【文档说明】胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除医学药学生命科学课件.ppt，共(37)页，2.077 MB，由小橙橙上传

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胸腔镜肺癌手术的淋巴结切除赵晓菁上海市肺部肿瘤临床医学中心外科上海市胸科医院上海市交通大学附属胸科医院胸腔镜肺癌手术◼Video-AssistedThoracicSurgery◼20世纪末蓬勃开展◼1992年Lewis首先胸腔镜下肺叶切除◼疼痛↓住院时间↓恢复↑生活质量↑患者耐受性↑

胸腔镜肺癌手术完全切除？肺癌手术的根治性◼解剖学上的肺叶切除√◼纵隔淋巴结的系统切除？手术器械◼胸腔镜影像设备◼多使用常规手术器械，如Metzenbaum剪、Debakey镊、Mixter钳、海绵钳，乳突撑、加长电刀

、氩气刀和吸引器◼我们较为特殊的器械：Harkin钳胸腔镜用肺钳淋巴结摘除钳Position◼第7～8肋间，腋后线靠后，2cm◼第7～8肋间，腋前线,1cm，胸腔镜置入◼第4～5肋间，3～4cm,以利于肺门解剖和病灶的取出为原则，上叶切除时

多选择第4肋间，中叶或下叶切除时多选择第5肋间初步探查使用海绵钳或肺钳探查触摸肺组织，并经切口尽可能用手指仔细探查VATS肺叶切除的手术操作次序右上叶◼上肺静脉上叶属支◼肺动脉尖、前支◼上叶支气管◼肺动脉后升支◼叶裂左上叶◼上肺静脉◼肺动脉尖、后支◼上叶支气管◼肺动

脉叶间分支◼肺动脉前升支◼叶间裂右中叶◼上肺静脉中叶属支◼中叶支气管◼肺动脉中叶分支◼叶裂右下叶◼下肺静脉◼下叶支气管◼肺动脉右下叶分支◼叶裂左下叶◼下肺静脉◼下叶支气管◼肺动脉左下叶降支◼叶裂◼胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，但优良的术野照明及放大效果是其优势所在◼在打开纵隔

胸膜清扫纵隔淋巴结时，应注意多使用钛夹预防性地钳夹淋巴结周围组织，防止支气管动脉出血和术后淋巴瘘胸腔镜肺癌手术的争议缘由◼胸腔镜术式的不同◼纵隔淋巴结外科处理的概念不同胸腔镜术式的不同◼胸腔镜辅助小切口小切口辅助胸腔镜◼肋骨撑开肋骨不撑开◼不同程度经小切口直视操作完全镜视操作淋巴结处理的

难易度有所不同胸腔镜辅助小切口、小切口辅助胸腔镜、常规开胸模式图(A)手术时间长，微创性高NorihisaShigemura,etal.JThoracCardiovascSurg,2006;132:507-512上海市肺部肿瘤临床医学中心外科胸腔镜肺癌手术◼循序渐进Muscle-sp

aring小切口（15cm）→胸腔镜辅助小切口(6~8cm)→小切口辅助胸腔镜(3~4cm)◼难易度胸腔镜辅助小切口－平均手术时间132’小切口辅助胸腔镜－平均手术时间186’胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难，

但优良的术野照明及放大效果是其优势所在纵隔淋巴结外科处理的目的◼准确分期◼肿瘤完全切除纵隔淋巴结分期影像学分期敏感度特异度阳性预测值阴性预测值CT0.750.820.560.83PET0.840.890.790.93微创分期敏感度特异度阳性预测值阴性预测值经气管针吸活检0.760.9

61.000.71经食管超声针吸活检0.880.910.980.77纵隔镜0.811.01.00.91TolozaEM,etal.Chest2003;123:137S-146S,157S-166S纵隔淋巴结的外科处理模式◼系统

性纵隔淋巴结清扫术◼纵隔淋巴结采样术纵隔淋巴结采样术（各方报道的采样区域并不尽统一）◼肉眼怀疑X凭肉眼观察和触摸感觉切除可疑淋巴结，其敏感度、特异度分别在71%、64%◼系统采样肉眼怀疑有转移的淋巴结、上气管旁淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、隆突下淋巴结、肺韧带淋巴结T

homas,P,etal.LungCancerStudyGroup.AnnThoracSurg1990,49:242-247Izbicki,JR,etal.AnnSurg,1998,227:138–144Keller,SM,e

tal.AnnThoracSurg,2000,70:358–366系统性纵隔淋巴结清扫术◼将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块的切除。◼右侧肺癌#1、2、3、3A、4、7、8、9、10、11、12◼左侧肺癌#2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12肺部的淋巴系统头

臂干食管气管上腔静脉奇静脉右上纵隔气管奇静脉右主支气管右上肺静脉右下肺静脉食管迷走神经左主支气管右下纵隔肺部的淋巴系统左上纵隔左无名静脉左锁骨下动脉左肺动脉韧带食管迷走神经半奇静脉降主动脉左主支气管左上纵隔左

上纵隔左无名静脉左锁骨下动脉左肺动脉韧带食管迷走神经半奇静脉降主动脉左主支气管左上纵隔肺部的淋巴系统左锁骨下动脉气管食管迷走神经膈神经主动脉左上纵隔左主支气管迷走神经右主支气管食管左下肺静脉左肺动脉Botallo韧带左下纵隔纵隔淋巴结清扫的特点◼右侧的解剖较容易◼左侧的解剖困

难，尤其是＃2、3组，＃4L易损伤喉返神经与采样比较，清扫增加手术风险？◼否来源于ACOSOGZ0030trial－有关早期肺癌手术的多中心前瞻性随机对照研究MarkS.Allen,etal.AnnThoracSurg2006;81:1013-20胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性

AtsushiWatanabe,etal.EurJCardiothoracSurg2005;27:745-752胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性NorihisaShigemura,etal.JThoracCardiovascSurg2006;

132:507-512胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性◼VATSHeJianxing平均清扫13.41个WuShuoyun平均清扫11.3个◼常规WuYilong平均清扫9.49个KuangYukang平均清扫15

.1个GuanWeichun平均清扫8.8个何建行等中国癌症杂志2006;18:631-634胸腔镜下纵隔淋巴结清扫的完全性上海市肺部肿瘤临床医学中心经验左肺右肺VATS4.63组6.79组常规4.32组6.53组赵晓菁等中国癌症杂志2006;16:381-384胸腔镜手术的肺癌特点－小

病灶◼原发病灶直径的增大，纵隔淋巴结的转移发生率也相应升高渡边洋宇等胸部外科1999;52:895-900◼肿瘤直径小于2厘米的I期NSCLC，清扫组与采样组的肿瘤复发率与5年生存率无统计学差异Sugi

,etal.WorldJSurg,1998,22:290-294;discussion294-295◼原发病灶较小的肺癌，纵隔淋巴结清扫组的N2检出率并不比对照的采样组高Sugi,etal.WorldJSurg,1998,22:290-294;discussion

294-295