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第二十二章抗心律失常药的应用心律失常有快速型和缓慢型两类.缓慢心律失常，常见的有房室传导阻滞.窦性心动过缓,治疗药物有异丙肾上腺素或阿托品.本章主要讨论快速型心律失常的产生机理及治疗快速心律失常的药物.室上性心律失常：房性房室结性室性心律失常

第一节心律失常的电生理学基础一.正常心肌电生理心肌细胞内外离子分布不同,其静息电位为膜内负于膜外,约-90mV,当心肌细胞受到刺激(或自发的)发生兴奋,出现除极化,构成动作电位.动作电位分为5个时相,

其中与本章要介绍的抗心律失常药关系最密切的是0相、3相、4相：40123Na2+Ca2+Na2+K+Cl-K+0相:自律性细胞(窦房结):Ca++内流引起。非自律性细胞(心室肌):Na+内流引起。3相:k+外流.K+外流,电位下降,最后完成复极化过程,如某

药能抑制该时相k+外流,则可延长动作电位时程和有不应期,相反则缩短动作电位时程和有效不应期。4相:非自律性心肌细胞(如心室肌.心房肌):4相是维持静息电位.有自律性细胞(如窦房结,浦氏纤维);达到

最大舒张电位(静息电位)后,便自动除极化(称为舒张期自动除极化)即负值逐渐减少,曲线上升,形成一个坡度,当升至域电位时,即触发一个新的动作电位.但是由于自发性细胞的不同,其它相的离子转运有不同特点。a.慢反应细胞(窦房结):ca++内流大于K+外流.b.

快反应细胞(浦氏纤维):Na+内流大于K+外流.可见,如能抑制Na+内流或Ca++内流则可降低自律性。二.心律失常发生的电生理学机制(一)冲动形成障碍1、自律性增高2、后除极与触发活动(二)冲动传导障碍1、单纯性传导障碍2

、折返激动第二节抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类一、抗心律失常药的基本电生理作用(一)降低自律性减慢4相自动除极化速率而降低自律性对快反应细胞:主要促进度4相K+外流或抑制Na+内流对慢反应细胞:抑制4相Ca++内流.(二)减少后除极与触

发活动(三)消除折返冲动1、改善传导,取消单向传导阻滞;2、减慢传导,使单向传导阻滞变为双向传导阻滞3、绝对或相对地延长有效不应期：动作电位0相-3相的过程称为动作电位过程(APD),从0相至复极至-60~-50mV时程称为不应期(ERP)。(1)绝对延长ERP：抑制3相钾外流,绝对延长APD及

ERP(2)相对延长ERP：促进3相钾外流,缩短APD和ERP但缩短APD的比例大于ERP,实际上相对增加ERP所占的比例.二、抗心律失常药物的分类(一)I类-：钠通道阻滞药1、IA类：适度阻滞钠通道，

属此类的有奎尼丁等药。2、IB类：轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因等药。3、IC类：明显阻滞钠通道，属此类的有氟卡尼等药。(二)II类：肾上腺素受体阻断药它们因阻断受体而有效，代表性药物为普萘洛尔。(三)III类：选择地延长复极

过程的药它们延长ADP及ERP，属此类的有胺碘酮。(四)IV类：钙拮抗药它们阻滞钙通道而抑制Ca2+内流，代表性药物药维拉帕米。第三节常用的抗心律失常药一.I类药：钠通道阻滞药(一)IA类药物奎尼丁(Quinidin

e)[药理作用]抑制Na+内流大于抑制K+外流1.降低自律性：抑制4相Na+内流,降低浦氏纤维.心房肌和心室肌自律性.2.减慢传导：抑制0相Na+内流.3.绝对延长ERP：抑制3相K+外流.延长复极化过程.4.对植物神经的

影响阻断α受体,血管舒张,血压降低;抑制心肌收缩力;抗胆碱作用,延长心房不应期.奎尼丁奎尼丁-60mV[应用]临床上用于各种心律失常如心房颤动,心房扑动及室上性心动过速等.[不良反应]1.金鸡钠反应:耳鸣,听力减退等.2.奎尼丁晕厥或猝死:意识丧失.抽搐、呼吸抑制、室颤.普鲁卡

因胺(Procainamide)作用与奎尼丁相似而减弱.临床主要用于室性心律失常,也可用于室上性心律失常.静注给药适用抢救危急病人.不良反应较奎尼丁少.(二)IB类药物利多卡因(Lidocaine)[作用]促进K+外流和抑制Na+内流.1.降低自律

性：选择性作用于浦氏纤维,促进4相K+外流和抑制Na+内流.2.相对延长ERP：促进3相K+外流,缩短浦氏纤维的APD和ERP,ERP相对延长.利多卡因利多卡因[应用]1.室性心律失常,对室性早搏疗效好.2.强心甙中毒引起的室性或室上性心律失常.3.急性心肌梗塞引起的室性心律

失常为首选药.[不良反应]静注速度过快或大剂量可降低血压、抑制房室传导和抑制呼吸。苯妥英纳(1)作用:与利多卡因相似,主要作用浦氏纤维.(2)应用：主要用于室性心律失常,对强心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常(室上性心动过速、房扑

、房颤)均有效.(3）不良反应：静注大剂量可引起低血压、心动过缓及房室传导阻滞.(三)IC类药物氟卡尼二.II类药：β受体阻断药普萘洛尔(1)作用：通过阻断心肌β1受体,降低自律性,抑制房室传导,有效不应期延长.(2)应用：临床主要用于室上性快速型心

律失常如窦性心动过速(首选药),强心甙中毒所致的房性或室性早搏.(3)禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、心功能不全、重度房室传导阻滞者三.III类药：延长动作电位药胺碘酮（1）主要延长心肌细胞APD和ERP,减慢传导.（2）临床上应用于室上性和室性心律失常,对房扑、房颤和阵发性室上性心动过

速疗效好.四.IV类：钙拮抗药维拉帕米[作用]1.延长ERP：抑制2相Ca++内流2.降低自律性：抑制慢反应细胞（窦房结、房室交界区）4相Ca++内流3.减慢窦房结和房室结传导速度[应用]主要用于室上性心律失常，为治疗阵发性室上性心动过速的首选药。[不良

反应]因能选择性抑制窦房结、房室结自律性和抑制房室传导，故应避与β受体阻断药使用。心力衰竭，II、III度房室传导阻滞，心源性休克者禁用。第三节快速型心律失常的药物选用1.窦性心动过速：β受体阻断药（普萘洛尔）、

维拉帕米2.房性早搏：普萘洛尔、维拉帕米。3.阵发性室上心动过速：维拉帕米、普萘洛尔、奎尼丁。4.心房扑动和颤动：转律：奎尼丁（宜先给强心甙）或加普萘洛尔。控制心室频率：强心甙或加维拉帕米或普萘洛尔。5.室性早搏：普鲁卡因胺、

美西律、胺碘酮，急性心肌梗塞时宜用利多卡因，强心甙中毒用苯妥英钠。6.阵发性室性心动过速、心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺。