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药理学第二十六章治疗心力衰竭的药物Drugsusedincongestiveheartfailure治疗心力衰竭的药物心功能不全（cardiacinsufficiency）充血性心力衰竭（congesti

veheartfailure）急性和慢性左心、右心和全心衰竭心肌收缩力①↓心肌缺血,乏O2↑心肌耗O2↑心内膜下灌注↓室壁张力↑(前负荷↑)②心室舒张末期容量和压力↑回心血量↑血容量↑心输出量↓肾血流量↓肾小球滤过率↓神经激素↑(④RAA↑,CA↑)N

a+↑、H2O↑③心肌β1-R↑⑤心肌肥厚、变形顺应性↓血管收缩动脉压↑②（后负荷↑）心率↑耗O2量↑心力衰竭时的血液动力学改变RAA：肾素-血管紧张-醛固酮：CA：儿茶胺；①正性肌力药物；②减负荷药；③利尿药；④作用于RAAS药物；⑤β-R阻断药；治疗心力

衰竭的药物一、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药1.血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药卡托普利等；2.血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药氯沙坦等；3.醛固酮拮抗药螺内酯。二、利尿药氢氯噻咪、呋塞米；三、β受体阻断药美托洛尔、卡维地洛；治疗充血性心力

衰竭的药物四、正性肌力药物强心苷类：地高辛、西地兰、毒毛旋花；非强心苷类米力农、维司力农；五、血管扩张药硝普钠、硝酸甘油；六、钙增敏药及钙通道阻滞药匹莫苯、左西孟旦、噻唑嗪酮、氨氯地平。治疗充血性心力衰竭的药物理想的治疗心衰的药物应具备：一、不仅能纠正

心衰，还能↑对运动的耐力，↑生命质量，↑存活时间。二、正性肌力药物兼有↓心肌耗O2和适量↓心脏负荷的作用。三、有使肥厚心肌和血管壁回缩的作用，↑心血管系统的顺应性。四、不良反应少，长期应用不产生严重毒性，使用方便，价格合理。强心苷（cardiacgl

ycosides）选择性作用于心脏，能加强心肌收缩性，影响心肌电生理特性，用于治疗急慢性心功能不全（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）和某些心律失常。[来源及构效关系]强心苷来源于植物（洋地黄、毒毛旋花、铃兰、羊

角拗、黄花夹竹桃、冰凉花等）强心苷=苷元+糖（洋地黄毒糖）苷元:甾核和不饱合内酯环结合而成，是强心苷的基本结构，具有强心作用所必须结构。Structureofdigoxin,atypicalcardiacglycoside强心苷强心苷1

．C3上β-OH，是糖联结部位，若脱糖转为α-OH，则无强心作用。与糖联结的数目及位置影响作用强度和持续时间。2．C14β-OH，无此β-OH则无强心作用。强心苷3．C17β构型不饱合内酯环，此环若饱合，作用明显↓，开环则无作用。糖为强心苷的辅助成份，本身无强心作

用，但与苷元结合：①↑苷元的水溶性；②↑苷元的作用时间；③↑苷元作用强度；④↑细胞膜对苷元的通透性。强心苷分为一级苷和二级苷：一级苷：植物中原有成份:西地兰（毛花一级丙苷）。二级苷：提取中经水解而得：地高辛、洋地黄毒苷。强心苷—药理作用一、对心脏的作用(一

）加强心肌收缩力（正性肌力作用positiveinotropicaction）1．特点（1）加快心肌纤维缩短速度，↑收缩时最高张力，↑每博作功：心肌收缩敏捷，收缩期↓，舒张期↑，有利于心肌休息，↑回心血流，↑CO，↑冠脉血流，供血↑，供氧↑。（2）收缩

力增加时，衰竭心脏的耗O2量并不增加甚至会下降。决定心肌耗O2量的主要因素及用药前后变化：心衰时耗O2用强心苷后耗O2心收缩力↓↓↑↑心率↑↑↓↓*室壁张力（T）↑↑↓↓强心苷—药理作用(T=R*P:laplace定律)用药后心收缩力↑心

率↓→耗O2↓CO↑排空↑→R↓→T↓反射性交感↓→后负荷↓→P↓所以耗O2↓>>O2↑→总耗O2↓强心苷—药理作用强心苷—药理作用（3）↑衰竭心脏的CO。①心脏收缩力↑→CO↑；②消除心衰时代偿性交感N↑；③可直接抑制交感神经活动（敏化窦弓及心内压的

感受器；兴奋迷走中枢→↑迷走N传递活动；↑心肌对Ach的敏感性）。收缩力↑→CO↑→主A弓、颈A窦压力感受器→交感N张力↓→血管扩张↓前、后负荷↓对正常心脏CO不增加收缩力↑→CO↑血管收缩，后负荷↑→CO↓相互抵消强心苷—药理作用强心苷—药理作用2．正性肌力作用原理强心苷与心肌细胞膜上的Na+K

+-ATP酶结合，↓Na+K+-ATP酶的活性→使心肌细胞内可利用的Ca2+↑→心肌收缩力↑K+3Na+2K+Na+Na+Ca2+Ca2+Ca2+SRCardiacglycosidesRegulationofintracellular[Ca]2+iandtheac

tionofcardiacglycosides强心苷—药理作用Ca2+↑方式有以下几种：（1）细胞内钙外流↓（2）细胞外钙内流↑（3）↑肌浆网释放出Ca2+（以Ca2+释Ca2+）强心苷—药理作用强心苷中毒的机制较明确：①中毒量的强心苷严重抑制Na+

K+-ATP酶→使细胞内Na+、Ca2+大量↑，细胞内K+明显↓→导致心肌细胞自律性↑→引起心律常；②↑Ca2+→↑迟后除极（因为洋地黄中毒时，细胞内Ca2+超负荷→导致短暂Na+内流所致）Ca2+↑强心苷毒性，细胞内失K+，自律性↑→心律失常。强心苷—药理

作用(二）减慢心率（负性频率negativechronotropicaction)①消除了心衰者因CO↓而继发的反射性交感N活动↑CO↓↑→颈A窦、主A弓压力感受器→交感N活动↑↓，迷走N活动↓↑→心率↑↓心率↓心舒张期↑耗O2↓冠脉供血↑(冠脉流量85%在舒张期)回心血量↑→

CO↑②直接↓交感神经活动：a.敏化窦弓及心内压力感受器；b.↑迷走N中枢→↑迷走N传出活动；c.↑心肌对Ach的敏感性。强心苷—药理作用强心苷—药理作用(三）对心脏传导系统的影响对传导系统不同部位作用不同：1．心房加快传导，因为心收缩力↑→反射性↑迷走

N→↑K+外流→最大舒张电位下移（静息电位↓）心房ERP缩短传导↑（膜反应性↑）2.A-V结浦氏f减慢传导强心苷—药理作用①心收缩力↑→迷走N↑→Ca2+内流↓→A-V传导↓（轻者可被Atropine对抗）；②大剂

量可直接↓A-V传导（Atropine不能对抗）；③浦氏纤维：强心苷↓Na+-K+-ATP酶→细胞内失K+，最大舒张电位减弱（负值减少），阈电位距离缩短→自律性↑、传导↓强心苷—药理作用（浦氏fERP也缩短，因为↓Na+-K+-ATP酶→细胞内失

K+→最大舒张电位减弱，除极发生在较小膜电位结果。）意义：①治疗房扑、房颤时，可使冲动阻止于A-V结，↓心室率；②↓心房ERP→使房扑转为房颤；③转为房颤后，停用洋地黄→心房ERP反跳性↑→转为窦性节律。强心苷—药理作用二、对血管的影响正常人：轻度收缩(直接)外周血管（下肢、肠系膜及冠状血管）。心

衰者：轻度扩张血管收缩力↑→CO↑→反射性迷走N↑，交感N活性↓→扩血管作用>直接收缩血管作用。强心苷—药理作用三、对神经系统的影响中毒量↑延脑极后催吐化学感受区引起呕吐;严重时→CNS↑→行为失常、精神失常、谵妄、惊厥;↑交感N中枢→房颤、房扑、室速、室颤。↑

迷走N中枢→心率↓、心动过缓、传导阻滞。强心苷—药理作用四、利尿作用主要对心源性水肿有利尿作用。CO↑→肾血流量↑→肾小球滤过率↑（CHF患者）;↓肾小管细胞Na+-K+-ATP酶→↓肾小管对Na+的重吸收。强心苷—体内过程几种常用强心苷体内过程及T1/2比较Vd吸收率%Pr结合率%肝肠循环生物转

化肾排出%T1/2慢洋地黄毒苷digitoxin0.690~100972730~70105~7天中地高辛digoxin6.360~85<306.850~1060~9033~36h快西地兰cedilanide20

~40<5少极少90~10023h毒毛KstrophanthinK2~55少90~10012~19h强心苷—临床应用一、心功不全收缩力↑→CO↑→缓解A缺血症状收缩力↑→心排空↑→缓解V淤血症状回心血量↑强心苷—临床应用心衰疗效：1．伴有房颤或心室率快的心功不全疗效最好；2．瓣膜病、风心病、冠

心病、高心病、先心病疗效较好；3．机械性梗阻和继发于甲亢、贫血、VB1缺乏心功不全疗效差；强心苷—临床应用心衰疗效：4．肺心病、活动性心肌炎、心肌损伤疗效差且易中毒：①能量代谢障碍；②乏O2→CA↑，浦氏f兴奋性↑；③缺O2细胞内K+↓。强心苷—临床应用二、

心律失常1．心房纤颤400~650次/分，首选药。↓心室率，舒张期↑，回心血量↑，CO↑（心房纤颤并未停止）机制：强心苷直接↓A-V传导↑迷走N↑A-V结中的隐匿性传导→心室率↓→心功改善隐匿传导：心房冲动在A-V结中衰减，不能穿过A-V结，下传至心室而隐匿于A-

V结中，留下不应期，阻止其后冲动传递。2．心房扑动250~350次/分，常用的药物之一。强心苷—临床应用强心苷—临床应用机制：↑迷走N→K+外流↑→心房不应期缩短↘静息电位下移→传导↑—使房扑变房颤↓心房不应期，但各处不均一↑心房传导，产生折返激动强心苷对房颤较易控制心室率（↑隐

匿性传导）转为房颤后停用强心苷可恢复窦性节律，因为取消了强心苷↓心房不应期的作用，A不应期↑，折返激动停止。强心苷—临床应用3．阵发性室上性心动过速↑迷走N，↓A兴奋性，↓房室传导，自律性↓。强心苷中毒所致的室上性心动过速禁用，室性心动过速禁用，因为能引起

室颤（↑浦氏f自律性）强心苷—毒性反应及其防治一、中毒原因1．安全范围小2．个体差异大二、毒性反应1．胃肠道反应2．CNS色觉障碍、黄视、绿视3．心脏反应强心苷—毒性反应及其防治1）快速型心律的失常室早（二联、三联）、房性、

结性或室性心动速、室颤。机制：异位节律点兴奋性↑①↓Na+、K+-ATP酶→细胞内失K+→最大舒张电位上移→自律性↑（心室）②强心苷所致迟后除极引起的触发活动。③↑交感N中枢2）窦性心动过缓窦房结自律性↓；↑迷走N→促K+外流→最大舒张电位下移（负荷增大）→自

律性↓→窦缓3）房室传导阻滞↑迷走N→↓Ca2+内流直接↓房室传导不同程度的房室传导阻滞↓Na+、K+-ATP酶→细胞内失K+→膜电位上移→零相除极↓→传导↓4．过敏血小板↓，粒C↓强心苷—毒性反应及其防治强心苷—毒性反应及其防治三

、强心苷中毒的诊断及防治（一）诊断地高辛3ng/ml、洋地黄毒苷45ng/ml（二）中毒预防1．了解用药史，用量个体化，中毒表现2．影响心肌对强心苷敏感性的因素强心苷—毒性反应及其防治1）病理状态心肌及传导系统疾病、慢阻肺、急性心梗

、甲低，缺O2→敏感性↑→耐受↓房颤、甲亢，敏感性↓→耐受量↑2）电解质紊乱↓K+（敏感性↑）、↑Ca2+、↓Mg2+（↑心肌结合地高辛）→易中毒强心苷—毒性反应及其防治3）酸中毒，↑浦氏f自发性除极→异位节律↑4）缺O2，敏感性↑，因为CA↑、↑心肌细胞内失钾，↓中毒阈值5）年龄机体对强心苷敏感

性随年龄↑而增加，老年者肾功↓，地高辛排出减慢，易蓄积中毒。强心苷—毒性反应及其防治6）合并用药①奎尼丁：↑地高辛的F，↓地高辛从体内清除，从组织中置换地高辛。使地高辛血药浓度↑1倍，合用时应↓地高辛用量的30%~50%；②排K+利尿药及其它引起低血K+因素：

↓K+→易中毒，所以要适量补钾。强心苷—毒性反应及其防治6）合并用药③维拉帕米：↓肾小管分泌，↓肾清除，所以可使地高辛血药浓度↑70%，致缓慢性心律失常，二者合用时，宜减少地高辛用量50%。④拟肾上腺素药：↑心肌自律性，↑心肌对强心

苷的敏感性，导致心苷中毒。强心苷—毒性反应及其防治三）强心苷中毒的治疗减量或停用强心苷及排K+利尿药：1．快速型心律失常1）补K+：氯化钾：轻者：口服：1g/4h；重者：静点。机理：K+与强心苷竞争Na

+-K+-ATP酶，但无置换作用，K+与心肌结合比强心苷与心肌结合疏松，所以补钾的主要目的在于阻止心苷与心肌的结合，所以预防低血K+比补钾更重要。强心苷—毒性反应及其防治2）抗心律失常药①苯妥英钠：重症：频发室早、二联、室速等a.↓浦氏f

自律性（因为↓Na+内流，↑K+外流→最大舒张电位↓，膜反应↑，传导↑，自律性↓）而不↓A-V传导，且可↑受强心苷抑制的A-V传导，所以也可用于伴传导阻滞者；b.与心苷竞争受体（Na+-K+-ATP酶）

，且可使已与酶结合的心苷解离→恢复酶的活性。②利多卡因：↓Na+内流，↑K+外流对室性心动过速或心室纤颤有效。强心苷—毒性反应及其防治2．缓慢型心律失常传导阻滞或窦缓宜用阿托品。3．地高辛抗体强心苷—用药方法二种方法:1．全效量加维持量法:短期内（1~3天）给以获得最好疗效的

剂量，称全效量或称洋地黄化，然后每日给予维持量，以补充每日体内消除量，维持疗效。速给法及缓给法：1）速给法:1天内给足全效量，继之维持量。适用于急症、重症心衰需尽快控制的病人。近2周内未用过强心苷者。

强心苷—用药方法2）缓给法:3~4天给足全效量，然后给维持量。2．每日维持量法强心苷—用药方法注意事项1）应根据病情选择药物及给药方法；2）剂量个体化；3）观察用药反应，调整剂量；4）生物利用度差异大。非强心苷

类的正性肌力作用药多巴胺（dopamine）↑DA-R和α-R、β-R而起作用小剂量：↑D-R，肾血流↑，排Na↑；稍大剂量：↑β-R，心肌收缩力↑；大剂量：↑α-R，外周阻力↑心衰时宜用小剂量,静点用于急性心衰。异布帕明（ibopamine）与多巴胺相

似。非强心苷类的正性肌力作用药二、磷酸二酯酶抑制剂（PDEI)原理：↓磷酸二酯酶，↑心肌细胞内CAMP的含量氨吡酮（amrinone氨力农）甲氰吡酮（milrinone米力农)作用：1．↑心肌收缩力，↑离体心房

和乳头肌收缩张力及张力上升速率2．直接舒张血管，↓心脏负荷,↑CO，改善心功对心率、血压无明显影响，心肌耗O2腺苷酸环化酶（AC）cAMP磷酸二酯酶（PDE）水解ATP非强心苷类的正性肌力作用药应用：顽固性心功能不全，尤其对应用强心苷及减负荷疗法无效的病例仍有效。不良反应：发生

率较高，15%出现，血小板↓，皮疹，胃肠道反庆，室性心动过速，心肌缺血等。不宜长期服用。新型的维司力农(vesnarinone):↑心肌对Ca2+的敏感性，即不↑Ca2+量就可↑心肌收缩力，叫“钙增敏药”。利尿药作用：利尿药：↑Na+、H2O排出→血容量↓→

回心血↓↓↓血管壁中Na+↓Na+-Ca2+交换↓前负荷↓↓↓血管收缩↓T↓、耗O2↓，CO↑减轻静脉管淤血症状↓后负荷↓—CO↑缓解动脉缺血症状利尿药常用药物及其选用1．噻嗪类利尿药轻症心功不全。2．强效利尿剂严重心功不全，急性左心衰或噻嗪类反应不良者。3

．抗醛固酮药安体舒通。1）↓K+排出，↓心肌K+外流，防止强心苷中毒所致心律失常；2）↑排钠、排H2O，↓前负荷；3）抑制心肌细胞胶原增生和防止纤维化。扩血管药扩张V→回心血量↓→前负荷↓→CO↑，减轻淤血症扩张A→外周阻力↓→后负荷↓→CO↑，减轻缺血症状CO↑可弥补由于血管扩张可能引

起的Bp↓常用药物及其选用：1．肺淤血症明显者宜选以扩V为主药物硝酸酯类；2．外周阻力高CO明显↓扩A为主药物肼苯哒嗪、哌唑嗪；3．外周阻力高CO↓而肺静脉压高肺淤血者扩A、V均衡型扩血管药：硝普钠。肾素-血管紧张素

-醛固酮系统抑制药目前心衰治疗的一线药物治疗CHF的作用机制1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷2.减少醛固酮生成3.防止和逆转心肌及血管重构4.对血流动力学的影响5.降低交感神经活性β受体阻断药卡维地洛（carvedilol)抗心衰机制：1.保护心肌细胞CHF

时→交感N↑→高浓度NA可直接损伤心肌，→介导心肌重构2.↓RAAS↓AngⅡ、↓Aldosterone→血管扩张→↓Na+H2潴留→↓心脏前后负荷→↓耗O2→↑心肌供血β受体阻断药卡维地洛（carvedilol)3.↓交感N兴奋性↓心

率→↑右室充盈时间→↑心肌血流灌注→↓心肌耗O2→↓心律失常的发生→改善预后→↓CHF猝死4.卡维地洛兼有↓α1-R和抗氧化的作用应用：扩张型心肌病CHF疗效最好ACEI、利尿药、地高辛+β-R↓需长期≥3个月，小量开始。