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第19章镇痛药Chapter19Analgesics疼痛快痛（剧痛）尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，刺激消除后立即消失。慢痛（钝痛）定位不明确的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间长。⚫病理生理意义：疼痛对机体具

有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克。⚫临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义。对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断第一节概述镇痛药（analgesics）是一类作用于CNS缓解或消除疼痛的药物，用

于治疗各种原因引起的急、慢性疼痛。来源及构效关系：⚫阿片——罂粟浆汁的干燥物⚫人工合成——哌替啶、美沙酮阿片生物碱类镇痛药阿片(opium）⚫罂粟Papaversomniferum⚫用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠⚫1806年，提纯吗啡第二节阿片受体激动药吗啡Morp

hineMorphine是阿片类镇痛药的经典代表药，镇痛作用强大，抑制呼吸、镇静和欣快等中枢作用明显，长期用药易产生耐受性和依赖性。一、构效关系ABC13456789101214151617CH3NO

OHOHMorphineCH3-D体内过程⚫口服给药，首关消除大，生物利用度低。⚫皮下和肌肉注射吸收较好。⚫肝脏代谢：主代谢物吗啡-6-葡萄糖醛酸生物活性比吗啡强。⚫经肾脏、乳汁及胆汁排出。【药理作用】①镇痛作用：⚫皮下注射治疗各种疼痛。对慢性钝痛>急性锐

痛。⚫作用在脑室及导水管周围灰质和脊髓胶质区的阿片受体。⚫镇痛时意识清楚。1.中枢神经系统②镇静、致欣快作用：致精神依赖性。③抑制呼吸：降低呼吸中枢对CO2的敏感性，抑制脑桥呼吸中枢。④镇咳：抑制延髓咳嗽中枢，减轻咳嗽

反射。⑤催吐：兴奋延脑CTZ，引起恶心、呕吐⑥缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经；针尖样瞳孔（中毒表现）⑦体温：激动μ受体，略升体温⑧内分泌调节：降低血中LH、FSH和ACTH水平促进生长素、催乳素等产生2.兴奋平滑肌①消化系统：⚫便秘：中枢抑制——便意迟钝

。胃窦张力增加——胃排空速度减慢；小肠、结肠张力增加——推进性蠕动减慢；⚫抑制胆汁、胰液和肠液的分泌⚫兴奋胆道Oddi括约肌胆道和胆囊内压增加——胆绞痛②心血管系统⚫体位性低血压：扩张血管，外周阻力↓，抑制压力感受器反射，促进组胺释放。⚫抑制呼吸：CO2积蓄→脑血管扩张→颅内压增

高。③抑制免疫⚫抑制细胞免疫⚫抑制体液免疫阿片受体分布：边缘系统、蓝斑核阿片受体密度最高。丘脑内侧、下丘脑、中脑导水管周围灰质、和脊髓背角脑室阿片受体密度高。镇痛作用与μ、δ、κ3种阿片受体有关，μ受体为主。【作用机制】⚫内源性脑啡肽或外源性阿片作用于突触前、后膜的阿片受体→Ca2+内流K+

外流↑→突触后膜超极化；⚫阿片样物质与受体结合抑制腺苷酸环化酶→神经末梢递质释放减少（如P物质）→阻断神经冲动传递→镇痛等效应。中间神经元前膜突触后膜阿片受体阿片受体谷氨酸SP、神经肽内源阿片肽阿片类药物Block阿片镇痛

作用示意图（1）镇痛用于各种原因的疼痛，特别是对其他镇痛药无效的疼痛胆绞痛和肾绞痛：加用M受体阻断药如阿托品心肌梗死性心前区剧痛——镇静和扩血管【临床应用】（2）心源性哮喘心源性哮喘——急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难⚫吗啡：镇

静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧⚫抑制中枢对CO2敏感性→呼吸由浅快变深慢扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷（3）止咳Morphine对各种原因引起的咳嗽均有效。但因成瘾性强，一般不用（4）止泻Morphine可减轻急慢

性腹泻的症状【不良反应】⚫治疗量:恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫抑制等⚫连续多次给药机体易产生耐受性和成瘾性。药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增

大和用药间隔时间缩短。原因：1.受体下调；2.受体磷酸化；3.G蛋白脱偶联；4.激活腺苷酸环化酶上调；耐受性成瘾性表现为躯体依赖性精神依赖性停药后出现戒断症状意识丧失精神变态有强迫性觅药行为等急性中毒原因：用量过大表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，

甚至呼吸麻痹。抢救：人工呼吸，给氧。呼吸抑制—用纳洛酮naloxone治疗，加人工呼吸。【急性中毒】【禁忌证】禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘及肺心病患者，颅高压患者。药理作用与morphine相

似，但较morphine弱，对呼吸中枢抑制也较轻，无明显的镇静作用。代替吗啡用于无痰的干咳不良反应较少，欣快感及成瘾性的发生率也低于morphine。可待因Codeine人工合成镇痛药Morphine等阿片药物的成瘾性限制了其在临床上的应用。

寻找安全有效、成瘾性低的镇痛药是镇痛药物人工合成的客观要求,于是出现了人工合成的morphine代用品。哌替啶Pethidine药理作用与morphine基本类似。激动阿片μ受体而发挥镇痛、镇静、抑制

呼吸、扩张血管和抑制免疫作用，但其效价强度仅为morphine的1/10。对胃肠道平滑肌，其作用持续时间短，止泻和引起便秘的作用较弱。【体内过程】可口服给药，生物利用度为40%60%。皮下或肌内注射吸收更快。1.镇痛代替

morphine用于各种剧痛。2.心源性哮喘代替morphine治疗心源性哮喘。3.麻醉前给药和人工冬眠【临床应用】➢治疗量可致恶心、呕吐、体位性低血压等。➢久用产生耐受性和成瘾性。➢过量时明显抑制呼吸。➢支气管哮喘和颅脑外伤病人禁用。【不良反应】⚫镇痛作用强，效价强度为吗啡的80

倍。⚫也引起呼吸抑制、欣快和成瘾性。⚫临床可用于各种原因引起的剧痛。⚫与droperidol合用作为神经松弛镇痛（neurolepticanalgesia），完成某些小手术或医疗检查等。芬太尼Fentany

l⚫口服生物利用度高，达92%；⚫t1/2长，达35h；⚫本药镇痛效价强度与morphine相当；⚫本药的成瘾性产生较慢，程度较轻。⚫临床可用于各种剧痛，亦用于morphine和heroin的脱毒治疗。美沙酮Methadone⚫本品

为κ受体激动药和μ受体拮抗药和部分激动剂。仅左旋体有效，临床应用消旋体。喷他佐辛(镇痛新)Pentazocine阿片受体部分激动药⚫镇痛效果比吗啡低，呼吸抑制弱。⚫本药无明显欣快感和成瘾性，但对吗啡成瘾者本药有催瘾作

用。⚫临床用于慢性疼痛病人，为非限制性镇痛药。曲马朵Tramadol罗通定Rotundine第三节其他镇痛药奈福泮氟吡汀高乌甲素阿片受体阻断剂纳洛酮naloxone纳曲酮naltrexone⚫二者的化学结构均与morphine相

似；⚫对μ、δ和κ受体均有竞争性拮抗作用。⚫一般注射给药。复习思考题：1、简述morphine镇痛作用的机制。2、Morphine的不良反应有哪些？简述morphine中毒后的抢救措施。3、与morphine相比，pethidine的药理作用及临床用途有哪些

不同？4、设计一个全面的戒毒治疗方案。