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青岛万杰医院休克—血管活性药物的选择与时机青岛万杰医院背景（一）休克具有严重的危害性休克在急诊科和ICU等，都是常见的严重并发症每年全世界有超过100万病人发生休克而需要急救休克处理不积极或处理不当均可

能导致包括多器官功能不全综合征（MODS）在内的严重后果青岛万杰医院背景（二）对休克早期药物的选择认识不够不同类型的休克首选药物不同,不同时机选择药物不同青岛万杰医院背景（三）临床医生对于救治休克缺乏明确的指导，具有一定的盲目性休克早期救治策略缺乏大规模

的临床研究青岛万杰医院什么是休克？休克（shock）是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。青岛万杰医院休克的分类1975年Meil

等提出新的分类：1、心源性休克2、心外梗阻性休克：心包填塞；肺梗塞（巨大）3、低容量性休克：失液；失血4、分布性休克：感染、过敏、中毒青岛万杰医院青岛万杰医院休克的治疗休克的治疗应根据休克的不同病因和不同阶段采取相应的措施。应用血管活性药物以改变血管机能和改善微循环，是治疗休克的一项重

要措施。青岛万杰医院主要血管活性药物及其分类1、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠2、正性肌力药：肾上腺素类、洋地黄类、米力农肾上腺素类儿茶酚胺类：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺非儿茶酚胺类：间羟胺、去氧肾上腺素3、血管加压药：垂体后叶素青岛万杰医院休克与血管活性药物青岛万杰医院W

hy?改善心血管功能和全身微循环维持稳定的血流动力学保证重要脏器的血液灌注青岛万杰医院When?青岛万杰医院When?—低血容量性休克1、低血容量性休克的患者，一般不常规使用血管活性药物。2、研究证实，血管活性药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。3、临床通常仅对足够的体液复苏后仍存在低血压或

者体液复苏还未开始时的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药物。青岛万杰医院When?—脓毒症休克1、提高血压是脓毒症休克应用血管活性药物的首要目标。2、如果充分的体液复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用血管活性药物。3、存在威胁生命的

低血压时，即使低血容量状态未纠正，体液复苏的同时仍可暂时使用血管活性药物以维持生命和组织灌注。4、输液复苏后平均动脉压仍＜65mmHg，使用血管活性药物维持血压到≥65mmHg。青岛万杰医院When?—心源性休克1、收缩压＜85mmHg，且肺动脉嵌顿压＞18mmHg，可使用升压药物。2

、应用升压药后收缩压＞85mmHg,肺动脉嵌顿压＞18mmHg，宜给予血管扩张剂。3、经升压药和血管扩张剂应用后，心功能和外周微循环状态改善不明显，需再加用正性肌力药物。青岛万杰医院When?—过敏性休克1、如果出现低血压

或对起始的肾上腺素剂量无反应，静脉给予1:10000肾上腺素0.01mg~0.1mg/kg。2、如果低血压持续存在，给予肾上腺素2~4μg/（kg·min）持续静脉滴注以维持血压。青岛万杰医院What?1低血容量性休克2脓毒症休克3心源性休克青岛万杰医院Wh

at?—低血容量性休克1、多巴胺：综合评定患者的循环状况，如果心律不快，应该作为首选。2、多巴酚丁胺：充分体液复苏后仍然存在低心排出量，可以使用多巴酚丁胺增加心排出量，若同时存在低血压可以考虑联合使用升压药。3、去甲肾上腺素、肾上腺素：不推荐首选，仅在休克

难以纠治，以及患者心率较快的情况下单独或联合应用。青岛万杰医院What?—脓毒症休克1、建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物。2、建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）。3、可增加血管加压缩0.03U/min，与去甲肾上腺

素同时或作为后续替代（2A）。4、提议在高度选择病例，（心率失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。5、建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物是加用多巴酚丁胺（1C）2012SSC指南（美国重症年会

“感染中毒性休克指南”）青岛万杰医院What?—心源性休克1、首选多巴胺，效果欠佳时可合用阿拉明，通常剂量为多巴胺一半，或合用左西孟旦。2、去甲肾上腺素不作为一线治疗，仅在联用正性肌力药物和补充血容量后收缩压仍＜90mmHg且伴组织和器官灌注不足时

方考虑应用。3、应用升压药后收缩压＞85mmHg，肺动脉嵌顿压＞18mmHg，宜给予血管扩张剂，如硝酸甘油或硝普钠。4、若加用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺。《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血

管病学分会2010）青岛万杰医院What?—心源性休克正性肌力药物：1、洋地黄类（Ⅱa类，C级）2、多巴胺（Ⅱa类，C级）3、多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）4、磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）5、左西孟旦（Ⅱa类，B级）《急性心力衰竭诊

断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会2010）青岛万杰医院What?—心源性休克血管扩张药物：1、硝酸脂类药物（Ⅰ类，B级）2、硝普钠（Ⅰ类，C级）3、rhBNP（Ⅱa类，B级）4、乌拉地尔（Ⅱa类，C级）《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会2010）青岛万杰医院Wha

t?—心源性休克下列情况下禁用血管扩张药物：1、收缩压＜90mmHg,或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少2、严重阻塞性心瓣膜疾病，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现明显的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成

心输出量明显降低。3、梗塞性肥厚型心肌病。《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会2010）青岛万杰医院What?去甲肾上腺素VS多巴胺青岛万杰医院去甲肾上腺素vs多巴胺2004年12月~2005年10月葡萄牙的17个ICU的感染性休克多中心的队列研究入选标准：•发热，

菌血症，感染灶明确•平均动脉压＜60mmHg；收缩压＜90mmHg；收缩压比基础血压下降＞40mmHg；•年龄＞18岁•充分补液效果不佳PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinseptic

shockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-4

16.青岛万杰医院去甲肾上腺素vs多巴胺回顾分组观察终点指标PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseC

ommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-416.多巴胺（50.5%）其中单独用占31.6%去甲肾上腺素（73%）其中单独用占14.4%①28d死亡率②不良反应青岛万杰医院

去甲肾上腺素vs多巴胺死亡率P值去甲肾上腺素52%0.002多巴胺38.5%单用去甲肾上腺素46.7%0.001单用多巴胺20.3%PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressorage

ntinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-

416.青岛万杰医院去甲肾上腺素vs多巴胺结论与多巴胺相比，去甲肾上腺素用于感染性休克有着更高的死亡率PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinse

pticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-416.青岛万杰医院去甲肾上腺素vs多巴胺

2003~2007年8国家随机、对照，多中心的试验；1679名经过体液复苏治疗的休克患者至少1000ml晶体或500ml胶体；入选标准：•年龄＞70mmHg；•平均动脉压＜70mmHg；收缩压＜100mmHg；•之前未用血管活性药物，

无严重心律失常。DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedici

ne,2010,362(9):779-789.青岛万杰医院去甲肾上腺素vs多巴胺随机分组：多巴胺：根据目标血压2μg/(kg.min)调整去甲肾上腺素：根据目标血压0.19μg/(kg.min)调整若多巴胺组血压纠正不佳，可加用去甲肾上腺素或其他升压药物。DeBackerD,Bist

onP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineand青岛万杰医院去甲肾上腺素vs多巴胺DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthet

reatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.青岛万杰医院去甲肾上腺素vs多巴胺亚组分析：三个亚组疗效无显著差异。心源性休克组：多巴胺治疗28d病死率稍高（图3）DeBackerD,Bi

stonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-78

9.青岛万杰医院去甲肾上腺素vs多巴胺青岛万杰医院去甲肾上腺素vs多巴胺结论：对比多巴胺和去甲肾上腺素作为一线升压药物治疗休克：1、28d病死率无差异。2、多巴胺组更多患者出现心律失常，且因严重心律失常停用治疗药物

的患者比例更多。3、心源性休克亚组多巴胺治疗患者病死率显著增加。DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetr

eatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.青岛万杰医院去甲肾上腺素vs多巴胺Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofs

epticshock:Ameta-analysisDanielDeBacker,CesarAldecoaCritCareMed2012Vol.40青岛万杰医院Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysis

干预性研究的特点：DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2012Vol.40青岛万杰医院Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysis观察性研究的特点：Dan

ielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2012Vol.40青岛万杰医院Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-an

alysis观察性研究的结论：DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2012Vol.40青岛万杰医院Dopamineversusnorepinephrinein

thetreatmentofsepticshock:Ameta-analysis观察性研究的结论：DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2012Vol.40青岛万杰医院结论去甲肾上腺素的疗效

优于多巴胺，终点死亡率低多巴胺心律失常发生率高青岛万杰医院How?—量化血管活性药物的量化应用：一般以μg/(kg·min)来计算，用微量滴注泵或微量注射泵精确泵入根据病情变化，微量调整用药量尽量避免药物剂量的大起大落，以免造成血压骤

升骤降和剧烈波动现象一种血管活性药物效果不好时，可以联合用药青岛万杰医院How?—监测1、实验室监测：Hb、HCT及血气分析。2、临床监测：Bp、P、R和小便量，患者末梢循环情况等。3、胃肠粘膜内pH的监测：用测定胃肠粘膜内pH（pHi）和血乳酸盐来评估休克治疗效果，准确性较高，pHi

＜7.3是死亡早期的预后指标。青岛万杰医院How?—监测4、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和血乳酸的监测：ScvO2≥70%，血乳酸≤2mmol，患者生存率增加；血乳酸持续＞5mmol、ScvO2＜70%，患者死亡率明显增加；血乳酸持续＞25mmol、

ScvO2＜50%，患者生存的可能性几乎没有。5、血流动力学监测有创法漂浮导管微创法PiCCO无创法超声、经胸阻抗青岛万杰医院