【文档说明】药理学课件之治疗心力衰竭的药物.ppt，共(39)页，966.783 KB，由小橙橙上传

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药理学课件之治疗心力衰竭的药物（优选）药理学课件之治疗心力衰竭的药物发病机理心肌收缩力减弱：常见于心肌梗塞、心肌炎、肺心病等心脏负荷增加：前负荷增加后负荷增加左室舒张期顺应性减退3CHF的病因1.引起左心衰竭高血压主动脉狭窄冠心病扩张型心肌病（左室病变）主动脉瓣和（或）二尖瓣关闭不全心室间隔

缺损2.引起右心室衰竭：肺动脉高压肺心病长期左心衰竭致肺淤血扩张型心肌病（右心病变）房间隔缺损或室间隔缺损3.引起全心衰竭▪各种类型心肌炎（原发性心肌损害）▪扩张性心肌病或糖尿病性心肌病▪甲亢性或贫血性心脏病4诱因▪体力劳动过

重▪情绪激动，精神紧张▪感染，尤其呼吸道感染▪严重快速型心律失常▪妊娠及分娩▪静脉输液过多，过快▪食盐过多▪气候变化5•肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降•胃肠道缺血，食欲下降•尿少•迟钝，意识障碍，死亡。•静脉淤血

：肺循环淤血体循环淤血CHF的临床表现6第一节CHF的病理生理变化▪收缩性心衰▪病程长，心腔扩大，收缩末期容积↑，正性肌力作用药有效▪舒张性心衰▪病程短，室壁增厚，舒张末期压↑▪正性肌力作用药无效◼多数心衰患

者是收缩和舒张障碍两者兼具的混合性心衰7CHF时心肌的结构变化心室重构心脏扩大心肌肥厚心肌细胞凋亡心肌细胞外基质变化心肌纤维化8CHF时神经内分泌变化（一）交感神经、肾素血紧张素系统（RAS）激活收缩全身小动脉，增加外周阻力RAAS促醛固酮分泌促生长、促ECM9（二）CHF

时心肌β受体信号转导的变化心肌β1受体密度降低，使心肌免受过量NA之害β1受体与兴奋性GS蛋白脱耦联CHF时神经内分泌变化10肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降钙拮抗药扩张动脉0++胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻前后

负荷都升高者硝普钠房室传导阻滞，窦性心动过缓静脉淤血：肺循环淤血左室舒张期顺应性减退依普沙坦（eprosartan）降低外周血管阻力，降低心脏后负荷心肌细胞外基质变化心肌纤维化体循环淤血（右心功能不全）降低外周血管阻力，降低心脏后负荷厄贝沙坦（irbe

sartan）肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留静脉淤血：肺循环淤血心肌病变心脏前、后负荷↑交感N激活心肌收缩力↓→心率↑、耗氧量↑心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑

心肌1-受体下调心肌收缩力↓心脏肥大、重构静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功能不全）颈静脉怒张、水肿、肝脾肿大、腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（

扩血管药）（利尿药）（正性肌力药物）（ACEI、AT1）（改善心血管病理重构药)（β受体阻断药）（正性肌力药物）11第二节治疗CHF的药物扩血管药利尿药氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等正性肌力药物受体阻断药美托洛尔强心苷类：地高辛磷酸二酯酶抑制剂受体激动药新多巴胺受体激动药

肾素-血管紧张素-醛固酮抑制药：ACEI硝基扩血管药：硝普钠12▪降低外周血管阻力，降低心脏后负荷▪保存缓激肽活性▪抑制心肌及血管重构▪直接或间接降低交感神经活性▪对血流动力学影响一、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制药血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）13循环和局部组织中的ACEAngI缓激肽ACE

抑制药AngII收缩，外周阻力↑肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留失活肽PGI2NO抗生长增殖、抗肥厚促进促进血管内皮B2受体AT1ACEI治疗心衰的作用机制心肌及血管重构1415ACE抑制药临床应用▪消除或缓解CHF症状▪防止和逆转心肌肥厚▪

与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗CHF的基础药物。▪引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。16↓的混合性心衰反射性兴奋迷走神经↑—窦房结自律性↓—心率↓钙拮抗药扩张动脉0++静脉注射地高辛抗体Fab片段血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）体循环淤血（右心功能不全）使用时间要长，一般心功能改善平

均奏效时间为3个月。心肌细胞外基质变化心肌纤维化钙拮抗药扩张动脉0++保钠潴水-------心脏负荷↑↓↓↓神经症状如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。循环和局部组织中的ACE↓从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又

不致引起CHF。房室传导阻滞，窦性心动过缓与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗CHF的基础药物。钙拮抗药扩张动脉0++AT1受体拮抗药▪氯沙坦（losartan）▪厄贝沙坦（irbesartan）▪坎地沙

坦（candesartan）▪缬沙坦（valsartan）▪依普沙坦（eprosartan）▪替米沙坦（telmisartan）一、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制药17AT1拮抗药循环和局部组织中的ACEAngIAngI

I收缩，外周阻力↑醛固酮↑心肌及血管重构肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留促进食糜酶(chymases)AT1促进AngIAngIIAT1拮抗药治疗心衰的作用机制18一、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制药抗醛固酮药拮抗19利尿药治疗CHF中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪高效：呋塞米低效：螺内

酯20利尿药治疗CHF的机制◆促Na+、水排泄，减少容量超负荷，降低心脏的前负荷；◆消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿。21临床应用▪轻度CHF常单用噻嗪类利尿药，对CHF伴有明显充血和淤血者尤为适用。▪中度CHF口服袢利尿药或与噻嗪类和留

钾利尿药合用。▪严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿静脉给予大剂量呋塞米。22对扩张型心肌病伴CHF患者上调β1受体，拮抗过高的交感效应抑制交感神经活性及RAAS激活抗心律失常与抗心肌缺血作用β-受体阻断药——美托洛尔23β受体阻断药的应用特点

▪对扩张型心肌病CHF的疗效最好。▪从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起CHF。▪使用时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为3个月。▪合并用药与利尿药、ACE抑制药、地高辛，作为基础治疗措施。▪心动过缓、传导阻滞禁用。24心脏的

前负荷；后负荷升高为主扩张动脉为主的肼屈嗪等，循环和局部组织中的ACE细胞内Na+↑—Na+-Ca2+双向交换机制—Na+内流↓,Ca2+外流↓orNa+外流↑,Ca2+内流↑—细胞内Ca2+↑--收缩力↑；肾素-血管紧张素-醛固酮氯沙坦（losartan

）药物作用部位及机制↓前负荷↓后负荷细胞内Na+↑—Na+-Ca2+双向交换机制—Na+内流↓,Ca2+外流↓orNa+外流↑,Ca2+内流↑—细胞内Ca2+↑--收缩力↑；房室传导阻滞，窦性心动过缓对CHF：心率↓耗氧量↓CHF时神经内分泌变化依普

沙坦（eprosartan）扩张型心肌病（左室病变）食糜酶(chymases)神经症状如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。伴房颤的CHF是地高辛的最佳适应证肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降肼屈嗪扩张小动脉0+++伴房颤的CHF是地高辛的最佳适应证降低外周血管阻力，降低心脏

后负荷自律性降低增高强心苷类（洋地黄类）25强心苷【药理作用】1、对心脏的作用（1）正性肌力作用：1)加快心肌收缩速度→相对延长舒张期，回心血量↑2)降低已扩大心脏的耗氧量：3)增加心输出量:26【正性肌力作用机制】1.抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶细胞内Na+↑

—Na+-Ca2+双向交换机制—Na+内流↓,Ca2+外流↓orNa+外流↑,Ca2+内流↑—细胞内Ca2+↑--收缩力↑；2.促使肌浆网释放Ca2+强心苷27强心苷（2）负性频率作用治疗量：抗心律失常中毒量：兴奋交感神经致心律失常减慢心率原因：1.反射

性兴奋迷走神经↑—窦房结自律性↓—心率↓2.增加心肌对迷走神经的敏感性;对CHF：心率↓耗氧量↓28强心苷（3）对心肌传导组织的影响：1)心房肌：传导加快2)窦房结，房室结:传导减慢3)浦氏纤维:传导减慢直接作用中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶—细胞内K+↓Ca↑—

最大舒张电位↓(负值变小)—浦氏纤维传导↑—室性心动过速29强心苷2、对交感-副交感神经系统的作用：1）治疗量:直接抑制交感神经活性，抑制RAS兴奋迷走神经，增敏心肌对Ach敏感性—心率↓2）中毒量：兴奋交感神经↑—各种心律失常兴奋催吐化学感受区—呕吐3）

严重中毒：兴奋中枢神经↑—行为或精神失常,谵妄,惊厥。3、利尿作用：正性肌力作用—肾血流量↑--肾小球滤过功能↑竞争性拮抗醛固酮→肾小管对Na+重吸收304.地高辛对心肌电生理的作用电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维————————————

———————————————自律性降低增高传导性减慢有效不应期缩短缩短————————————————————————————————————31药物：地高辛(中效类)洋地黄毒苷(慢效类)毛花苷丙(速效类)32临床应用（1）CHF➢凡有

收缩功能障碍，均可用地高辛➢伴房颤的CHF是地高辛的最佳适应证➢舒张性心衰、扩张型心肌病、心肌肥厚者不选（2）心律失常➢心房颤动➢心房扑动➢阵发性室上性心动过速33▪心脏毒性反应▪各种快速型心律失常室性早

搏为多见最早见▪房室传导阻滞，窦性心动过缓▪胃肠道反应如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。▪神经症状如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。不良反应34•停药：视觉异常如黄、绿视症及视力模糊，窦性心律低于60次/分，室性早搏•过速性心律失常：

•静脉滴注钾盐•苯妥英钠•利多卡因：室性过速及心室颤动•静脉注射地高辛抗体Fab片段•心动过缓或II、III度房室传导阻滞：阿托品解救中毒救治35扩张小动脉血管扩张药扩张静脉↓↓血压↓外周阻力↓回心血量↓↓

↓↓↓冠脉供血后负荷↓↓前负荷↓改善心功能↓LVFP↓LVEDP↓氧耗↓肺楔压CHF好转血管扩张药36二、常用药物比较药物作用部位及机制↓前负荷↓后负荷硝酸酯类主要扩张静脉++++肼屈嗪扩张小动脉0+++硝普钠扩张静脉、动脉++++++哌唑嗪扩张静脉、动脉++++钙拮抗药扩

张动脉0++ACE抑制药扩张静脉、动脉++++37▪前负荷升高为主扩张静脉为主的硝酸酯类，▪后负荷升高为主扩张动脉为主的肼屈嗪等，▪前后负荷都升高者硝普钠▪剂量参考血压及肺楔压，一般以维持血压于90100mmHg/5060mmHg、肺楔压在15

~18mmHg为宜。药物的选用38静脉注射地高辛抗体Fab片段各种快速型心律失常室性早搏为多见最早见AT1拮抗药治疗心衰的作用机制神经症状如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。上调β1受体，拮抗过高的交感效应左室舒张期顺应性减退传导性减慢

合并用药与利尿药、ACE抑制药、地高辛，作为基础治疗措施。停药：视觉异常如黄、绿视症及视力模糊，窦性心律低降低外周血管阻力，降低心脏后负荷硝酸酯类主要扩张静脉++++心肌细胞外基质变化心肌纤维化（改善心血管病理重构药)房室传

导阻滞，窦性心动过缓↓氧耗↓肺楔压后负荷升高为主扩张动脉为主的肼屈嗪等，↓↓↓肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留常见于心肌梗塞、心肌炎、肺心病等心肌收缩力↓→心率↑、耗氧量↑神经症状如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症

及视力模糊等视觉障碍。扩张型心肌病（右心病变）1)加快心肌收缩速度→相对延长舒张期，回心血量↑房室传导阻滞，窦性心动过缓体循环淤血钙拮抗药扩张动脉0++中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶—细胞内K+↓Ca↑—最

大舒张电位↓(负值变小)—浦氏纤维传导↑—室性心动过速心脏的前负荷；3）严重中毒：兴奋中枢神经↑—行为或精神失常,谵妄,惊厥。CHF时神经内分泌变化体循环淤血（右心功能不全）伴房颤的CHF是地高辛的最佳适应证

↓↓↓缬沙坦（valsartan）肼屈嗪扩张小动脉0+++对CHF：心率↓耗氧量↓依普沙坦（eprosartan）（改善心血管病理重构药)降低外周血管阻力，降低心脏后负荷肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降↓↓↓心肌细胞外基质变化心肌纤维化静脉注射地高辛抗体Fab片段ACEI治疗心衰的作

用机制伴房颤的CHF是地高辛的最佳适应证心脏的前负荷；（2）负性频率作用反射性兴奋迷走神经↑—窦房结自律性↓—心率↓钙拮抗药扩张动脉0++钙拮抗药扩张动脉0++利尿药治疗CHF的机制缬沙坦（valsartan）迟钝，意识障碍，死亡。CHF时神经内分泌变化β-受体阻断药—

—美托洛尔兴奋迷走神经，增敏心肌对Ach敏感性—心率↓心脏的前负荷；降低外周血管阻力，降低心脏后负荷磷酸二酯酶抑制药氨力农、米力农抑制PDEIII而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性，扩张动、静脉，是一类正肌扩管药（inodilatingdr

ugs）现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。39