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洋地黄类药物治疗心衰再评价心衰治疗观念的改变强心利尿改善血流动力学改善神经体液水平地高辛利尿剂扩血管药物ACEIARBBB非药物治疗：CRT2洋地黄类药物治疗心衰再评价洋地黄在心衰应用减少OPTIMIZE-HF注册登记–仅30％心室

收缩功能下降者住院前用地高辛–仅8％有心衰表现者出院前加用地高辛AmHeartJ.2004;148:43-513洋地黄类药物治疗心衰再评价应用逐年减少的原因•认为地高辛不能降低病死率•对地高辛毒性的顾虑•各类会议极少关注•ACEI.ARB.BB.CRT的强势宣传•没有制药公司的推动4洋

地黄类药物治疗心衰再评价洋地黄应用历史•1542年用digitalis名（foxglove）•1785年用于水肿、心衰•>200年的临床应用•目前口服制剂基本为地高辛5洋地黄类药物治疗心衰再评价全面认识地高辛的作用6洋地黄类药物治疗心衰再评价药理作用•正

性肌力作用正常心肌：LVED压力↓，LVED容积↓，LVEF↑•心衰心肌：心率↓，交感神经张力↓，迷走神经张力↑7洋地黄类药物治疗心衰再评价•恢复压力反射的正常敏感性，在血流动力学改变之前8洋地黄类药物治疗心衰再评价

地高辛的效应用于心衰时的血流动力学效应↑心排量↓PCWP↑LVEFCurrProblCardiol.1996;21:781–756.9洋地黄类药物治疗心衰再评价神经体液效应↑迷走张力↑压力感受器的敏感性↓血清去甲肾上腺素的浓度↓

交感作用↓RAS系统的激活↓Cytokine浓度↑ANPBNP释放神经体液改善利尿Circulation2005;112:e154-23510洋地黄类药物治疗心衰再评价电生理效应•窦房结：降低窦率•心房肌：↓不应期•房室

结：减慢传导•浦氏纤维：低剂量无影响11洋地黄类药物治疗心衰再评价其它效应抗纤维化–实验室发现可预防醛固酮刺激导致的血管周围纤维化12洋地黄类药物治疗心衰再评价地高辛的临床试验的结果•双盲、随机、安慰剂对照的试验–1977－1997年共16个–绝大多数病例数少，不

以病死率为观察终点•较一致的终点：–心衰恶化减少–死亡率无改变13洋地黄类药物治疗心衰再评价PROVED和PADLANCE临床试验地高辛对照安慰剂的结果，轻、中度心衰患者用药1-3个月，能改善临床症状，提高生活

质量，提高运动耐量15洋地黄类药物治疗心衰再评价DIG的进一步分析16洋地黄类药物治疗心衰再评价DIG试验中地高辛和安慰剂治疗的因心衰恶化死亡率和再住院率DigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed.1997

;336:525–533.17洋地黄类药物治疗心衰再评价DIG实验主要观察NYHAII-III级的心衰患者，应用地高辛治疗2-5年，结果对总死亡率的影响为中性，可降低患者住院率DIG试验中地高辛在高危亚组的随访18洋地黄类药物治疗心衰再评价地高辛治疗效果决定于使用方

法19洋地黄类药物治疗心衰再评价地高辛的血清浓度与剂量•0.0625-0.25mg≈0.5-1.0ng/ml•0.125mg≈0.8ng/ml•用药后>8小时或下次用药前测定<1.3ng/ml20洋地黄类药物

治疗心衰再评价剂量个体化•影响血浓度因素剂量、年龄、性别、体重、肾功能、合并用药(amiodarone,diltiazem,verapamil,certainantibiotics,quinidine).•应用目的心衰不须负荷量房颤可给0.5-0.75

mg21洋地黄类药物治疗心衰再评价哪些患者应该使用•标准治疗后仍有症状应加用•不能耐受或支付ACEIorARB,β-阻滞剂和螺内酯者，应加用•已经服用的不要停用22洋地黄类药物治疗心衰再评价禁忌症•II,IIIAVB(无起搏器)；可以，病窦谨慎•预激综合征•地高

辛不能耐受23洋地黄类药物治疗心衰再评价慢性心衰治疗目的改善预后±改善症状＋24洋地黄类药物治疗心衰再评价指南中地高辛的定位地高辛推荐级别2005ACC/AHA：为IIa类2001ACC/AHA：为I类2005，ACC/A

HAPracticeGuidelines2009ACC/AHAguidelinecirculation2009;119;1977-201625洋地黄类药物治疗心衰再评价2005ESC：•房颤及任何程度的有症

状的心衰，无论有无左室功能不全，洋地黄类药物都是其适应症，可以减慢室率，改善心功能和症状（推荐为IB类）•房颤患者地高辛和β-阻滞剂合用优于单用其中一种（推荐为IIa类，B）•在左室收缩功能不全并已接受ACEi，β-阻滞

剂和利尿剂治疗的患者，地高辛对死亡率无效，但能减少住院率，特别是心衰恶化住院（推荐为IIa类，A）EuropeanHeartJournal(2005)26,1115–1140指南中地高辛的定位26洋地黄类药物治疗心衰再评价2009ESC•心衰症状+房颤：控制心室率房颤

+LVEF<40%：+β-阻滞剂控制心室率ClassofrecommendationI,levelofevidenceC•心衰症状+窦率+LVEF<40%：提高生活质量，降低心衰住院率，对死亡率无效ClassofrecommendationIIa,levelofevid

enceB27洋地黄类药物治疗心衰再评价•地高辛并非只是正性肌力药物，也通过降低神经、内分泌系统的活性起到治疗心衰的作用•地高辛是正性肌力药物中唯一长期治疗不增加死亡率的药物总结28洋地黄类药物治疗心衰

再评价谢谢！29洋地黄类药物治疗心衰再评价