低风险高新药上市范围许多人口众多的发达国家如美国、德国等国上市只有少数国家上市上市时间上市多年新近上市特殊人群应用研究情况有充分的安全性研究未进行特殊人群研究药物治疗委员会批准情况所有成员同

意微弱多数通过药理作用机制明确、作用专一机制不明，作用广泛治疗人群范围逾亿人口有限人群临床研究证据强度有多中心随机双盲对照临床研究，资料丰富仅零星、非对照研究，资料散在替代治疗方案无替代方案多同时接受新药数量少多给药途径口服静脉、肌内、皮下注射等给药方案

简单复杂治疗成本低廉高昂产品友好度说明书通俗易懂、详尽等说明书晦涩难懂、简略表3-1评价新药治疗风险的常见因素⚫举例1：控制心绞痛药物的选择⚫患者，诊断为稳定型心绞痛，一个月前发病，病史和各种检查无其他异常⚫设定的治疗目标——尽快终止发作—稳定型心绞痛的病理生理学知识—

治疗原理—可选择药物治疗药物的选择—稳定型心绞痛的病理生理学知识◼由于冠状动脉部分狭窄，当劳累等因素造成心肌耗氧增多时，供氧不能相应增加而引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合证—治疗原理◼降低心肌

负荷、降低心肌收缩力、减慢心率—可选择药物：硝酸酯类、受体拮抗剂和钙拮抗剂治疗药物的选择➢给药方案通常指确定药物的剂型给药途径给药剂量给药时间给药间隔时间疗程等维持有效血药浓度二、给药方案的制定二、给药方案的制定⚫标准剂量方案（standarddosageschedu

le）一般是基于药物临床试验的研究结果制定的，它所反映和针对的是一般患者的群体平均状态，属于群体模式化方案其适用范围取决于这些研究所选择的受试者的群体的代表性在多数情况下患者的个体差异是有限的➢制定给药方案的一般策略⚫先按群体药动学参数

（t1/2,Vd等）和药效学参数（治疗窗）结合患者的一般性个体数据（如年龄、体重、肝肾疾病史等）计算初始剂量并开始治疗⚫通过评估，如果评估结果明显偏离预期值，则需要对原方案进行优化，进行新一轮治疗，直到获得满意的个体化给药方案二、给药方案的制定二、给药方案的制定用药过程中

⚫根据⚫药物产生的疗效⚫患者的耐受程度⚫出现的不良反应调整方案最佳治疗效果基本概念◼治疗阈（therapeuticthreshold），产生最小治疗效应的血药浓度（最小有效浓度）。◼治疗上限（therapeuticceiling）,出现机

体能耐受的不良反应时的血药浓度（最小中毒量）。◼治疗窗（therapeuticwindow），治疗阈与治疗上限之间的范围。三、给药方案的调整血药浓度时间图血药浓度-时间曲线与治疗窗⚫制定给药方案的目标是：将血药浓度水平维持在治疗窗内。⚫达到这一目标需要考虑两个因素：①治疗窗的位置

和宽度，这是由药效学因素决定的②C一T曲线的形态特征，取决于药动学过程三、给药方案的调整⚫若推荐的标准剂量方案未获得预期疗效，且用药过程中无不合理现象，则应考虑患者的个体与群体的偏离现象⚫出现偏离，需要对标准剂量方案进行相应调整，实行个体化给药。1、治疗窗改变2、C一T曲线的改变3、

治疗窗和C-T曲线均改变三、给药方案的调整1、治疗窗改变药效学改变可能影响治疗窗的位置和宽度⚫治疗窗上移说明有耐受情况或同时使用拮抗性药物（需更高的血药浓度方可奏效，如肿瘤晚期的镇痛治疗（吗啡））三、给药方

案的调整1、治疗窗改变⚫治疗窗下移说明有高敏性存在或使用协同作用药物（较低血药浓度即可产生同样效应）如：硝酸酯类+β受体阻断剂治疗心绞痛⚫治疗窗宽度改变如：治疗上限降低，说明对药物敏感如：小儿使用氨茶碱三、给药方案的调整2、c-t曲线的改变⚫药动学的改变可使药时曲线整体上升或降低，或大幅波

动而超出治疗窗外⚫受吸收、分布、代谢、排泄过程的影响⚫吸收减少、分布增多，代谢排泄加快时，C-t曲线降低⚫完整的药时曲线需要在服药后连续多次检测血药浓度三、给药方案的调整◆给予吲哚美辛25mg／次，每日3次◆病人复诊时主诉早晨疼痛◆服药情况——病人遵医嘱为减轻胃肠道反应，均在餐中服药，一般在18

时左右进晚餐。◆据服药时间分析，病人血中吲哚美辛浓度在早晨可能降至治疗阈以下。需调整原方案，提高该时间段的血药浓度。可建议病人将第三次剂量推迟至临睡前服药，或原服药方案不变，晚上加用一个吲哚美辛栓剂。举例：慢性类风湿关节炎3、治疗窗和C-T曲线均改变⚫这种情况在临床上常见于老年患者，原因在于：1

）老年人对某些药物较敏感（治疗窗下移，如：安定），采用成人全量时，血药浓度可能超出治疗窗以上，导致不良反应2）肝肾功能减退，使药时曲线升高如：丙咪嗪三、给药方案的调整➢为了获得与治疗窗相适应的药时曲线走势，有

三种调整给药方案的途径：1）改变每日剂量决定了药时曲线水平位置的高低2）改变给药次数影响药时曲线上下波动的程度3）同时改变两者三、给药方案的调整⚫注意事项：1）对那些增减剂量不宜过快的药物不能采用首剂量加倍的方法。2）门诊患者，不宜频繁用药，有可能则选择缓释制剂3）对浓度

依赖性的抗菌药，如氨基糖苷类抗生素，宜将一日剂量一次给药，增效减毒三、给药方案的调整四、治疗药物监测◼治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring，TDM)是近20年来在临床药理学和临床药物动力学领域兴起的一门新的边缘学科。◼是通过测定血药浓度和观察

药物临床效果，根据药代动力学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想水平的一种方法。四、治疗药物监测目的⚫实现给药方案个体化、提高药物疗效，避免或减少ADR，达到最佳治疗效果；⚫同时也为药物过量中毒的诊断以及患者是否按医嘱用药提供重要依据，使临床用药从传统

经验模式提高到科学的水平。一般下列情况适用TDM：(1)治疗指数窄，毒副反应大且不易辨别的药物，如茶碱、地高辛(2)个体间血药浓度变化较大的药物，如三环类药物(3)具有非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠。四、治疗药物监测AUCX0X0t1/2X0k注：图中实线表示非线性，虚线表示

线性(4)肝肾功能不良的病人使用主要经肝肾代谢、排泄的药物，如：氨基糖苷类抗生素、利多卡因(5)长期使用可能蓄积的药物。(6)合并用药产生相互作用而影响疗效的药物。(7)常规剂量下易出现毒性反应的药物，或诊断、处理药物中毒。四、治疗药物

监测开展TDM的基本条件是：◼血药浓度与临床疗效或毒副作用具有良好的相关性，否则无法从药物浓度数据推测药物疗效情况◼已知药物的治疗窗，否则给药方案的调整没有目标◼具有快速、稳定、灵敏、特异的检测方法，否则实施TDM不具可

行性四、治疗药物监测TDM的临床意义：◼指导临床合理用药，提高治疗水平◼确定合并用药的原则◼药物过量中毒的诊断◼临床辅助诊断手段◼作为医疗差错或事故的鉴定依据，及评价患者依从性的手段四、治疗药物监测药物按生物半衰期长短分为四类：①超速处置

类药物——t1/2≤1h，如青霉素G为0.7h②快速处置类药物——t1/2在1~4h，如链霉素2.5h③中速处置类药物——t1/2在4~8h，如美沙酮7.6h④慢或极慢处置类药物——t1/2>8h，如地高辛40.8h五、根据药动学参数设计给药方案⚫（一）根据半衰期设计给药方案（一）根据半衰

期设计给药方案⚫半衰期<30min的药物①治疗窗较宽→加大剂量，延长τ②治疗窗较窄→静脉滴注◼半衰期在30min—8h的药物主要考虑治疗指数和用药的方便性五、根据药动学参数设计给药方案指半数致死量与半数有效量的比值治疗指数大，安全？危险？（

一）根据半衰期设计给药方案◼半衰期在8—24h的药物每个半衰期给药一次，如果需要立即达到稳态，可首剂加倍◼半衰期>24h的药物每天给药一次，可首剂加倍也可缩短τ、多次分量给药（减小C血波动）五、根据药动学参数设计给药方案（一）根据半衰期设计给药方案◼非线性药动学药物—

—治疗药物监测（TDM）◼肾功能衰减患者——依据t1/2变化调整给药方案五、根据药动学参数设计给药方案➢药物的t1/2受多种因素影响，存在较大的个体差异，常常需先测定t1/2，然后进行给药方案调整➢引起t1/2变动的因素（1）剂量效应（2）个体差异（3）年龄的影响（4）药物相互作用的影响

（5）生理及疾病因素的影响第三节药物处方的书写第三节药物处方的书写⚫处方：是由取得了处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对并作为发药凭证的医疗文书⚫正确书写处方，有利于正确执行医嘱，提高患者用药的依从性药物处方的功能和意义三大功

能三重意义给病人的药品清单；药房统计药师经济调配工作量；药品消耗数量及消耗金额的资料；预算、采购的依据。调配药品和使用药品的书面指示。技术对病人健康，生命负责的医疗文书。法律第三节药物处方的书写1、处方的结构⚫为便于使用和保存，医院有统一印制的处方笺⚫四

色处方麻醉药品处方——淡红色急诊处方——淡黄色儿科处方——淡绿色普通处方——白色⚫在处方右上角以文字标明1、处方的结构处方的基本结构包括以下内容：前记：⚫包括医疗、预防、保健机构名称⚫处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄⚫门诊、住院病历号，科别、病室床位号⚫临床诊断、开具日期等⚫并可

添列专科要求的项目1、处方的结构处方的基本结构包括以下内容：正文：以Rp或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量⚫处方中如有多种药物，一般依主药、辅药的次序排列⚫每种药物药名、剂量和数量一行，用法可另起一行⚫药

物规格和用量应写明单个剂量乘以总数［示例处方］R50%葡萄糖注射液20ml×2×2次维生素C注射液0.5×2用法：静注1次/日1、处方的结构［示例处方］R1%NaristillaEphedrini8mLSignar.3gttt.i.d.R1%麻黄素

滴鼻液8ml用法：滴鼻3滴3次/日1、处方的结构1、处方的结构处方的基本结构包括以下内容：后记：⚫医师签名、加盖专用签章⚫药品金额以及审核⚫调配、核对、发药的药学专业技术人员签名2、处方的类型⚫包括完整处

方、简化处方、法定处方和协定处方（1）完整处方：包括：主药、佐药、赋形药、矫味药等配制法和剂型要求配制后的药量（总量）2、处方的类型（2）简化处方：◼书写已制成各种剂型的药物◼处方正文中写出药物的名称、剂量、规格、数量即可（3）法定处方：以简化处方形式开写国家药典或者处方集上的药物制剂为法

定处方2、处方的类型（4）协定处方：书写本院常用的合剂或其他剂型的处方，由医生与药房协商配制的药物，而不属于法定药物制剂或成药在处方中不必再写配制方法和含量，以简化处方形式书写只适于处方者所在医院使用3、处方的一般原则和注意事项处

方书写规则：1）每张处方限于一名患者用药2）书写处方时字迹要清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改原因3、处方的一般原则和注意事项（3）临床诊断应写清楚，并与病历记载一致；➢认真填写一般项目：患者姓名、年龄、性别、是确认患者的重要信息患者（尤其是老

人）年龄应写实足年龄，新生儿、婴幼儿应写日、月龄，必要时注明体重日期对于判断处方的有效性具重要意义3、处方的一般原则和注意事项（4）药名使用通用名称，应当使用规范的中文名称书写，药时不得自行编制药物缩写名称或使用代号；•药物剂量、规格、数量必须写清楚，小数中的小数点及有效零不得省略；•每个

药物占一行，药名在左，剂量在右。除法定和协定制剂外，应写明药物的浓度3、处方的一般原则和注意事项（5）药物用量单位应按药典规定的法定计量单位固体药物单位：克或毫克（g/mg）液体药物单位：毫升（ml）3、处方的一般原则

和注意事项（6）药物总量应根据病情和药物的性质确定◼普通内服制剂一般3日量◼慢性病一般不超过14日，最多30日◼毒性药品不超过2日极量◼一类精神药品不超3日量，二类不超7日量◼麻醉药品注射不超2日量，口服不超过3日量，连续用不超7日3、处方的一般原则和注意事项（7）西药和中成药可分别开具处方，也

可开具一张处方，每一种药物应该另起一行，每张处方不得超过5种药物。中药饮片应单独开具处方（8）危重病情急需用药，应在处方上注明“急”3、处方的一般原则和注意事项（9）处方后，仔细检查，确保无误后，才签名交患者，开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕（10）开写医疗用毒性药品、精

神药品、麻醉药品处方，应使用专用处方笺⚫什么是处方药？什么是非处方药？＊＊＊＊＊＊＊医院处方笺儿科处方NO.12345678当日有效门诊/住院病历号：年月日姓名:性别:男女年龄:岁月天费别：公/自/保临床诊断：科别（病室及床号）：Rp（本处方为淡绿色纸、黑字）医师：调

配：复核：药品金额：￥分析下面某个医院的处方，说明存在的问题及发药时给患者交待的注意事项.科别(病区)耳鼻喉科病案号583192费别医保√公疗08年7月21日姓名XX性别男√女年龄21单位XXX公司临床诊断：高血压、肾病综合症医师：XXRp硝苯地平缓释片（10mg×20片

）10mg×40/20mg每日2次速尿（呋噻米20mg×20片）20mg×20/20mg每日1次安体舒通（螺内酯20mg×20片）20mg×10/20mg每日1次金额：XXX审核：调配：核对：发药：示例注解（1）存在问

题：➢1）处方前记部分：科别与疾病不一致，年龄没有写岁➢2）正文部分：速尿没有用通用名，未写剂型，应为呋塞米片安体舒通没有用通用名，未写剂型，应为螺内酯片.➢3）后记部分：相关人员没有签名.（2）发药时交代处方中共3种药品；➢硝苯地平缓释片应整片吞服，不应

瓣开服用，一日两次最好在下午四点和早晨七点服用，长期服用注意不良反应；➢利尿剂最好不要在晚上服用，以免影响休息。第四节患者的依从性和用药指导第四节患者的依从性和用药指导⚫依从性（广义）——是指患者的行为与医疗或保健建议相符合的程度⚫药物治疗角度依从性——指患者对药物治疗方案的执行程度——

患者的依从性对药物治疗的效果及最终能否达到预期疗效具有重要作用，是药物治疗有效性的基础1、患者不依从的主要类型（1）不按处方取药（自行取舍处方中的药物）（2）不按医嘱用药（自行更改剂量、次数、方法、用药时间或顺序、疗程等）（3）提前终止用药（4）不当的自行用药（5）重复就

诊1、患者不依从的主要类型◼举例：患者，男，53岁，患有高血压多年，某日突感头痛难忍，测得血压180/130mmhg，立即服用硝苯地平20mg，十分钟后，担心血压太高会出问题，又加服拜心同30mg，两小时后突然晕倒2、患者不依从的常见原因（1）

疾病因素（症状不显，易漏服，如高血压）（2）患者因素（不信任医师、担心ADR、经济问题、健忘、求医心切擅自更改用药方案）（3）医药人员因素（缺少与患者沟通，未清楚提供用药指导）（4）药物因素（药物服用不方便，给患者带来不便）（5）治疗方案因素（方案复杂，给药方

式、途径太繁琐，给药太频繁等）⚫实例：患者，女，23岁，因鼻翼旁肿而就医，在服用医师给开的乙酰螺旋霉素肠溶衣片时，为了加快药物吸收，将肠溶衣片搬开嚼碎服下⚫分析此做法可取吗？为何？2、患者不依从的常见原因3、患者不依从的后果直接后果取决于：◼不依从的程度◼治疗药物的浓度—效应关系和治

疗窗大小轻者延误病情，可因血药浓度达不到有效浓度而导致药物防治失败；重者可因血药浓度超过中毒浓度而发生药物中毒3、患者不依从的后果间接后果：导致医生在监测治疗结果时做出错误的判断◼将患者不依从造成的治疗失败误认为是诊断错误或采用的药物治疗无效◼进一步导致额外的化验检查、增加剂量、更换

药物等错误的决策，使患者承受更大的ADR风险和经济损失3、患者不依从的后果⚫评估患者依从性的方法：患者自报、服药日记、计数剩余药量、电子剂量监测、体液药物浓度测定3、患者不依从的后果改善患者的依从性◼与患者建立良好的关系，赢得患者的信任与合作◼优化药物治疗方案◼用通俗易懂的语言向患者提供充分的用药

指导4、向患者提供用药指导◼目的：为了帮助患者正确的认识药物，正确的服用药物，保证药物发挥应有的疗效。◼指导或回答问题中应突出重点◼基本内容：4、向患者提供用药指导◼基本内容：（1）药物的疗效（2）药物的ADR（3）药物使用（

4）告诫患者（5）关于复诊（6）确认沟通效果思考题⚫试述药物治疗的一般原则⚫治疗药物的选择原则⚫试述处方选择原则⚫四色处方