【文档说明】药理学抗心律失常培训课件.ppt，共(79)页，1.302 MB，由小橙橙上传

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药理学抗心律失常Cardiacelectricalactivity2药理学抗心律失常射频导管消融3药理学抗心律失常抗心律失常药•在心肌细胞电活动异常时，可出现心率或心律的变化，发生缓慢型或快速型心律失常。•抗心

律失常药多作用于心肌细胞膜的离子通道，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。•在此所介绍的抗心律失常药主要用于治疗快速型心律失常。4药理学抗心律失常常用异丙肾上腺素或阿托品治疗。缓慢型(心率＜60次/分),如：窦性心动过缓、房室传导阻滞快速型(心率＞100次/分),室早、房早、

室速、房速心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速等心律失常种类5药理学抗心律失常第一节心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理（一）心肌细胞膜电位6药理学抗心律失常HeterogeneousAPsinheart7药理学抗心律失常Na+K+Na+Ca

+K+40mV100msec细胞膜内细胞膜外C离子转运机制TQSB相应的心电图R01234200-20-40-60-80-100A动作电位时相(0,1,2,3))(静息膜电位)8药理学抗心律失常Ionchannels

andAP01234INaICaIKrIKsIK1IK1IToINa-CaIto1Ito29药理学抗心律失常自律细胞:4相缓慢自动除极4相Na+、Ca2+内向电流K+外向电流衰减1、自律性10药理学抗心律失常心脏的工作肌和传导系统CAP特点：膜电位负值较大（-80～-90

ｍｖ），除极速率快，振幅大，传导速度也快，其除极由Na+电流介导2、快反应和慢反应电活动快反应C：11药理学抗心律失常2、快反应和慢反应电活动慢反应C：窦房结和房室结细胞AP特点：膜电位负值较小（-40～-70ｍｖ），除极慢，振幅小，传导也慢，除极由L-型Ca2+电流介导

12药理学抗心律失常非自律细胞病变时：心肌缺血缺氧时使膜电位＜-60mV时，快反应细胞也表现出慢反应活动13药理学抗心律失常•膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax）之间的关系。膜反应性是决定传导速度的重要因素3、膜反应性和

传导速度14药理学抗心律失常V/s600300-100-75-50mV正常膜反应曲线奎尼丁15药理学抗心律失常4、不应期（与兴奋性）有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP)ERP说明:Na+通道重新开放的最短时间ERP

/APD大意味着心肌不起反应时间延长16药理学抗心律失常不应期与动作电位时间+200-20-40-60-80-1001230动作电位时间绝对不应期有效不应期相对不应期(ERP)(APD)17药理学抗心律失常第二节心律失常发生机制（一

）冲动形成障碍（二）冲动传导障碍18药理学抗心律失常（一）冲动形成障碍1.异位节律点自律性增高⑴交感活性增高时⑵低血钾、心肌C受机械牵张时⑶缺血、缺氧时第二节心律失常发生的机制19药理学抗心律失常•特点：

频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，易促发异常冲动发放，发生心律失常（一）冲动形成障碍2.后除极•分为:早后除极(EAD)迟后除极(DAD)（afterdepolarization）在一个AP后，产生一个提前的除极化20药理学抗心律失常mVt(s)23早后除极（e

arlyafterdepolarization,EAD)与触发活动•诱发因素：APD过长、•c外低钾、钠钙通道激动、原因：Ca2+内流↑21药理学抗心律失常mVt(s)44迟后除极（delayedafterdepolarization,DAD）触发活动原因：胞内Ca2+Na+短暂内流•诱发因素：

•强心苷中毒、•心肌缺血、•细胞外高钙。22药理学抗心律失常（二）冲动传导障碍1．单纯性传导障碍2．折返（reentry）指一次冲动下传后，又可顺着另一环路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌23药理学抗心律失常正常冲动传导单向阻滞区浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向

阻滞和折返形成1CAB2单向阻滞和折返CAB24药理学抗心律失常邻近细胞ERP长短不一引起折返正常冲动传导1CAB1CAB单次折返→1次早搏；多次折返→心动过速ERP短25药理学抗心律失常解剖性折返1）存在解剖学环路2）环路中各

部位不应期不一致3）环路中有传导性下降的部位表现：阵发性室上性心动过速心房纤颤、心房扑动如预激综合征（Wolff-parkinson-Whitesyndrome,WPW)26药理学抗心律失常房室结窦房结预激综合征(WPW)房室束浦氏纤维浦氏纤维左束支右束支2

7药理学抗心律失常功能性折返：如急性心肌梗死后细胞间耦联（cell-cellcoupling）改变---折返型室速（三）基因缺陷p212Q-T间期延长综合征（longQ-Tsyndrome,LQTS)突变基因：3#--SCN5A基因—心肌钠通道7#--HE

RG基因----Ikr通道11#--KVLQT1基因--IKS通道28药理学抗心律失常（四）离子靶点假说当某种通道的功能或表达异常时，通道间的平衡被打破，将出现心率失常INa,Ica,Ikr,Iks,Ikur,Ik

M3,Ito,Ik1等与心率失常发生、发展及消除关系密切29药理学抗心律失常第二节抗心律失常药物分类一、抗心律失常的基本作用机制针对起源异常：1、降低自律性：2、减少后除极:针对传导异常：3、消除折返30药理学抗心律失常•1）减慢4相自动除极速率：抑制

快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流--→自律性↓•2）增大最大舒张电位：促进3相K+外流---增加最大舒张电位--使其远离阈电位--→自律性↓1、降低自律性：31药理学抗心律失常3）提高动作电位的发生阈值（上移阈电位）：钠通道或钙通道阻滞药

。4）延长APD：可延长心动周期，从而减慢自动起搏1、降低自律性：32药理学抗心律失常早后除极：Ca2+内流↑所致－－－钙拮抗药迟后除极：C内Ca2+过多和短暂Na+内流－－钙拮抗药+Na+通道阻滞药2、减少后除极33

药理学抗心律失常3、消除折返1）改变传导性a.增强膜反应性加快传导→取消单向阻滞如：苯妥英钠:促K+外流---→最大舒张电位负值加大--与阈电位距离↑--传导↑；•针对传导异常34药理学抗心律失常b.减弱膜反应性而减慢传导使单向传导阻滞双向阻滞，从而终止折返激动。如：奎尼丁：抑制Na+内

流---Vmax↓-----传导↓3、消除折返1）改变传导性，针对传导异常35药理学抗心律失常2）延长ERP－－消除折返a.ERP↑﹥APD↑→绝对延长b.ERP↓﹤APD↓→相对延长c.促使邻近细胞ERP的不一3、消除折返

（长短不一）趋向均一36药理学抗心律失常二、抗心律失常药物的分类Ⅰ类——钠通道阻滞药Ⅰa类适度阻滞钠通道:奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰb类轻度阻滞钠通道:利多卡因、苯妥英钠Ⅰc类明显阻滞钠通道:氟卡尼、普罗帕酮VaughanWilliams分类法37药理学抗心律失常Ⅱ类：β肾上腺素受体阻断药代表药:普萘洛

尔。Ⅲ类：延长APD药代表药:胺碘酮。Ⅳ类：钙拮抗药代表药:维拉帕米。38药理学抗心律失常第三节常用抗心律失常药Ⅰ类——钠通道阻滞药Ⅰa类药适度(-)Na+通道,(-)K+和Ca2+通道↓0相Na+内流----传导速度↓↓4相Na+内流----自律性↓↑

钠通道失活后恢复开放所需的时间---↑ERP及APD39药理学抗心律失常奎尼丁（quinidine）（Ⅰa类广谱抗心律失常药）【来源】40药理学抗心律失常奎尼丁（quinidine）【药理作用】膜稳定作用(-)INa>(-)Ikr(-)Ica(L)抗胆碱作用：阻断

M-受体；阻断受体，扩血管—低血压41药理学抗心律失常奎尼丁（quinidine）1、降低自律性：治疗量：心房肌、心室肌、普肯耶f—自律性↓对正常窦房结：不明显；（抗胆碱作用）窦房结功能不全时：明显抑制

中毒量：增加4相去极斜率—自律性↑42药理学抗心律失常•抑制快钠通道—Na+内流↓—动作电位振幅↓—0相去极速度↓—传导↓—单向阻滞变为双向阻滞—消除折返；但其抗胆碱作用可加快房室结的传导，治疗心房纤颤和心房扑动时，常先用强心苷类

药物，防止室率过快。2、减慢传导（心房肌、心室肌、普肯耶纤维）43药理学抗心律失常(-)3相K+外流，延长心房、心室、普肯耶f的APD和ERP。心电图上：Q-T间期延长；(-)Na+内流---膜的去极化能力↓---ERP↑；(-)K+

外流---膜的复极化延缓-----APD↑3．延长不应期44药理学抗心律失常但（－）Na+内流＞（－）K+外流---ERP↑＞APD↑---ERP/APD比值大（绝对延长）此外，该药还可减少Ca2+内流，具有负性肌力作用。45药理学

抗心律失常奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD比值的影响01234200-20-40-60-80-100A动作电位时相QSTB相应的心电图RERPCERP/APD比值APD：给药前给药后46药理学抗心律失常1.结性、房性、室上性和室性心律失

常2.心房纤颤及心房扑动---电转律术后防止复发奎尼丁【临床应用】广谱,转复和预防47药理学抗心律失常轻者：听力减退、耳鸣、视力模糊、胃肠不适重者：复视、神志不清、谵妄、精神失常奎尼丁【不良反应】奎尼丁2、长用

“金鸡纳”反应1、胃肠道反应48药理学抗心律失常３.心脏毒性(严重)治疗量→Q-Tc↑＞50%为中毒症状高浓度→窦房阻滞、房室阻滞、室性心动过速(普肯耶纤维出现异常自律性)【不良反应】奎尼丁49药理学抗心律失常•表现：患者意识丧失，四肢抽搐，呼吸停止，出现阵发性室上性心动过速，室颤

而死•原因：过量,心室内弥漫性传导障碍及Q-Tc过度↑→尖端扭转型心律失常（室颤前室性心动过速）奎尼丁奎尼丁４.奎尼丁晕厥或猝死(偶见)50药理学抗心律失常Ⅰa类普鲁卡因胺Procainamide（广谱抗心律失常药）【药理作用】：特

点（与奎尼丁比较）1膜稳定作用≈奎尼丁2抗胆碱作用微弱3阻断受体微弱普鲁卡因胺51药理学抗心律失常【临床应用】：广谱抗心律失常1房扑和慢性房颤:＜奎尼丁2室性心动过速:＞奎尼丁3急性心肌梗死，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生【不良反应】：

较奎尼丁少且轻长用：红斑狼疮样反应普鲁卡因胺52药理学抗心律失常53药理学抗心律失常Ⅰb类利多卡因（lidocaine）抑制Na+内流<促进K+外流仅作用于希-浦氏系统(室性)轻度阻滞钠通道主要作用于普肯耶纤维54药理学抗心律失常1.↓普肯

耶纤维自律性促进K+外流—最大舒张电位↑—远离阈电位—自律性↓(-)4相Na+内流--自律性↓↓2.相对延长不应期---取消折返促进K+外流—APD↓(-)2相少量利多卡因【药理作用】利多卡因55药理学抗心律失常↓↓Na+内流—2相平台期缩短－－－ERP↓抑制Na+内流<促进K+外流ERP

↓<APD↓利多卡因【药理作用】2.相对延长不应期---取消折返促进K+外流—APD↓(56药理学抗心律失常：给药前：给药后Lidocaine对心室肌细胞APD和ERP及心电图的影响57药理学抗心律失常3.传导速度----复杂⑴治疗浓度无影响⑵细胞外高

K+时---传导↓血PH↓时急性心梗首选⑶血K+降低---传导↑⑷大量高浓度（10μg/ml）传导↓利多卡因【药理作用】利多卡因58药理学抗心律失常各种室性心律失常1室性心律失常--首选2急性心肌梗死或强心苷中毒所致室

速或心室纤颤利多卡因【临床应用】利多卡因59药理学抗心律失常Ventricularfibrillation心室纤维颤动60药理学抗心律失常【不良反应】1CNS：嗜睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂）2IIIII度房室传导阻滞禁用3眼震颤是利多卡因毒性的早期信号利多

卡因利多卡因61药理学抗心律失常Ⅰb类苯妥英（phenytoin）【药理作用】膜稳定作用：仅作用于希-普氏系统1自律性:促K+外流---普肯耶f自律性↓2缩短ERP：普肯耶f和心室肌3传导性：复杂用于：室性心律失常（尤洋地黄所致）与强心苷

竞争Na+-K+-ATP酶—恢复酶活性62药理学抗心律失常普罗帕酮（propafenone)仅用于：室上性和室性期前收缩、室上性和室性心动过速、伴房颤的预激综合征IC类有弱的β－R阻断作用；减慢心房、心室和普肯耶F的传导延长APD、ERP63药理学抗心律失常（-受体阻断+膜稳定作用）【作

用】1降低自律性：窦房结、房室结、普f2降低儿茶酚胺致迟后除极防止自律性3延长房室结ERP普萘洛尔Ⅱ类-受体阻断药普萘洛尔(proprranolol)65药理学抗心律失常【应用】1.与交感N兴奋有关的各

种室上性心律失常尤以窦性心动过速，最好2上述原因所致的室性心律失常亦有效不良反应：普萘洛尔可致窦过缓、房室传阻；诱发心衰、哮喘；高血脂、糖尿病慎用普萘洛尔66药理学抗心律失常胺胺碘酮(amiodarone乙胺碘呋酮)Ⅲ类特点：起

效慢，维持久，作用广泛不良反应多但不重1膜稳定作用：阻滞钠、钾、钙通道2明显延长APD、ERP3阻断α-受体胺碘酮延长APD药67药理学抗心律失常胺碘酮（amiodarone）【应用】广谱1.房扑，房颤及室上性心动过速较好，尤其对预激综合征疗效更佳2.室速、室颤、室早疗效好3.长期po可防

止复发，↓猝死率胺碘酮68药理学抗心律失常胺碘酮（amiodarone）【不良反应】1心脏抑制：窦过缓，房室传阻，Q-T长；阿托品无效2角膜微结晶沉淀：停药消失3甲状腺机能紊乱：甲亢或甲减胺碘酮69药理学抗心律失常4严重：间质性肺炎可形成肺纤维化；激

素治疗5其他:震颤及皮肤对光敏感，局部灰蓝色；肝炎胺碘酮(amiodarone)【不良反应】70药理学抗心律失常Ⅳ类—维拉帕米(Verapamil)（戊脉安，异搏定）【药理作用】阻断慢钙通道1.↓自律性:(-)4相Ca2+内流（缺血的房、室、普f)

2.↓房室结传导性:(-)0相Ca2+内流3.↑窦房结、房室结ERP4.收缩力↓,扩张血管维拉帕米71药理学抗心律失常[临床应用]1阵发性室上性心动过速：首选2室上性和房室结折返心律失常好3急性心梗、心肌缺血、心苷中毒－室早有效４不宜用于预激综合征患者维

拉帕米72药理学抗心律失常其他类----腺苷（Adenosine）内源性嘌呤核苷酸，激活腺苷受体（A受体）（＋）心房、房室结、心室K+通道APD缩短、自律性↓（－）ICa(L)---延长房室结ERP用于：迅速终

止折返性室上性心率失常73药理学抗心律失常〔不良反应〕1.最常见：面部潮红、呼吸困难、胸痛和胸部压迫感2.iv过快－窦性停搏、窦性心动过缓其他类----腺苷（Adenosine）74药理学抗心律失常一、根据心律失常类型

选药•1、窦性过速首选：β－R阻断药；也可用维拉帕米2、房颤、房扑电转律术后用奎尼丁；普罗帕酮；胺碘酮3、阵发性室上性心动过速维拉帕米；普萘洛尔；胺碘酮；奎尼丁应用注意75药理学抗心律失常4、室性早博偶发，无症状者不需治疗急性心梗所致－－利多卡

因强心苷中毒所致－－苯妥英其他原因所致－－普鲁卡因胺；胺碘酮5、阵发性室性心动过速利多卡因；普鲁卡因胺；美西律76药理学抗心律失常6、心室纤颤利多卡因；普鲁卡因胺；二、严格掌握适应症、熟悉特点、毒性特别注意本类药物多伴有负性肌力明显心脏扩大、心功不良、BP↓－

－慎用、禁用77药理学抗心律失常三、剂量个体化四、联合用药但不宜盲目同类药或潜在不良反应相同不宜合用78药理学抗心律失常复习思考题1.心律失常的发生机制主要包括哪几种？哪些抗心律失常药物可以控制这些心律失常的发生

，并可能通过什么作用机制发挥作用？2.抗心律失常药物的分类有哪几种？每类的电生理作用、在心脏的作用部位以及临床应用有什么共同特性？3.简述quinidine、lidocaine和胺碘酮对心肌细胞的跨膜离子转运的影响、临床应用

以及主要的不良反应。79药理学抗心律失常