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第二十六章治疗充血性心力衰竭药物尹艳艳药理教研室第五节强心苷类（）◼有强心作用的苷类化合物◼来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄，所以又称洋地黄类（）药物◼常用的有地高辛（）和洋地黄毒苷（）◼选择性地作用于心肌◼临床上用于治疗及

某些心律失常夹竹桃◼夹竹桃是最毒的植物之一，包含了多种毒素，有些甚至是致命的。◼它的毒性极高，曾有小量致命或差点致命的报告。◼当中最大量的毒素是强心甙类的欧夹竹桃甙及。强心苷的化学结构体内过程◼强心苷类结构相似,性质相同,但侧链不同,应而药代动力学有差异.◼洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好，

大多经肝代谢从肾排泄，具有肝肠循环，较长达～天，作用持久◼属长效强心苷◼中效类地高辛口服生物利用度个体差异大◼不同厂家、批号片剂产品的吸收率差异较大◼地高辛代谢转化较少，大部以原形经肾外排约，◼毛花苷丙及毒毛花苷极性高，口服吸收少，需静脉用药◼几无代谢，以原形经肾排泄◼显效快，维

持时间短，属短效药药理作用一对心脏作用正性肌力作用加强心肌收缩性对心肌细胞有高度选择性显著加强患者心肌收缩力增加心输出量改善心衰症状特点◼加快心肌纤维缩短速度，心肌收缩敏捷，舒张期相对延长◼心肌氧耗量降低◼搏出量增加

强心苷受体－酶双向交换机制胞内收缩外流内流内流外流酶强心苷胞内α构象变化酶活性下降正性肌力作用机制◼强心苷与心肌细胞膜上强心苷受体酶结合并抑制之，使钠泵失灵，结果是细胞内量增多，量减少◼胞内量增多后，再通过双向交换机制，或使内流减少，外流减少，或

使外流增加内流增加◼对而言，结果是细胞内量增加，肌浆网摄取也增加，储存增多◼细胞内少量增加时，还能增强离子流◼使每一动作电位相内流的增多◼此又能促使肌浆网释放出即“以钙释钙”的过程◼这样，在强心苷作用下，

心肌细胞内可利用的量增加，使收缩加强◼负性频率，◼对而窦律较快者尤为明显减慢心率作用机制:◼增加心输出量◼反射性兴奋迷走神经而抑制窦房结引起心率减慢◼还可增加心肌对迷走神经的敏感性◼过量引起的心动过缓和传导阻滞可用阿托

品对抗对传导组织和心肌电生理特性的影响◼兴奋迷走神经促进外流，加大心房肌细胞静息电位,提高相除极速率而加快心房传导速度◼缩短心房不应期是其治疗房扑时转为房颤原因◼增强迷走神经活性促进外流而降低窦房结自律性◼减少房室结钙内流而减慢房室传导◼抑制酶,使细胞失钾,最大舒张电位减小（负值减小）而接近阈电位

，使自律性增高◼缩短,故强心苷中毒时出现心动过速或室颤.对心肌电生理特性的影响◼较复杂，有强心苷的直接作用，也有通过迷走神经的间接作用，还随不同心肌组织、不同剂量而有所不同。◼治疗量（小剂量）：降低窦房结自律性（间接作用）◼通过增强迷走神经活性→促进外流→最大舒张电位（）↑→与阈电位间距

↑→自律性↓◼减慢房室传导（间接直接作用）◼迷走神经↑→抑制房室结内流→传导速度↓◼是治疗房颤时得以有效控制心室频率的主要依据。◼缩短心房有效不应期（间接作用）迷走神经↑→＋外流↑→缩短动作电位相→↓是治疗房扑时将

房扑先转为房颤的依据◼提高浦肯野纤维的自律性（直接作用）抑制酶→胞内＋↓→↓→与阈电位间距↓→自律性↑是强心苷引起室性早搏的原因之一◼缩短浦肯野纤维有效不应期（直接作用）抑制酶→胞内＋↓→↓→与阈电位间距↓→

↓→↓◼兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐◼严重中毒时还引起中枢神经兴奋症状◼明显兴奋交感神经中枢◼增加交感神经冲动发放引起快速性心律失常二对神经和内分泌系统的作用◼兴奋副交感神经中枢－－减慢心率和抑制房室传导◼降低患者血浆肾素活性◼减少Ⅱ及醛固酮含量◼抑

制时过度激活的系统三利尿作用◼正性肌力作用使肾血流增加所继发的◼对正常人或非心性水肿患者也有轻度利尿作用◼是抑制肾小管细胞酶◼减少肾小管对的再吸收的结果四对血管的作用◼能直接收缩血管平滑肌◼正常人用药后血管阻力升高约，局部组织血流减少◼患者用药后，因交感神经活性降低，其影

响超过直接收缩血管的效应，因此血管阻力下降，心输出量及组织灌流增加，动脉压不变或略升临床应用◼对不同原因引起的，在对症治疗的效果上有很大差别◼对伴有房颤或心室率快的疗效最佳◼对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压性心脏病等所引起者疗效较好◼对有机械性阻塞和有能

量代谢障碍的疗效差◼对肺原性心脏病、活动性心肌炎或有严重心肌损伤的疗效也较差，且容易发生中毒治疗某些心律失常）心房纤颤兴奋迷走神经对房室结的直接作用减慢房室传导，增加房室结中隐匿性传导，减少心室率、增加心

排出量用药后多数患者的心房纤颤并未停止，而循环障碍得以纠正心房发生－次分快速，不规则的收缩）心房扑动◼心房扑动的冲动与房颤时相比较少较强，易于传入心室，使室率过快而难以控制◼强心苷能不均一地缩短心房有效不应期，引起折返激动，使心房扑动转为心房纤颤，然后再发挥治疗心房纤颤的作用◼心房内有一个

异位起博点，规则，以每分－次分的频律收缩◼某些患者在转为房颤后，停用强心苷，有可能恢复窦性节律◼因为停用强心苷就是取消它的缩短心房不应期的作用，就相对地延长不应期，可使折返冲动落入较长的不应期而停止折返，于是窦性节律得以恢复）

阵发性室上性心动过速◼心房或交界处连续发生次以上快速，规则的异位心律，频律－次分◼通过兴奋迷走神经－－减慢房室传导－－－降低心房兴奋性－－－终止阵发性室上性心动过速的发作不良反应及其防治◼强心苷安全范围小◼一般治疗量已接近中毒量％◼且

生物利用度个体差异大◼易发生各种毒性反应◼特别是各种诱发因素如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱平衡失调等存在时更易发生心脏毒性反应:◼快速型心律失常－－多见早见的是室性早搏◼房室传导阻滞－－兴奋迷走神经

及抑制酶◼窦性心动过缓－－抑制窦房结降低其自律性治疗：◼钾盐是强心苷中毒有效治疗药物◼防止低血钾比治疗补钾更重要－－不能置换◼严重者应用苯妥英钠治疗◼利多卡因可用于治疗强心苷中毒所致室性心动过速和室颤◼对中毒时的心动过缓或房室阻滞

宜用阿托品解救◼地高辛抗体的片断胃肠道反应◼较常见的早期中毒症状◼表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻，剧烈呕吐可导致失钾而加重强心苷中毒◼应注意与强心苷用量不足心衰未受控制所致的胃肠道症状相鉴别中枢神经系统反应◼眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等◼视觉障碍如黄视症、绿视症、视力模糊等◼视觉障碍通

常是中毒先兆，可作为停药指征药物相互作用◼奎尼丁能使地高辛血浓提高一倍，是奎尼丁自组织中置换出地高辛的结果，合并用药时宜酌减地高辛用量约～◼胺碘酮、维拉帕米等能升高地高辛血药浓度◼地高辛与维拉帕米合用可致缓慢型

心律失常，宜酌减地高辛用量约◼苯妥英钠能加速地高辛的清除◼拟肾上腺素药可提高心肌自律性，使心肌敏感性提高而导致强心苷中毒◼排钾利尿药可致低血钾加重强心苷毒性◼呋塞米能促进心肌细胞钾外流，应根据肾功能状况适量补钾给药方法◼全效量后再用维持量◼每日维持量

疗法非苷类正性肌力药儿茶酚胺类β受体激动药主要用于强心苷反应不佳或禁忌者更适用于伴有心率减慢或传导阻滞病人.多巴胺◼小剂量激动和受体◼扩张肾,肠系膜及冠状血管◼增加肾血流量和肾小球滤过率,促进利尿◼稍大剂量激动β受体，促进

释放,增加心肌收缩性及心输出量◼大剂量激动α受体致血管收缩,心脏后负荷增高◼多巴胺多适用于急性心力衰竭磷酸二酯酶抑制药◼抑制磷酸二酯酶Ⅲ增加细胞内含量◼通过激活使钙通道磷酸化促进钙内流◼发挥正性肌力作用和血管舒张作用◼能增加心输出量，减轻心负荷，降低心肌氧耗量◼

缓解症状,属正性肌力扩管药◼主要用于心衰时作短时间支持疗法,尤其对强心苷,利尿药及血管扩张药反应不佳患者.维司力农（）◼除抑制Ⅲ外◼也增加细胞内量◼抑制外流;促进钙内流◼还可增加心肌收缩成分对钙的敏感性◼抑制α和干扰素γ等产

生◼临床应用可缓解心衰症状,提高生活质量匹莫苯（）◼除抑制Ⅲ外◼增加心肌收缩成分对钙的敏感性,使心肌收缩加强◼可在不提高钙量情况下提高心肌收缩性◼临床试验显示减轻心衰症状,减少发作次数,对中重度病人有效第六节扩血

管药扩张静脉－－降低前负荷－－降低肺楔压、左室舒张末压，缓解肺淤血症状扩张小动脉－－降低外周阻力，降低后负荷，－－改善心功能－－增加心输出量－－增加动脉供血硝酸酯类◼主要作用于静脉，降低前负荷，减轻淤血.◼用药后明显减轻呼吸急促和呼

吸困难◼还能选择性扩张心外膜冠状血管◼增加缺血性心肌病的冠脉血流而提高其心室的收缩和舒张功能◼肼屈嗪－－主要舒张小动脉，降低后负荷◼硝普钠－－舒张小静脉和小动脉，前、后负荷下降◼哌唑嗪－－舒张静脉和动脉钙增敏药◼作用于收缩蛋白增加肌钙蛋

白对的亲和力在不增加细胞内钙的情况下增加肌肉的收缩力◼作用于肌钙蛋白水平◼改变钙结合信息传递机制◼作用于肌动蛋白肌球蛋白之间的机制◼激活敏感的钾通道钙通道阻滞药◼不是常规用药◼最佳适应证是继发于冠心病,高血压病以及舒张障碍的心衰人工心室