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济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求济宁市不良反应监测中心工作背景1234报告时限药品不良反应报告/事件填写要求国家药品不良反应监测系统的使用药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求2济宁市不良反应监测中心3药品不良反应合格药品在正常用法用量下出现的

与用药目的无关或意外的有害反应卡托普利降血压刺激性干咳不良反应≠质量事故药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求3济宁市不良反应监测中心ADR概念所表达的涵义•合格药品（合法生产、经营、储存，符合法定质量标

准）•正常使用（符合说明书）•一般剂量（常规剂量）•与治疗目的无关（非预期的疗效）•意外的有害反应（上市前未被发现）药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求4济宁市不良反应监测中心药品不良反应监测工

作的背景为什么？药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求5济宁市不良反应监测中心国外药品不良反应危害事件药物治疗史上最悲惨的药源性事件！药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求6济宁市不良反应监测中心2.受害人数：全世界受害者超过1万人,“海豹肢畸

形”患儿在日本大约有1000名，在西德大约有8000名1.调查结果：经流行病学调查和动物实验证明这种“海豹肢畸形”是由于患儿的母亲在妊娠期间服用沙利度胺所引起沙利度胺药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求7济宁市不良反应监

测中心1956沙利度胺在西德上市能有效地改善妊娠呕吐反应上述国家突然发现许多新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚直接连在身体上，其形状酷似“海豹”19611960迅速流行于欧洲、亚洲（以日本为主）、北美、拉丁美洲的17个国家沙利度胺被禁用

沙利度胺药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求8济宁市不良反应监测中心我国发生的药品不良事件药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求9济宁市不良反应监测中心增长2-4万人/年1990年的一项统计表明，在我国的180万聋哑儿童中有60%，约100万人是由于用药导致的主要是

抗生素致聋，其中氨基糖苷类抗生素（常见药品有链霉素、卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等等）占80％还在以每年2～4万人的速度递增药物性耳聋药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求10济宁市不良反应监测中心提高临床前研究水平，完善相关资料；加强药品上市前的严格审查；加强

药品不良反应监测和上市后再评价。国内外药品不良反应危害事件启示药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求11济宁市不良反应监测中心工作背景1234报告时限药品不良反应报告/事件填写要求国家药品不良反应监测系统的使用药品不良反应报告和监测管理办法

相关表格填写要求12济宁市不良反应监测中心可疑即报你认为可疑药品不良反应/事件请尽快报告！药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求13济宁市不良反应监测中心个例药品不良反应报告流程药品生产企业药品经营企业医疗机构市县监测机构严重:

3个工作日内审核评价其他:15个工作日内审核评价在线直报逐级评价严重:7个工作日评价死亡:评价SFDA/MOH省级监测机构国家监测中心一般：30日新的：15日严重的：15日死亡：立即药品不良反应报告和监测管理办法相

关表格填写要求14济宁市不良反应监测中心工作背景1234报告时限药品不良反应报告/事件填写要求国家药品不良反应监测系统的使用药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求15济宁市不良反应监测中心登录方式输入网址：http:

//114.255.93.220/（联通用户）http://211.103.186.220（电信用户）药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求16济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求17济宁市不良反应监测中心药品不

良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求18济宁市不良反应监测中心药品不良反应/事件报告管理药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求19济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求20济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求21济

宁市不良反应监测中心报表填写要求患者基本信息10项ADR相关信息有关怀疑药品信息ADR综合分析与关联性评价报表整体情况10项ADR名称ADR发生、干预及终结时间；ADR过程及处理措施；ADR结果、对原患疾病影响报表上报类型、报告来源、报告单位信息、有无编辑性错

误、报表定性分类药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求22济宁市不良反应监测中心报表整体情况患者基本信息ADR信息怀疑药品信息ADR综合分析信息药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求23济宁市不良反应监测中心报表总体情况ADR综合分析及关联性评价报表总体情况药品不良反应报告和监测

管理办法相关表格填写要求24济宁市不良反应监测中心报表填写常见存在问题患者基本信息：缺漏项，或填写不详ADR相关信息有关怀疑药品信息怀疑药品信息无法确认，中药汤剂无组方成分ADR综合分析与关联性评价报表整体情况原患疾病、ADR名称不准确或不正确；ADR诊断缺乏客观依据，没有记录动态过程、

处理措施及ADR转归报表上报类型不正确，报告来源、报告单位信息欠缺、存在编辑性错误对原患疾病影响或死因判断不准确，关联性评价无依据药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求25济宁市不良反应监测中心工

作背景1234报告时限药品不良反应报告/事件填写要求国家药品不良反应监测系统的使用药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求26济宁市不良反应监测中心《药品不良反应报告和监测管理办法》2011年5月4日发布，自2011年7月1日起施行。《办法》中针对不同报告类型提供

了三份表格附表：1．药品不良反应/事件报告表2．群体不良事件基本信息表3．境外发生的药品不良反应/事件报告表为全面贯彻落实《办法》，下面将分别对三份表格填写要求进行详细的说明药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求27济宁市不良反应监测中心分四部分：1.药

品不良反应/事件报告表法规依据2.药品不良反应/事件新旧报告表格的不同3.药品不良反应/事件报告表填写注意事项4.药品不良反应/事件报告表填写的详细要求药品不良反应/事件报告表药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求28济宁市不良反应监测中心1.药品不良反应/事件报告表法规依据《药品不良反

应报告和监测管理办法》第十九条药品生产、经营企业和医疗机构应当主动收集药品不良反应，获知或者发现药品不良反应后应当详细记录、分析和处理，填写《药品不良反应/事件报告表》（见附表1）并报告。第二十条新药监

测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应；其他国产药品，报告新的和严重的不良反应。进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品的所有不良反应；满5年的，报告新的和严重的不良反应。第二十一条药品生产、经营企业和医疗机构发现或者获知新

的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求29济宁市不良反应监测中心分四部分：1.药品不良反

应/事件报告表法规依据2.药品不良反应/事件新旧报告表格的不同3.药品不良反应/事件报告表填写注意事项4.药品不良反应/事件报告表填写的详细要求药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求30济宁市不良反应监测中心2.药品不良反应/事件新旧报告表格的不同新报告表将报告分为:基本

情况、患者基本情况、使用药品情况、不良反应过程描述、关联性评价、报告人和报告单位信息6部分，较旧报告表在方便填写、名称规范和有效信息提取方面都有改进。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求31济宁市不良反应监测中心新增新增食

物、花粉新增，方便上报和名称规范药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求32济宁市不良反应监测中心去激发再激发新增药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求33济宁市不良反应监测中心分四部分：1.药品不良反应/事件报告表法规依据2.药品不良反应/事件新旧报告表格的不同3.药品

不良反应/事件报告表填写注意事项4.药品不良反应/事件报告表填写的详细要求药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求34济宁市不良反应监测中心3、填写注意事项《药品不良反应报告和监测管理办法》第十五条要求：《药品不良反应/事件报告表》

的填报内容应真实、完整、准确。4.1《药品不良反应/事件报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此务必用钢笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。其中选择项画“√”，叙述项应准确、

完整、简明，不得有缺漏项。4.2每一个病人填写一张报告表。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求35济宁市不良反应监测中心填写注意事项4.3个人报告建议由专业人员填写，可以是诊治医务人员、生产企业、经营企业专职人员及专业监测机构人员

。4.4尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。有些内容无法获得时，填写“不详”。4.5对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间不够，可另附A4白纸说明。并将“附件”写在一张纸的顶部。所有的附件应按顺序标明页码。附件中必须指出继续描述的项目名称。药品不

良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求36济宁市不良反应监测中心分四部分：1.药品不良反应/事件报告表法规依据2.药品不良反应/事件新旧报告表格的不同3.药品不良反应/事件报告表填写注意事项4.药品不良反应/事件报告表填写的详细要求药品不良反应报告和监测管理办法相关表

格填写要求37济宁市不良反应监测中心4.填写详细要求4.1报告的基本信息首次报告□跟踪报告□（新增）如果报告的是跟踪报告，搜索到原始报告后在原始报告上进行修改，补充资料后保存。编码是报告单位内部编码,电子上报后系统自动形成

的电子编码,报告单位要记录在纸制报告上药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求38济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求39济宁市不良反应监测中心报告类型新的□严重□一般□新的药品不良反应，是指药品说明书中未载明的不良反应。（说明书中已有描述，但不良反应发生

的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。）(原：新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。)药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求40济宁市不良反应监测

中心新的药品不良反应药品说明书中未载明的不良反应静滴香丹注射液皮肤瘙痒香丹注射液药品说明书**偶见过敏反应皮肤瘙痒属于过敏反应的表现形式药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求41济宁市不良反应监测中心报告类型新的□严重□一般□严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：

1.导致死亡；2.危及生命；3.致癌、致畸、致出生缺陷；4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5.导致住院或者住院时间延长；6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的一般：

新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求42济宁市不良反应监测中心药品严重不良反应/事件引起死亡致癌、致畸、致出生缺陷对生命有危险并能够导致人体永久的或

显著的伤残对器官功能产生永久损伤导致住院或住院时间延长患者出现对生命有危险的不良反应，若不及时救治就可能导致人体永久的或显著的伤残危及生命导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求43济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告

和监测管理办法相关表格填写要求44济宁市不良反应监测中心选择药品不良反应报告表的填报单位的类型医疗机构□生产企业□经营企业□个人□其他医疗机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动并使用药品的机构。生产企业、经营企业：指药品的生产企业和药品的销售企业个人：指作为消费者本

人其他:以上来源之外的,如CRO公司报告单位类别药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求45济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求46济宁市不良反应监测中心4.2患者相关情况患者姓名填写患者真实全名。当新生儿被发现有出生缺陷时，如果报告者认为

这种出生缺陷可能与孕妇在怀孕期间服用药品有关时，患者是新生儿。如果不良反应涉及胎儿/乳儿或者母亲，或者两者均涉及，报告人认为不良反应的发生与母亲在怀孕、哺乳期间服药有关时：药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求47济宁

市不良反应监测中心患者相关情况患者姓名①如果不良反应没有影响胎儿/乳儿，患者是母亲。②如果不良反应是胎儿死亡或自然流产，患者是母亲。③如果只有胎儿/孩子出现不良反应（除了胎儿自然流产/胎儿死亡），患者是胎儿/乳儿，将母亲使用的可能引起胎儿/孩子出

现不良反应的药品列在可疑药品栏目中。④如果胎儿/乳儿和母亲都有不良反应发生，应填写两张报告表，并且注明两张报告表的相关性。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求48济宁市不良反应监测中心药品不良反

应报告和监测管理办法相关表格填写要求49济宁市不良反应监测中心患者相关情况性别按实际情况选择出生日期患者的出生年应填写4位，如1987年5月13日。如果患者的出生日期无法获得，应填写发生不良反应时的年龄。民族应正确填写，如回族。体重注意以千克（公斤）为单位。如果不知道准确的体重，请

做一个最佳的估计。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求50济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求51济宁市不良反应监测中心患者相关情况联系方式最好填写患者的联系电话或者手提电话

。如果填写患者的通信地址，请附上邮政编码。原患疾病即病历中的诊断，诊断疾病应写标准全称。如急性淋巴细胞白血病，不能写ALL。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求52济宁市不良反应监测中心常见的不规范疾病名称大隐静脉曲张大腿静脉曲张心肌梗塞心梗慢性肾小球肾炎慢

性肾炎风湿性心瓣膜病风心病输尿管结石右输尿管结石房性早搏房早椎间盘脱出椎间盘突出慢性肺原性心脏病肺心病慢性乙型肝炎乙肝胃肠炎肠胃炎泌尿道感染泌尿系统感染慢性支气管炎慢支肾功能衰竭肾衰上呼吸道感染上感ICD-10不规范名称ICD-10不规范名称药品

不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求53济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求54济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求55济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求56

济宁市不良反应监测中心病例号/门诊号（企业填写医院名称）认真填写患者的病历号（门诊号）以便于对详细病历详细资料的查找。企业需填写病例发生的医院名称。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求57济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测

管理办法相关表格填写要求58济宁市不良反应监测中心既往药品不良反应/事件情况包括药物过敏史。如果需要详细叙述，请另附纸说明。家族药品不良反应/事件选择正确选项。如果需要详细叙述，请另附纸说明。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填

写要求59济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求60济宁市不良反应监测中心相关重要信息吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□比如食物、花粉其他□药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求61济宁市不良反应

监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求62济宁市不良反应监测中心怀疑药品报告人认为可能与不良反应发生有关的药品。批准文号这是一个新增栏目，增加的目的是减少电子报表录入的工作量。因为药品批准文号是药品生产合法性的标志。药品生产企业的每种药品的每一规格有一

个批准文号。也就是说每个批准文号是与药品生产企业、药品名称、规格对应的。商品名称填写药品的商品名。如果没有或者不知道商品名，填写不详。通用名称（含剂型）填写完整的通用名，不可用简称，如“氨苄”等药品不良反应

报告和监测管理办法相关表格填写要求63济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求64济宁市不良反应监测中心使用药品情况生产厂家填药品说明书上的药品生产企业的全称，不可用简称，如

：“上五”、“白云”等批号填写药品包装上的生产批号，如980324。注意不要与生产日期、有效期相混淆。填写药品包装上的生产批号，如050318。注意不是“批准文号”。用法用量包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。如系

静脉给药，需注明静脉滴注、静脉推注或者“小壶”给药等。对于规定要缓慢静脉注射的药品应在报告表“其它”栏内注明是否缓慢注射。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求65济宁市不良反应监测中心容易出现的问题：1．通用名、商品名混淆或填写混乱，剂型不清；2．生产厂家缺项，填写药厂简称；3．把产品

批号写成药品批准文号，如“国药准字H2000150”药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求66济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求67济宁市不良反应监测中心使用药品情况用药起止时间指使用药品的同一剂量的开始时间和停止时间。如果

用药过程中改变剂量应另行填写该剂量的用药起止时间，并予以注明。用药起止时间大于一年时，填写xxxx年Ⅹ月Ⅹ日－xxxx年X年X日的格式；用药起止时间小于一年时，填写Ⅹ月Ⅹ日－X年X日的格式；如果使用某种药品

不足一天，可填写用药持续时间。例如：一次或者静脉滴注一小时。用药原因填写使用该药品的原因，应详细填写。如患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填肺部感染。药品不良反应报

告和监测管理办法相关表格填写要求68济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求69济宁市不良反应监测中心并用药品并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。如果有四个以上的怀疑药品（含四个），可另附纸说明不良反应

发生时，患者同时使用的其他药品（不包括治疗不良事件的药品），而且报告人并不认为这些药品与不良反应发生有关。并用药品的信息可能提供以前不知道的药品之间的相互作用的线索，或者可以提供不良反应的另外的解释，故请列出与怀疑药品相同的其他信息。

溶媒不用写。如葡萄糖注射液、氯化钠注射液不用写。但须在“不良反应/事件过程”中体现。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求70济宁市不良反应监测中心注意！填写怀疑药品和并用药品时须参考已知文献报道信息，如不良反应表现形式，ADR的发生时间、发

生率，与病人情况进行比较，在客观分析以后填写，并决定怀疑药品和并用药品的排序。填报时还应注意不要忽略慢性病长期服药因素。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求71济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求72

济宁市不良反应监测中心4.4不良反应/事件相关情况不良反应/事件名称对明确药源性疾病的填写疾病名称不明确的填写不良反应中最主要、最明显的症状。例如：不良反应表现：患者从Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日开始使用Ⅹ，1.0g,1次/日，静滴,Ⅹ日患者胸腹部出现斑丘

疹，有瘙痒感。继续使用后丘疹面积增大。不良反应名称可填写皮疹。不良反应名称的选取参考《WHO药品不良反应术语集》药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求73济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求74济宁市不良反应监测

中心不良反应/事件相关情况不良反应/事件发生时间填写不良反应发生的确切时间。当一个新生儿被发现有出生缺陷，不良事件的发生时间就是孩子的出生日期。当一个胎儿因为先天缺陷而发生早产或流产时，不良反应的发生时间就是怀孕终止日期。药品不良反应报

告和监测管理办法相关表格填写要求75济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求76济宁市不良反应监测中心不良反应过程描述3个时间：不良反应发生的时间；采取措施干预不良反应的时间；不良反应终结的时间。3个项目：第一次药

品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查；药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查；发生药品不良反应后采取的干预措施结果。2个尽可能：不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体；与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。

3个时间3个项目和2个尽可能药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求77济宁市不良反应监测中心不良反应过程描述总结一句话：“三个时间三个项目两个尽可能。”套用格式：“何时出现何不良反应(两个尽可能)，何时停药，采

取何措施，何时不良反应治愈或好转。”要求：相对完整，以时间为线索，重点为不良反应的症状、结果，目的是为关联性评价提供充分的信息。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求78济宁市不良反应监测中心药品不良反应/事件

过程及处理常见的错误✓三个时间不明确✓没有写不良反应的结果✓干预措拖过于笼统。如“对症治疗”、“报告医生”✓过于简单。如“皮疹，停药。”✓严重病例没有体温、血压、脉搏、呼吸的记录✓多余写原患疾病症状如“患儿因咳嗽5天，发热3天，

体温39.5℃，诊断：急性支气管炎，入院后…”。应直接写“患儿因急性支气管炎予…”药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求79济宁市不良反应监测中心案例分析1患者因败血症静滴万古霉素1gBid,6月

5日（发生ADR时间）患者尿量明显减少,300ml/d。急查肾功Cr440μmol./L,BUN21.6mmol/L。（第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查）。患者用药前肾功能及尿量均正常。即（干预时间）停用万古霉素。（采取的干预措施）。停药后患者尿量逐渐增多，至6

月10日（终结时间）尿量恢复复正常。6月11日复查肾功能：Cr138μmol/L，BUN7.2mmol/L。（采取干预措施之后的结果）药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求80济宁市不良反应监测中心案例分析2患者

因真菌性败血症（热带念珠菌）用5%GS+二性霉素B脂质体25mg缓慢静滴,于13:15结束。13：20（发生ADR时间）出现寒战，心率增至160次/分，Bp160/106mmHg,R加深至40次/分。（第一

次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查）。立即（干预时间）予非那根25mgim,安定、吗啡静推。（采取的干预措施）。于14：00（终结时间）上述症状缓解。（采取干预措施之后的结果）药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求81济宁市不良反应监测中心药品不良反

应报告和监测管理办法相关表格填写要求82济宁市不良反应监测中心不良反应结果痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：本次不良反应经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的后果。例如患者的

不良反应已经痊愈，后来又死于原患疾病或与不良反应无关的并发症，此栏仍应填＂痊愈＂。不良反应经治疗后明显减轻，在填写报告表时没有痊愈，但是经过一段时间可以痊愈时，选择“好转”。不良反应经治疗后，未能痊愈而留有后遗症时，应注明后遗症的表现。后遗症即永久的或长期的生理机能障

碍，应具体填写其临床表现，注意不应将恢复期或恢复阶段的某些症状视为“后遗症”。患者因不良反应导致死亡时，应指出直接死因和死亡时间。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求83济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格

填写要求84济宁市不良反应监测中心去激发/再激发停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□药品不良反应报告和监测管

理办法相关表格填写要求85济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求86济宁市不良反应监测中心对原患疾病的影响不明显□病情延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□不良反应对原患疾病产生的影响，依据实际情况选择。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求87济宁市不良反

应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求88济宁市不良反应监测中心4.5关联性评价ADR分析主要遵循以下五条原则✓1.用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？➢除了先因后果这个先决条件外，原因与结果的间隔时间也应符合已知的规

律✓2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？✓3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？✓4.再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件？✓5.反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求89济宁

市不良反应监测中心关联性评价标准肯定：用药及反应发生时间顺序合理；停药以后反应停止，或迅速减轻或好转（根据机体免疫状态某些ADR反应可出现在停药数天以后）；再次使用，反应再现，并可能明显加重（即激发试验阳性）；同时有文献资料佐证；并已排除原患疾病等其它混杂因素影响。很可能：

无重复用药史，余同“肯定”，或虽然有合并用药，但基本可排除合并用药导致反应发生的可能性。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求90济宁市不良反应监测中心关联性评价标准可能：用药与反应发生时间关系密切，同时有文献资料佐证；但引

发ADR的药品不止一种，或原患疾病病情进展因素不能除外。可能无关：ADR与用药时间相关性不密切，反应表现与已知该药ADR不相吻合，原患疾病发展同样可能有类似的临床表现。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求91济宁市不良反应监测中心关联性评价标准待评价：报表内容填写不齐全，等待补充后再评价

，或因果关系难以定论，缺乏文献资料佐证。无法评价：报表缺项太多,因果关系难以定论，资料又无法补充。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求92济宁市不良反应监测中心不良反应/事件分析及关联性评价12345肯定＋＋＋＋－很可能＋＋＋？－可能＋－±？±可能无关－－±？±待评价：

需要补充材料才能评价无法评价：评价的必需资料无法获得注：＋表示肯定－表示否定±表示难以肯定或否定?表示不明药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求93济宁市不良反应监测中心例1、患者因“衣原体尿路感染”于1月27

日予注射用阿奇霉素0.5gqd,当天10:00静滴完该药后，出现轻微药疹，未作处理。28日患者早上静滴完该药后颈部、胸、大腿出现散在红色丘疹，瘙痒,予扑尔敏4mg口服，下午症状缓解。29日患者早上静滴完该药后使用后再次出现红色丘疹，遍及全身，瘙痒。立

即给予给予非钠根25mgim，扑尔敏4mgTid,并停止使用阿奇霉素。于2月1日皮肤基本恢复正常。1.有。2.是。3.是。4.是。5.否。结论：肯定。案例分析药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求94济宁市不良反应监测中心可能无关：前二项不符合后三项不明简化记忆：(一)肯

定:有再激发。很可能:没有再激发。可能:疾病等因素也会导致此症状。(二)肯定：符合5个条件。很可能：符合4个条件。可能：符合3个条件。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求95济宁市不良反应监测中

心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求96济宁市不良反应监测中心联系电话职业：报告人职业（医疗机构）：依据实际情况做出选择。医生□药师□护士□其他□电子邮箱：报告人签名：报告人签名应字迹清晰，容易辨认。药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求97

济宁市不良反应监测中心济宁市不良反应监测中心单位名称联系人电话报告日期：年月日生产企业请填写信息来源：医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注报告单位信息药品不良反应报告和监测管理办法相

关表格填写要求99济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求100济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求101济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求102济

宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求103济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求104济宁市不良反应监测中心编号类别项目扣分1报表性质判断52规范性ADR名称3药品信息通用名称5剂型3生产

厂家5批号5用法用量2用药原因2原患疾病2关联性评价3ADR分析3《药品不良反应病例报告质量评估评分标准》药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求105济宁市不良反应监测中心3ADR过程描述以及处理情况

用药背景原患疾病描述3用药情况3三个时间ADR发生时间3采取措施干预ADR时间3终结时间3ADR描述ADR症状8ADR体征8相关检查5病情的动态变化5治疗措施6治疗后效果34其他项目缺项1-2项23项以上55时间一致性（ADR发生时间、ADR过程描述中的时间与用药

起止时间）5药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求106济宁市不良反应监测中心第一部分、药品不良反应/事件报告第二部分、群体不良事件基本信息表第三部分、境外发生的药品不良反应/事件报告表药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求10

7济宁市不良反应监测中心www.sda.gov.cnwww.cdr.gov.cn法规对该类药品报告要求的变化2004版2011版1.进口药品2.新的一般的和严重的不良反应1.进口药品和国产药品2.严重的不良反应报告范围

的变化药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求109济宁市不良反应监测中心新旧表格设计的变化药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求110济宁市不良反应监测中心报告单位的编号，注意与原始报告编

号一致痊愈，好转、未好转、后遗症、死亡、不详选择填写为初始或跟踪报告报告源于自发报告，相关研究、文献等报告单位（多为生产企业）首次收到或获知报告的时间药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求111济宁市不良反应监测中心填写时注意事项每个品种填写一份报告表；表格中所有项目

均需填写，如无法获得准确内容，统一填写“不详”药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求112济宁市不良反应监测中心药品不良反应报告和监测管理办法相关表格填写要求113