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药品不良反应张青青我们为什么要上报药品不良反应2抗菌药物有趣的案例这类药物有：头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺，头孢曲松等；含乙醇的药物：氢化可的松、氯霉素、地西泮、多西他赛、环孢素紫杉醇、他克莫司、藿香正气水、

中药酒剂等。救治方法：吸氧，地塞米松5~10mg静滴，补液利尿，并可根据病情给予血管活性药。3内容提要上报药品不良反应的意义药品不良反应定义我院药品常见不良反应药品不良反应上报流程正确填写《药品不良反应登记表》重点监护药物4上报药品不良反应的意

义对上市药品安全性进行监测和再评价上报奖励；不报处罚体现管理品质5药品不良反应报告与监测是一项公益性的事业，最终目的是为了大家的用药安全。开展药品不良反应监测工作的目的是尽早发现药品不良反应的信号、寻找药品不良反应的诱发因素、以防止药

品不良反应在更大范围内的危害，保护更多人的用药安全和身体健康！上报奖励；不上报处罚6⚫建立国家药品不良反应监测信息网络是药品不良反应监测工作中主要任务之一，即在全国范围内的药品生产、经营单位、医疗单位与各级药品不良反应监测机构之间建立一个药品不良反应监测报告的常规工作体系，通过医务人员把病人用

药后发生的可疑的药品不良反应逐级上报，药品监督管理部门组织有关专家对各种药品不良反应病例进行因果关系分析评价和药物流行病学调查，并将结果与时反馈和利用，防止药品不良反应的重复发生，最终达到保护人民用药安全的目的。国家药品不良反应监测信息网

络，为我国即将建立的全国药品不良反应监测系统提供了方便快捷的信息传输渠道，该网络具有多功能的数据库，得到了多方面的技术支持。它的建立可以有效避免相同的药品不良反应给我国人民用药安全造成的危害，通过国家药品不良反应监测信息网络可以广泛地开展国际间的信息交流与技术合作，并与世

界卫生组织国际药品监测合作中心数据库直接联网，可及时得到世界范围内有关药品不良反应的数据和资料。789基本概念辨识---细菌药敏实验10不良反应上报的流程11哪些药物可以穿过血脑屏障呢⚫以神经内科化脓性脑膜炎为例⚫药物治疗原则：⚫1、药效学上必须选用对致病菌敏感的杀菌剂。⚫2、药物能穿透

血脑屏障,达到足够的抗菌浓度。⚫3、正确的用药方案：剂量、给药间隔、用药疗程。121、选用对致病菌敏感的杀菌剂⚫(1)未确定病原菌：广谱抗菌药，首选三代头孢(如头孢曲松、头孢噻肟)⚫(2)明确病原菌：①

肺炎球菌：选青霉素;若耐药,头孢曲松、必要时联合万古霉素，2周②脑膜炎球菌：选青霉素;若耐药,头孢曲松或头孢噻肟,可联用氯霉素③革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌头孢他啶;其他头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，3周13影响透过药物血脑屏障的因素脂溶性离子化程度分子大小蛋白结合能力脑膜炎症程度凡脂溶性大、

离子化小、与血浆蛋自结合率低、分子量小的药物较易透过14a:即使不存在脑膜炎,脑脊液通透性好;b:存在脑膜炎时,可充分穿透脑脊液;c:存在脑膜炎时,穿透性欠佳15基本现状概要---抗菌活性1、最低抑菌浓度（MIC）能够抑制培养基内细菌生长的最

低药物浓度。2、最低杀菌浓度(MBC)能够杀灭培养基内细菌最低药物浓度一批实验中能抑制50%或90%受试菌所需的MIC分别称MIC50或MIC9016基本现状概要---Bid与Q12hBid==Q12h??Tid==Q8

h??奥硝唑氯化钠（0.5:100ml）术前术后预防用药：成人手术前0.5-2h静滴1g,术后12h静滴0.5g,术后24h静滴0.5g但是很多医生都是上午用一次，下午用一次，这样是不正确的!!!!头孢/左氧类的药物同样的错误也很多！！！这说明药物的半衰期和有效维持时间没有掌握！！17基本现

状概要---静脉注射比口服吸收快？⚫阿奇霉素肠溶口服吸收速度与静脉注射速度一致。⚫美国药典：17岁以下的少年禁止血管给药。⚫国内说明书：儿童或16岁以下的患者安全性尚不明确。⚫可是部分医生依然都是ivgtt给药

！！！阿奇霉素静注三天之后必须改成口服！18基本现状概要----抗菌药物的基液对疾病的影响⚫左氧氟沙星氯化钠------⚫环丙沙星氯化钠---------⚫克林霉素氯化钠---------⚫甘油果糖氯化钠---------⚫奥硝唑葡萄糖--------⚫甲硝唑葡萄糖

--------⚫溴己新葡萄糖--------⚫氨溴索葡萄糖--------高钠血症要注意，低钠血症适合糖尿病人使用时应注意复方可待因口服液：异丙嗪氢化泼尼松：50%乙醇溶剂，稀释后有沉淀生成。19基本现状概要---抗菌后效应（PAE）：抗生素在撤药后其浓

度低于最低抑菌浓度时，细菌仍受到持久抑制的效应。PAE可能机理包括：1)细菌细胞壁从可逆性非致命损伤中复原；2)抗菌药物在结合位点或细胞质周围简写的持续性结合；3)开始重新合成前必须的酶系的准备和合成时间。氨基糖苷类、碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)、喹诺酮类和万古霉素都有

明显的抗菌药物后效应。20药时曲线与抗菌作用模式21抗菌药物两大分类----浓度依赖型⚫浓度依赖型：在一定范围内，抗菌药物活性随药物浓度增加而增加。⚫临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC>10或AUC24/M

IC>125⚫这类药物包括：氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、两性霉素B、甲硝唑22抗菌药物两大分类----时间依赖型⚫时间依赖型：抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切而与之浓度维持在细菌MIC之上有关。⚫临

床用药目的：维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间，一般为40%给药间歇以上。⚫这类药物包括：β内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素、亚胺培南--西司他汀、万古霉素。我院目前β内酰胺类依然Tid或Bid用药，这是

必须要纠正的！应该Q8h或Q12h应用。部分患者认为三次应用的剂量，变成两次超剂量用药，这也是必须要纠正！这类时间依赖性的药物，如果增加剂量并不能增加疗效，延长用药间隔，反而容易导致细菌的耐药或变异菌株

的形成。23抗菌药物两大分类----时间依赖型⚫抗菌药物的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增加也不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长。⚫最佳用药方案：尽可能增大药物与细菌接触时间24依据PK

/PD抗菌药物分类1/2长AUC/MIC抗菌作用取决于峰浓度抗菌作用取决于接触时间氨基糖苷、氟喹诺酮、两性霉素Bβ内酰胺类、大环内酯类林可霉素类AUC0-24/MIC（AUIC）Cmax/MICT>MIC浓度依赖性时

间依赖性与时间有关，抗菌活性持续时间长依据PK/PD抗菌药物分类阿奇霉素、碳青霉烯、糖肽类、唑类抗真菌药AUC/MIC时间依赖且PAE或T1/2长25抗菌药物的作用机制细胞壁细胞膜蛋白质核酸和叶酸抑制细胞壁的合成：青霉素类、头

孢菌素类、糖肽类可与细菌细胞壁合成过程中的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，破坏细胞壁的合成，细菌高渗环境和自溶酶作用下死亡。抑制蛋白质的合成：氯霉素与克林霉素和大环内酯作用于细50S亚基，抑制肽链延长而影响细菌蛋白质合成；四环素与氨基糖苷类与细菌30S亚基结合导致细菌

死亡。抑制核酸代谢：利福平抑制RNA聚合酶；喹诺酮类抑制DNA回旋酶与拓扑异构酶。影响叶酸代谢：磺胺和TMP抑制二氢蝶酸合成酶及二氢叶酸还原酶发挥抗菌作用。影响细胞膜膜通透性：多粘菌素类是双极性多分子，可破坏细胞膜脂质双分

子层；制霉素与两性霉素B和唑类抗真菌药或与麦角固醇结合或抑制麦角固醇合成发挥抗菌作用26细胞膜细胞壁DNARibosomesPABATHFAmRNA磺胺类甲氧苄啶抗代谢药喹诺酮类利福平核酸合成或功能抑制

剂四环素氨基糖苷类大环内酯类氯霉素蛋白合成抑制剂b-内酰胺类万古霉素胞壁合成抑制剂影响通透性多粘菌素两性霉素酮康唑271.抑制细菌细胞壁的合成（繁殖期杀菌剂）28N-乙酰胞壁酸磷霉素环丝氨酸消旋酶合成酶N-乙

酰胞壁酸五肽N-乙酰葡萄糖胺甘氨酸胞浆内万古霉素二糖复合物直链十肽胞浆膜杆菌肽转肽酶粘肽细胞膜外β-内酰胺类292.改变细胞膜通透性303.抑制细菌蛋白质合成抑制蛋白质合成的药物分别作用于细菌蛋白质合成

的起始、肽链延伸与合成终止三阶段；氨基苷类：与30S亚基结合。影响合成蛋白质全过程四环素类：与30S亚基结合。阻碍肽链形成氯霉素、林可霉素和红霉素：与50S亚基结合，阻碍肽链形成和延长注：作用位点、机制相同的药物不能合成细菌核糖体为7

0S50S30S哺乳动物核糖体为80S60S40S31抑制细菌蛋白质合成324.影响核酸代谢磺胺类、TMP、喹诺酮类、利福平PABA二氢叶酸四氢叶酸核酸合成二氢蝶酸合成酶二氢蝶酸合成酶磺胺类甲氧苄啶3334细菌耐药性（Resistence）35细菌耐药机理

X外排灭活通透性降低靶位改变36细菌耐药机制37基因水平耐药机理38多重耐药耐万古霉素的金葡菌已经出现了！39临床医生如何避免细菌快速耐药⚫规范使用药物⚫合理联合用药⚫规范疗程⚫细菌培养与药敏实验⚫专家会诊40抗菌药物临床应用的基础41临床微生物学基础42细菌种类概述43需氧

或兼性厌氧细菌G+球菌：金葡菌、肺炎双球菌、溶血菌、草绿色链球菌G+杆菌：破伤风杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌G-杆菌：大肠杆菌、流感杆菌、百日咳、伤寒杆菌G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌真菌病毒螺旋体：梅毒、回归热、钩端螺旋体立克次体：斑疹伤寒、恙虫病支原体：肺炎支原体衣原体：沙眼衣原体44厌氧菌45人

体正常菌群46条件致病菌⚫该类细菌正常情况下不会导致机体病变，环境变化或机体抵抗力低下导致该类细菌数量异常增多，导致病变。⚫包括铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌、白色念珠菌等。47菌群移位----异位⚫肠道内细菌移位到肺部，口腔与阴道内的白念珠菌移位到其他脏器引起感染即是二重感染。⚫

二重感染并非是甲病人或医务人员传染给乙病人，也可能是自己传给自己。⚫合理应用抗生素、如有可能尽早鼻饲饮食48常用抗生素种类49青霉素类⚫青霉素G⚫苯氧青霉素（青霉素V等）⚫耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）⚫广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等）⚫抗假单

胞菌青霉素（羧苄、替卡、哌拉西林等）⚫主要作用于革兰阴性杆菌的青霉素（美西林、替莫西林等）50青霉素类抗菌谱一览表51青霉素类抗生素特点52青霉素类特征与临床应用价值临床应用：1）T>MIC%达到40%以上，效果最好，因此青霉

素最有效的方法是每隔6小时给药一次。2）静滴时间不宜超过1h,小容积，短时间可形成高血浆浓度，减少因静滴时间过长裂环分解而致敏。3）青霉素钾盐不可快速静脉滴注与静注！4）阿莫西林（克拉维酸钾）可被透析掉，因此血透之后

需要重新给药。5）无论采取何种给药方式，使用前必须询问过敏史，并进行皮试。53头孢菌素54头孢菌素类抗生素特点55头孢菌素类抗生素注意事项ICU案例：产妇大出血头孢菌素与氨基糖苷类联合用药时候不可以在同一个部位给药，不能混入同一个注射容器中。56头霉素类57碳青霉烯类58注意事项患过胃肠道疾病尤

其是结肠炎的患者慎用亚胺培南-西司他汀，对在使用过程中出现腹泻的患者，应考虑抗生素相关性腹泻的可能。59β内酰胺酶抑制剂β内酰胺酶抑制剂复合制剂阿莫西林+克拉维酸氨苄西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦哌拉西林+舒巴坦头孢哌酮+舒巴坦60喹诺酮类61喹诺酮类抗生

素特点62注意事项63大环内酯类64大环内酯类抗生素特点中国药典：小于6月儿童中耳炎、CAP，与小于2岁儿童咽炎或扁桃体炎的疗效与安全性尚未确定------阿奇霉素。65注意事项红霉素：时间依赖型，T>MIC%达40%以上；克拉

/阿奇霉素:浓度依赖性AUC/MIC>125,尽量Qd66氨基糖苷类67氨基糖苷类抗生素特点68注意事项：不可与肌松药合用AUC/MIC>125每日一次给药，静滴20~30min69林克酰胺类70注意事项71糖肽类抗生素特点72注意事项73硝基咪唑类抗

生素特点PK/PD:AUC/MIC>125,尽量减少给药次数74注意事项75抗结核类---利福霉素应用：抗结核，与万古霉素联合应用治疗MRSA,与大环内酯合用治疗军团菌76注意事项77肝功能减退时抗菌药物的应用78肝功能减退时适用的抗菌药β-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类79肾功能减退

时感染患者抗菌药物的应用80减量法□轻度肾功能损伤2/3~1/2□中度1/2~1/5□重度1/5~1/1081抗菌药物体内过程指导临床用药82抗菌药物使用总原则83抗生素选择时候需要考虑的因素药物对细菌MIC感染部位浓度

结果微生学•抗菌机制•抗菌谱•耐药性药代动学•吸收、分布、代谢、排泄•给药方案药效学•时间/浓度依赖性•杀菌剂/抑菌剂•组织渗透•抗菌时效84证据知识病人/医生因素病人资料基础、临床、流行病学研究随机对照研究（RC）

系统综述文化信仰个人价值经验文化程度指南外部的规定和限制伦理道德政策法律社会标准时间医药费报销临床决策85病案分析1-----用药未参考检验单⚫患者男，79岁，2014年9月2日入院，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，感染诊断为肺部感染。86⚫开始时间药品名称剂

量用法停用时间⚫9月4日阿米卡星0.2givgttQd9.12⚫9月12日头孢吡肟2.0ivgttBid9.14⚫检验：⚫日期BUNCRE⚫9月3日7.5mmol/L118.6μmol/L⚫9月11日15.5mmol/L133.4μmol/

L⚫9月12日16.2mmol/L163.3μmol/L⚫标准1.7~8.3mmol/L35~130μmol/L⚫9月11日的检查报告单已经提示出现器质性肾功能损害，在已经出现器质性肾功能损害的情况下，不应再加用头孢吡肟，因为头孢吡肟与

氨基糖苷类抗生素联合应用可能增加肾毒性。经过9月12日的复查后，果然出现肾功能损害加剧的情况。87病案分析2-----未掌握药品不良反应⚫患者男，17岁，于2015年1月18日入我院某科，诊断为陈旧性右跟腱断裂伴感染。行跟腱清创，翻转重建邻近皮

瓣转移术。⚫手术时间：1月19日14时~1月19日16时⚫用药时机：术前未用术后用，术中未追加手术患者发生细菌污染的高危期是手术开始直到术后一段时间以手术末期的危险性最大，因此于手术前0.5~2h内或者麻醉开始时给予一次足量有效的抗菌药物，可使手术切口暴

露时局部组织中达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度88⚫开始时间药品名称剂量用法停用时间⚫1.20左氧氟沙星100ml:0.2givgttBid1.25⚫1.20头孢哌酮舒巴坦3.0ivgttBid1.25氟喹诺酮类抗菌药物左氧在婴幼儿与1

8岁以下的青少年中安全性尚未确定。但动物实验表明，可引起关节病变，因此不宜用于18岁以下的小儿及青少年。左氧为第三代喹诺酮类抗生素，适用于敏感菌引起的中重度感染，其主要不良反应除过敏反应，中枢神经系统和胃肠道反应外，偶有发生跟腱炎或跟腱断裂。本例患者属于抗菌药物选用不当。使用抗生素不仅要关注

抗菌谱，还要关注不良反应，疗程及药物相互作用。89病案分析3----联合用药不正确⚫患者男，47，诊断：右双踝骨折，行跟骨骨折足外伤清创术+固定术⚫用药：头孢拉定2g,qd;克林霉素2g,qd,（0.2）左氧0

.4g,qd/ivgtt2015.0401----20150402⚫分析：未将创面分泌物送病原学检查和药敏实验，盲目三联用药，并且克林霉素和左氧氟沙星存在抗菌谱重复。90病案分析4--未考虑药物的分布与抗菌特征⚫患者男，29，诊断

：颅脑外上，右侧颞叶内积气伴少量硬膜下血肿，左侧枕骨骨折。⚫用药：克林霉素1.2gQdivgtt20150204--0206分析：克林霉素血脑屏障穿透力差，脑脊液浓度不能达到抑菌水平，可选用氨苄西林或头孢呋辛。

91病案分析5--“杀鸡用牛刀”⚫患者男，5岁，诊断：咽部扁桃体炎⚫用药：头孢克肟干混悬剂⚫分析：1）咽部扁桃体炎通常是由化脓性球菌引起的。2）可选用：青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类3）但对于病情较轻的患者，只需要选择青霉素、红霉素或第一代头孢菌素就可以了，不需要

选择第三代或者更高级的药物。4）头孢克肟为第三代头孢菌素，对革兰阳性菌和革兰阴性菌有广泛的抗菌谱，特别是格兰阳性菌中的金葡菌，链球菌比以往的头孢菌素有更强的抗菌活性，但是价格较高，如果单纯用于病情较轻的的扁桃体炎患者，容易产生耐药，

选用第一代头孢菌素即可。92病案分析6----混淆时间依赖型和浓度依赖型抗菌药物⚫患者男，65岁，诊断：重症肺炎，肌酐清除率：42ml/min⚫用药：哌拉西林他唑巴坦1.0g,QN;⚫亚胺培南西司他汀1.0g,QN;⚫两种药物均为PAE较短的药物，属于时间依赖性抗菌药物，虽然患者为中度肾功能

损害，但是根据PK/PA理论，一天一次给药达不到良好的临床疗效，应该每12小时给药一次，才能保证药物自体内达到有效地治疗浓度。931：抗菌药物联合应用新进展⚫传统观念：β内酰胺类+大环内酯类，拮抗。⚫近研究表明：1)大环内酯类联

合头孢类或氟喹诺酮类可治疗铜绿假单胞菌感染。2)铜绿假单胞菌为一条件致病菌，常发生于慢阻肺，支气管扩张，肺癌等全身免疫力下降患者。铜绿假单胞菌能在细菌表面形成一种由糖蛋白构成的生物膜,可阻止药物侵入，易出现多重耐药。3)大环内酯类抗菌药物能抑制藻酸盐生物合成中的二磷

酸甘露糖尿苷脱氢酶的活性，减少藻酸盐的产生破坏生物膜，增加细胞膜渗透性，有利于头孢类喹诺酮类等繁殖期杀菌剂进入细胞体内，引起协同作用。941：抗菌药物联合应用新进展4)繁殖期杀菌剂和快速抑菌剂联合使用时，可扩大抗菌谱，β内酰胺类的作用机制界定其不能

用于治疗不具有细菌壁结构的非典型病原体，如支原体，衣原体，军团菌的感染，而大环内酯类抗菌药通过作用于细菌核糖体的50S亚单位，从而抑制依赖于RNA的蛋白合成，对非典型病原体有杀灭作用。5)近年来，肺炎病原体中非典型病原体特别是衣原体有增多趋势在美国胸科

学会2010年修订的成人社区获得性肺炎处理指南中特别指出这一现象，在卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则中，对社区获得性肺炎的经验治疗中，都提倡β内酰胺类与大环内酯类的联合应用。952：抗菌药物序贯疗法⚫序贯疗法：当抗菌药物经非胃肠道给药适当控制敏感菌感染症状后，应与早

的转变为口服给药的一种治疗方法。⚫分析：1）根据PK/PD理论，口服给药同样可以达到有效的治疗浓度；2）肠溶等新的抗菌药物有更长的半衰期、更好的生物利用度和更高的血浆和组织浓度3）可减轻患者的注射之苦，减轻费用96后抗生素时代的思考---这是抗生素时代的终结吗？！⚫1928年

的一天，英国科学家弗莱明在实验室发现了能杀死知名细菌的青霉素，并将他命名为panicilin，从此开始了抗生素的时代；⚫20Centry50年代，青霉素能百分百阻止葡萄糖球菌，每天1万u的青霉素，用四天就能对

付最严重的链球菌感染，三十年后青霉素的有效率仅为10%。⚫万古霉素可以说所有的G+菌都可以杀灭，但是现在已经有耐万古霉素的肠球菌。97后抗生素时代意味着什么？⚫一：器官移植不能再进行；⚫二：一些手术，如阑尾切除术将变得十分危险；⚫三：肺炎将再次成

为老年和体虚者的不治之症；⚫四：淋病将变得难于治疗；⚫一旦感染不能被控制，手术、肿瘤、器官移植、重症监护、新生儿护理等医学领域都将失去！98⚫抗菌素可以预防感染⚫抗菌素可以外用⚫新抗菌素比老抗菌素好⚫抗菌素

是消炎药,万能退热药⚫普通感冒或流感使用抗菌素⚫使用广谱、高效抗菌素治疗轻微感染后抗生素时代的思考：抗菌素使用误区99结束语：临床抗菌药不合理应用主要表现⚫无指征的预防用药⚫无指征的治疗用药⚫抗菌药物品种、剂量的选

择错误⚫给药途径、给药次数与疗程不合理⚫不合理的联合用药100NoImage抗菌药物的合理应用还需要我们大家的共同努力！谢谢！101ThankYou世界触手可与携手共进，齐创精品工程102谢谢大家！