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药理学教学第四十四章抗结核病药课件结核病防控历史RobertKochM.tuberculosisA.CalmetteBCGVaccineS.A.WaksmanStreptomycin•结核病死灰复燃的主要原因S

ynergywithHIVdrug-resistantstrains•耐药结核结核菌对一种一线抗结核药物；耐多药结核病则是指至少对异烟肼和利福平耐药超级耐药结核是耐多药结核中更为严重的一种，即不仅对抗结核一线药物、而且对6种主要二线抗结核药物中的至少3种

也耐药：新的不治之症•二线药氨硫脲卷曲霉素对氨水杨酸乙硫异烟胺环丝氨酸卡那霉素一线药异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇抗结核病药包括：•抗菌机制:抑制分枝菌酸合成;对结核杆菌高度选择性，对其它菌无效;特点：繁殖期杀菌，静止期抑菌，低抑高杀单用易产生耐药

性，与其他抗结核药物无交叉耐药性：强调联合用药一、异烟肼(isoniazid,INH,雷米封）•作用特点①高效、价廉②口服、注射均易吸收③分子量小，分布广，脑膜炎时，脑脊液浓度可与血浆浓度相近；穿透力强④大部分经乙酰化代谢（乙酰转移酶），存在快、慢乙酰化代谢型，影响药物疗效和

毒性的发生率和程度⑤为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用•临床应用各种类型的结核病的首选药单用早期、轻症结核病或预防给药联用其他类型的结核病粟粒性结核和结核性脑膜炎剂量加大，疗程延长•不良反应少、轻长期应用有1.外周神经炎和中枢神经系统症状INH致VitB6↓→GABA↓→CNS兴

奋症状慢乙酰化多见，用VitB6少量预防2.肝损害乙酰化产物—单乙酰异烟肼（肝毒物）快乙酰化多见，定期复查肝功能3.其他：过敏反应，胃肠道反应，血液系统不良反应等•药物相互作用肝药酶抑制剂饮酒、与有肝毒性药物合用：增加肝脏损害与

皮质激素合用：异烟肼代谢、排泄加快•抗菌谱广谱，静止期及繁殖期均有效，分枝杆菌、G+、G-、病毒、衣原体作用特点低抑高杀作用机制抑制依赖DNA的RNA多聚酶，阻碍mRNA合成耐药性RNA多聚酶亚单位（靶位）突变与其他抗结核药物无交叉耐药二、利福平(rifampicin)•体内过程口服吸收快、

完全，易受食物及对氨基水杨酸影响分布广，脑脊液可达有效浓度穿透力强，能进入细胞，结核空洞经乙酰化代谢，与INH有协同作用;肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢主要从胆汁排泄分泌物(尿、粪、泪液、痰等)呈桔红色•临床应用各种类型结核病联用麻风病耐药金葡

菌等敏感菌引起感染，尤胆道感染•不良反应胃肠刺激反应较常见肝损害少数人出现，定期检查肝功能流感综合征：大剂量间隔使用其他：致畸胎作用孕期禁用•抗菌机制对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。与二价金属离子络合，干扰菌体RNA合

成耐药性产生较慢主要与异烟肼、利福平合用不良反应较少长期用药：球后视神经炎，定期作眼科检查三、乙胺丁醇(ethambutal)•特点：发现最早穿透力弱易产生耐药性耳毒性强调联合用药，尤其结核病急性期四、链霉素(streptomycin)

•特点：口服吸收迅速酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死结核杆菌易产生耐药性不良反应：肝毒性（定期检查肝功能），诱发痛风五、吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)•对氨水杨酸（PAS）特点1、仅抑菌且作用弱，单用价值不大。2、不易产生耐药性，即使产生也很慢。3、抗菌机制与磺胺类相似。

4、与链霉素，异烟肼等合用可增强疗效，延缓抗药性产生，（与利福平不宜同时使用）。５、吸收快，分布广，但不易入脑脊液及细胞内６、毒性小，但不良发生率高。•乙硫异烟胺：不良反应较多，仅用于一线抗结核药治疗无效者卷曲霉素：多肽类

抗生素环丝氨酸：不易产生耐药性和交叉耐药性•新一代抗结核药物利福定：与利福平交叉耐药，少用利福喷丁:对分支杆菌的抗菌活性大于利福平，半衰期长，对利福平耐药菌可能有效，对肝药酶的诱导作用低于利福平•新一代抗结核药物1.利福布

丁对各型分枝杆菌的作用均强于利福平，尤其对鸟型复合分枝杆菌有较强的抗菌活性。由于艾滋病的流行，鸟型分枝杆菌病已成为第二位最多发的分枝杆菌病。在美国利福布丁被广泛用于艾滋病合并分枝杆菌病的治疗2．利福平耐药菌株中有15-20％可能对利福布丁敏感3、半衰期长，诱导肝药酶作用低于利福平和利福喷丁•新一代

抗结核药物司帕沙星：喹诺酮类药物抗菌活性接近异烟肼、利福平与原有抗结核药物无交叉耐药，组织穿透性好其他的喹诺酮类药物：氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星•抗结核病药的用药原则–早期用药；–联合用药：联合应用两种或两种以上的药物–坚持全疗程规律性用药；–适宜剂量•难治性肺结核

病因分析和防治对策对初治肺结核病人，只要结核菌对药物敏感，遵循化疗早期、联用、适量、规律和全程五原则，90-100%可以治愈。•导致难治性肺结核的原因是医生、社会、患者和其他原因。医源性：化疗方案不合理、治疗不彻底。单用，剂量不足，疗程过长或过短，随意减量或停药。•社会因素：流动人口多，居住密

集，环境卫生差，易感人群多、医药市场管理失控、宣传力度不够、市场经济，医生素质差。•患者因素：健康教育宣传不够，害怕副作用，免疫功能低下，经济条件所限。其他原因：原发性耐药，合并症多，误诊。•合理的有效

化疗方案初治强化:宜用四药联用，2HRZE(S)/4H3R3，2HRZE(S)/6HR组合药或复合药。*H异烟肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、E乙胺丁醇、S链霉素*方案前面的数字为用药月数，后面的下标为每周用药次数。•复治化疗:初治病例因为某化疗方

案疗程不足而复发，或因细菌耐药而致化疗失败需重新治疗。化疗方案的制定和疗程都应该根据情况决定。•如果初治时用的是联合用药，规律治疗，病灶曾明显吸收好转，但因疗程不足而复发者，结核菌耐药的几率小，用原方案治疗仍有效。•如果初治时用单用，不规则治疗，使结核菌产生了耐药，则复治时需

要重新制订方案，撤去不敏感的药物。至少联用2种以上敏感药物，但保留异烟肼。•不可以在无效药物联用的基础上只加一种敏感药，貌似联用实为单用，不久又对新加的这种药物产生耐药性。这样逐一加用，最后对所有的药物都产生耐药性，陷入无药可用的境地。•复治病人的疗程不能按常规疗程而应该

适当延长，待病菌转阴，病灶完全稳定还应该至少化疗一年。•成人和儿童推荐化疗方案•总结一线抗结核药物包括几种？异烟肼及利福平的体内过程的特点？一线药物的不良反应如何？二线抗结核药物有哪些代表药物？抗结核药物的应用原则？•