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药师的临床思维和实践内容临床药师的培训（临床病例）临床药师的思维方式（临床病例）抗感染药物治疗的思维（临床病例）药师的临床思维和实践2临床药师的培训药师的临床思维和实践3❖药师必须履行药学监护的义务与职责❖药师工作的发展方向是直接为病人提供更好的服务❖技

术含量应越来越高（国际药学会议）1993临床药师的培训药师的临床思维和实践4药学部门“要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。”《医院机构药事管理暂行规定

》2002.1.21临床药师的培训药师的临床思维和实践5医院药学HospitalPharmacy（专业服务）医学（medicine）临床(clinic)病人(patient)临床药师的培训药师的临床思维和实践6培养造就一支能承担和胜任参与临床合

理用药工作的临床药师骨干队伍，是目前国内医疗机构迫切需要解决的问题临床药师的培训药师的临床思维和实践7理念………………模式与方法………………………知识能力与技巧临床药师的培训药师的临床思维和实践8要达到一个整体高水准的医院临床药学服务任重道远，临床药师应以自己的刻苦钻研，勤奋工作

和热忱服务一步步向上攀登临床药师的培训药师的临床思维和实践9知识+责任（医术）（医德）临床药师的培训药师的临床思维和实践10❖临床药师与生命打交道，多一份知识，病人就多一份疗效；多一份责任，病人就多一份安全❖“知

识+责任”就是“医术+医德”❖医术精湛、医德高尚是一个有良知的医务人员所追求的人生价值的最高境界临床药师的培训药师的临床思维和实践11五要素一个定位两个面对三个关键四个深入五个关系临床药师的培训药师的临床思维和实践1

2临床药师的培训一个定位药物病人药师用药方案❖工作定位在药物与病人药师的临床思维和实践13临床药师的培训❖面对医护❖面对病人两个面对药师医护病人参与者指导者药师的临床思维和实践14临床药师的培训三个关键❖突出病

人利益❖强调团队精神❖主要实施者药师药师的临床思维和实践15临床药师的培训四个深入❖深入（走入）临床❖深入（走入）病房❖深入（走入）抢救现场❖深入（走入）相关专科（必要时）药师的临床思维和实践16临床药

师的培训五个关系临床药师❖病人相互信任增加顺从性❖医师密切协作优化给药方案❖护师促使用药方案有效执行❖技师共同配合提高疗效❖行政人员提供信息参与用药制度的制定与实施药师的临床思维和实践17五步程序听病情与问题读

病历与资料观第一手凭证思处置的依据定优选出方案临床药师的培训药师的临床思维和实践18临床病例❖病人吞服大量安眠药，无自主呼吸，意识和反射消失❖经初步急救病人处于深度昏迷状态，病情垂危❖通知临床药师协同参与救治临床药师的培训药师的临床思维和实践19处置方案❖药师听取情况介绍，现场观察分析，提

出高度怀疑所服药物可能为司可巴比妥❖建议立即采血进行体内中毒药物TDM测定❖同步对病人实行HP血液净化临床药师的培训药师的临床思维和实践20分析判断依据❖残留空药盒上有“安眠药、麻醉前用药”字样❖服药-昏迷-呼吸停止在20~30min内❖当时医疗单位“安眠药、麻醉前用药”品种以巴比妥

类为主，此类药物以起效快慢与持续时间分为长效、中效、短效及超短效四类❖本类药中毒无特异症状，病人状况与巴比妥类急性中毒吻合临床药师的培训药师的临床思维和实践21分析判断依据❖病人服药量为19粒（0.1/粒），是常量的9.5~19倍，极量的6.3倍，体内血药浓度已大于致死量（>10µg.

ml-1），病人随时会死亡❖尽快将毒物从体内排出，是最积极有效的救治措施❖血液灌流（HP）-体内药物监测（TDM-HPLC）是可靠、有效排毒+客观评价的科学救治手段❖HP与TDM同步进行是争取宝贵抢救时机临床药师的培

训药师的临床思维和实践22临床药师的思维方式药师的临床思维和实践23临床药师的思维方式❖工作定位药物与病人❖临床药学应用药学，实践性❖临床药师一线工作者，是最贴近病人的药学工作实践者药师的临床思维和实践24临床药师的思维方式❖临床药师的工

作是将药学理论技术转化运用于药物治疗能力的体现❖临床药师的临床思维与处置能力是参与临床用药决策水平的前提药师的临床思维和实践25临床药师的思维方式❖用药合理性关系治疗结果的成败，关键是临床用药决策的正确把握❖用药决策依赖于实施者临床科学思维和得当处置药师的临床思维和实践2

6临床药师的思维方式药师病人个案给药疗效不良反应费用药物有效安全经济药师的临床思维和实践27临床药师的思维方式药物治疗思维要点临床药师在临床药物治疗的思维应涵盖病人机体、疾病状况、治疗药物，即病人、病情、药物，这是临床思维要点与基础药师的临床思维和实践28临床

药师的思维方式❖病人情况（人）：年龄，性别，种族，职业，体重，生理器官功能，烟、酒、饮食习惯，既往史，用药史，心理状况等药师的临床思维和实践29临床药师的思维方式❖疾病情况（病）：病情诊断（怀疑）依据，感染部位，感染程度，感染病原体，实验室病原学等检查结果，临床表现特征，伴随疾病

的影响，待排除的问题，求证指标药师的临床思维和实践30临床药师的思维方式❖药物情况（药）：药物共性与特性（药动、药效、药理、毒理)，针对性（优势与利弊均衡），适宜性（安全、有效、经济、可行），具体方案药师的临床思维

和实践31临床药师的思维方式参与临床药物治疗：细、真、新药师的临床思维和实践32临床病例女29岁小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，切口局部混合细菌感染❖腹部切口感染重，发展迅速，高热，血常规WBC11.89

x109.L-1，N90%，M6%，L4%，感染深部组织培养为罗尔斯顿菌（Ralstonia）及溶血葡萄球菌（08.01.22）❖罗尔斯顿菌药敏S：亚胺培南/西司他汀、SMZ.CO、I：氨苄西林/舒巴坦

R：阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦等临床药师的思维方式药师的临床思维和实践33临床病例女29岁小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，切口局部混合

细菌感染❖溶血葡萄球菌S：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、克林霉素、环丙沙星、莫西沙星、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、苯唑西林、亚胺培南/西司他汀、利奈唑胺、利福平、SMZ.CO、四环素、替考拉宁、万古霉素R：青霉素、红霉素、

克拉霉素、阿奇霉素临床药师的思维方式药师的临床思维和实践34临床药师的思维方式临床病例女29岁小肠切除吻合术后，腹腔脓肿，切口局部混合细菌感染局部组织感染坏死情况右侧腹壁及右髋部创面40x15cm；会阴部创面6x6cm；右前臂掌侧创面15x15cm

；左前臂掌侧创面5x5cm；左前臂掌背创面4x2cm；药师的临床思维和实践35❖会诊用药方案：亚胺培南/西司他汀1g/8h3d后改1.0/12hvD+万古霉素1.0/12hvD+SMZ.CO0.96/8hPO（甲硝唑0.5/12hvD）❖选药依据：1）原方案抗菌力度强（哌拉西林/他

唑巴坦+甲硝唑+青霉素）但抗球菌作用不强；2）病人为细菌混合性感染，采用单一药敏药物治疗效果差；3）检出病原菌是一周前的标本，依目前病情，病原菌可能有变迁及药敏下降或耐药；4）病原学培养疑有革兰阳性菌生长（口头报告）；5）局部感染病情发展迅速，累及全身，高热，血常规异常临床药师的

思维方式药师的临床思维和实践36临床药师的思维方式❖综合分析抗感染应重拳出击，广覆盖，足剂量，联合用药并及早外科清创与支持治疗。❖切口感染深部组织标本细菌培养❖罗尔氏顿菌（08.01.24）药敏见前（08.01.22）❖表皮葡萄球菌（08.01.24）药

敏S：克林霉素、庆大霉素、利奈唑胺、莫西沙星、SMZ.CO、替考拉宁、万古霉素等。R：阿奇霉素、红霉素、环丙沙星、苯唑西林、四环素、头孢呋辛、头孢曲松、亚胺培南/西司他汀等药师的临床思维和实践37临床药师的思维方式❖

纹状棒状杆菌（08.01.24）药敏S：替考拉宁、万古霉素I：米洛环素R:氨苄西林、阿米卡星、红霉素、左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南/西司他汀等药师的临床思维和实践38❖木糖氧化无色菌反硝化亚种（08.01.24）药敏S：亚胺培南/西司他汀、SMZ·COR：氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星

、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦等临床药师的思维方式药师的临床思维和实践39临床药师的思维方式❖鲁氏不动杆菌（08.01.24）药

敏S：亚胺培南/西司他汀、SMZ·COI:头孢曲松R:氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南等药师的临床思维和实践40临床病例男96岁<30kg喷门癌术后，

慢性乙肝，慢性肾功能不全，心功能不全，肺部感染苯妥英钠0.13次/dPO分析讨论临床药师的思维方式药师的临床思维和实践41停服苯妥英钠两次后，次晨取血测体内血药浓度为28.42µg.ml-1（正常值10µg.

ml-1~20µg.ml-1）原因分析？怎样给药？临床药师的思维方式药师的临床思维和实践42抗感染药物治疗的思维甲硝唑（抗厌氧菌）—梭形杆菌，产黑素类杆菌，消化链球菌，消化球菌，放线菌，脆弱类杆菌，梭状芽胞杆菌？？？卡泊芬净（抗真

菌）—白念珠菌，光滑念珠菌，热带念珠菌，烟曲霉菌，黄曲霉菌，隐球菌，根霉菌，丝孢酵母菌属？？？药师的临床思维和实践44克林霉素（ADR）抗生素相关腹泻（艰难羧菌）高蛋白结合率（85%~94%）神经肌肉阻滞（突触前++、受体

++、通道+、肌肉+）抗感染药物治疗的思维药师的临床思维和实践45抗感染药物治疗的20步思维法❖怀疑（肯定）病人存在感染时，感染部位（病灶）在何处？❖感染严重程度？❖可能的致病病原体主要是哪些？❖为协助明确感染诱发因素，需了解哪些相关信息？抗感染药物治疗的思维药师的临床思维和实践46❖如何采集获

得病原学标本与结果？❖怎样解释利用病原学及药敏报告结果？❖对怀疑（确定）的致病病原体，可供选择药物（菌谱）是哪些种类？具体品种？❖伴随疾病对抗感染药物治疗的影响？抗感染药物治疗的思维药师的临床思维和实践47❖既往用药史（如抗感染）与药物过敏史？❖比较可供选用抗感染

药物的抗菌谱，药理，毒理，药动学，药效学等特性，具有优势的是哪几个品种？❖比较疗效/风险，效益/成本，优选供用的品种是什么药物？❖依感染致病病原体特征，病人脏器功能与机体状况个体差异，对用药方案有何影响？抗感染药物治疗的

思维药师的临床思维和实践48❖品种选定后，确定剂量，给药间隔时间，给药途径，单用或联用，计划疗程等，适宜方案制定的依据是什么？❖新增品种与正在应用的其他药物品种有无相互作用影响？❖药物治疗中，对药品不良反应如何预防，观测及处置？❖病情变化时

如何依情调整给药方案？抗感染药物治疗的思维药师的临床思维和实践49❖制定的备用方案有哪（几）个？❖药物治疗过程中怎样观察、判断药物疗效？❖疗程结束后，对用药方案疗效如何进行分析评估？❖除药物治疗外，还需哪些治疗处置

？抗感染药物治疗的思维药师的临床思维和实践50抗感染药物治疗的思维病例女69岁入院诊断：Ⅱ型糖尿病（DM），DM足，高血压病，双足趾溃烂入院后经专科采用胰岛素调整血糖，头孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑抗感染，足部感染未控制且继续加重，如不尽快控制病情，病

人将可能面临双下肢截肢的后果，病人经济条件困难，制订用药方案时应予考虑药师的临床思维和实践51抗感染药物治疗的思维❖会诊用药方案：停用头孢哌酮／舒巴坦❖氯唑西林1.5g·q12h,VD头孢噻肟2g·q12h，VD甲硝唑0.5g·

q12h,VD❖局部清创换药药师的临床思维和实践52抗感染药物治疗的思维❖选药依据：病人为高龄、糖尿病、高血压、发热、血常规异常，属高危因素个体本病例虽尚未获得病原菌结果，但从病情及既往用药疗效判断分析，存在混合感染问题❖应加强针对G+阳性球菌的抗菌用药❖鉴于足部感染较

重且继续进展、足趾骨有坏死，应尽快控制感染❖经济条件差，故采用以上三联方案药师的临床思维和实践53抗感染药物治疗的思维糖尿病足感染部位分离出的细菌药师的临床思维和实践54抗感染药物治疗的思维糖尿病足感染部位分离出的细菌药师的临床思维和实践55抗感染药物治疗的思维

❖临床效果：用药方案调整后，经6天抗感染用药与综合处置，感染得到控制，精神好转，体温36.5℃❖用药第5天取局部病灶分泌物培养无细菌生长，双足背红肿消退，创面已基本无脓性分泌物，全身状态较好❖第6天转入骨科，只将一侧坏死趾骨切除，病人双下肢得以保存

。共住院26天，糖尿病足治愈出院❖以上抗感染用药方案较原方案每日节省药费74元，6天疗程节约药费约444元药师的临床思维和实践56抗感染药物治疗的思维❖讨论：糖尿病（DM）足是DM的慢性并发症，是截肢、致残的主要因素。DM足一要控制血糖（胰岛素等），二要控制感染（抗菌药

）❖DM足以老年人居多，且血糖水平高，并发症多等特点，抗感染用药原则：杀菌性抗菌药为主，用量足，适当联合用药，疗程相对延长等❖本病例三联用药原因之一是受经济条件所限，二是无感染病原学依据，三是临床症状观察分析❖不足的是本病例在入

院后应用抗菌药物前，未能采集感染局部标本作细菌培养及药敏试验药师的临床思维和实践57药师的临床思维和实践58