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普外抗菌药物合理选用外科手术部位感染（SurgicalSiteInfection,SSI）是常见的医院感染之一。抗菌药物的广泛应用控制了许多严重的感染性疾病，但若使用不当，可导致细菌菌群失调和脏器功能损害，使细菌耐

药性增加和变迁，SSI的控制又将面临新的挑战。为了预防和控制感染性疾病，降低SSI的发生率和病死率，减少因手术后感染而延长的住院时间，节省医疗费用，合理应用抗菌药物成为重要的有效措施之一。普外抗菌药物合理选用2概要一外科相关的感染因素及感染部位二手术

部位感染的常见致病菌三普外科抗菌药物应用情况四抗菌药物的合理应用（一）抗菌药物简介（二）常见致病菌对抗生素的耐药情况（三）外科手术预防应用抗菌药物基本原则（四）预防用抗生素的选择及给药方法（五）常见致病菌抗生素

的选择普外抗菌药物合理选用3手术部位感染的相关因素包括以下几个方面：(一)切口种类切口分为清洁切口、清洁污染切口、污染切口和污染感染切口，ＳＳＩ发生的危险度分别为1.5%～4.2%、<10%、10%～20%和20%～40

%。一外科相关的感染因素及感染部位普外抗菌药物合理选用4(二)手术因素随着麻醉分级(ＡＳＡ)的提高，ＳＳＩ的危险性增加。手术时间延长与ＳＳＩ密切相关，>4ｈ的手术与<2ｈ的手术相比，前者ＳＳＩ的发生率是后者的3倍。手术伤口裂开预示患者营养不良，ＳＳＩ的危险性增加7

倍。急诊手术与择期手术相比，前者增加ＳＳＩ的危险度。普外抗菌药物合理选用5(三)患者基础情况糖尿病、腹水、肥胖、围手术期低体温、术后贫血和术前营养不良等因素增加了ＳＳＩ的危险性；高龄、性别、吸烟、饮酒、使用激素、慢性阻塞性肺疾病(ＣＯＰＤ)、晚期肿瘤、肾功能不全、其他部位感染和术前的

住院时间与ＳＳＩ发生率有关,但并非独立相关因素。此外，尚有研究证明鼻腔中携带高浓度金葡菌是ＳＳＩ该菌惟一独立的危险因子。术前低蛋白血症、输血与ＳＳＩ的关系尚存异议。普外抗菌药物合理选用6表1普外术后切口感染的相

关因素及感染分布相关因素手术人数感染人数感染率(%)切口类型Ⅰ类46451.18Ⅱ类870799.08Ⅲ类1211714.05性别男873616.99女582406.87年龄0～145623.57(岁)

15～60505234.56>601451913.10手术性质急诊2934113.99择期1162605.16手术时间≥1204485712.72(min)<1201007444.37住院时间≥164937615.42(d)8～

15419235.94≤754320.37何瑾玢,等.101例普外科手术切口感染调查及分析.中华医院感染学杂志,2002,12(2),110.普外抗菌药物合理选用7表2各种手术术后切口感染率的比较手术名称手术例数切口感染感染率(%)胃肠道肿瘤

根治术951920.00胆囊切除术1282217.19肠道修补术、切除术1242016.13乳房癌根治术41512.20胃次、全切除术7045.71阑尾切除术437184.12肝、脾切除术5123.92剖

腹探查术7022.86疝修补术13210.76甲状腺切除术10300.00腹腔镜胆囊切除术8600.00乳腺病损切除术2500.00其他9388.60合计14551016.94何瑾玢,等.101例普外科手术切口

感染调查及分析.中华医院感染学杂志,2002,12(2),110.普外抗菌药物合理选用8二手术部位感染的常见致病菌SSI的病原菌因不同的手术而异，进行SSI的经验性治疗时，应根据感染部位考虑可能的病原体。普外抗菌药物合

理选用9表3手术部位感染的常见病原菌分布病原菌菌株数检出率(%)金黄色葡萄球菌7223.76大肠埃希菌5217.16铜绿假单胞菌4013.20凝固酶阴性葡萄球菌299.57粪肠球菌247.92肺炎克雷伯菌185.94屎肠球菌113.63枸橼酸菌属113.63不动

杆菌属61.98变形杆菌属41.32徐敏,等.综合医院外科手术部位感染的监测研究.疾病控制杂志,2005,9(4):358.普外抗菌药物合理选用10表4手术类别及手术部位感染常见致病菌手术种类常见致病菌乳腺手术金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌胸廓切开术肺炎链球菌；革兰阴性杆菌血管手术金葡菌；凝固

酶阴性葡萄球菌阑尾切除术革兰阴性杆菌；厌氧菌胆道手术革兰阴性杆菌；厌氧菌结肠直肠手术革兰阴性杆菌；厌氧菌胃十二指肠手术革兰阴性杆菌；链球菌；口咽部厌氧菌(如消化链球菌)徐敏,等.综合医院外科手术部位感染的监测研究.疾病控制杂志,2005,9(4):358.普外抗菌药物合理选用11常

见致病菌对抗生素的耐药情况：表5158株金黄色葡萄球菌的耐药率（%）抗菌药物呼吸道中段尿伤口部位血液粪便其他合计（55株）（34株）（12株）（12株）（11株）（15株）（158株）氨苄西林87.578.887.150.090.973.781.5头孢唑啉35.427.333.333.381.82

0.035.3庆大霉素62.050.048.433.390.940.054.5阿米卡星37.518.225.816.772.70.028.7阿莫西林/克拉维酸44.015.240.025.070.046.738.2头孢呋辛38.027.33

5.525.081.833.337.3头孢噻肟38.027.332.333.381.846.738.8环丙沙星60.060.658.18.363.626.752.9复方新诺明84.370.663.350.063.671.471.2普外抗菌药物合理选用12头孢他啶75.58

1.880.750.090.973.377.0苯唑西林76.564.774.241.781.864.370.1红霉素92.075.886.750.081.8100.084.2克林霉素70.058.851.633.372.778.662

.3万古霉素0.00.00.00.00.00.00.0氧氟沙星54.964.754.816.763.633.352.9利福平35.526.525.816.780.028.632.7氯霉素38.072.745.227.354.542.948.3青霉素G90.293.993.691.790.0100.

092.8宋世平，等.158株金黄色葡萄球菌的耐药性监测与分析.中华医院感染学杂志，2003，13(4)：385.抗菌药物呼吸道中段尿伤口部位血液粪便其他合计（55株）（34株）（12株）（12株）（11株）（15株）（158株）续表5158株金黄色葡萄球菌的耐药率（%）普外抗菌药物合理选用13表

6我院呼吸科两时间段铜绿假单胞菌药敏率对比抗菌药物1992~19981999~2003检测株耐药株耐药率(%)检测株耐药株耐药率(%)亚胺培南/西司他丁6233.3171588.2头孢哌酮16743.8141392.9头孢他啶10110.0181688.9环丙沙星5120

.0161593.8哌拉西林15426.7161487.5头孢噻肟4250.01818100.0庆大霉素141071.41818100.0阿米卡星18422.215426.7氨曲南0……1515100.0磨国鑫，佘丹阳，陈良安.呼吸机相关性肺炎病原菌分布特点及变迁.中华医院感染学杂志，

16（4）:458.普外抗菌药物合理选用14表7我院呼吸科1992~2003年不动杆菌属耐药率抗菌药物检测株耐药株耐药率(%)亚胺培南/西司他丁700.0环丙沙星8337.5阿米卡星14642.9哌拉西林1

4642.9头孢他啶7342.9庆大霉素13969.2阿莫西林/克拉维酸7571.4头孢噻肟8675.0头孢呋辛9777.8头孢哌酮121083.3氨苄西林151493.3头孢唑林121191.7磨国鑫，佘丹阳，陈良安.呼吸机相关性

肺炎病原菌分布特点及变迁.中华医院感染学杂志，16（4）:459.普外抗菌药物合理选用15抗菌药物n敏感中敏耐药株数敏感率（%）株数敏感率（%）株数敏感率（%）头孢哌酮/舒巴坦16915692.300137.7亚胺培南22718380.6

31.34118.1妥布霉素23620486.483.42410.2哌拉西林纳23612455.47310544.5哌拉西林纳/他唑巴坦1578750007044.6头孢他啶23611859.37311147环丙沙星23614059.352.19138.6氨曲南2367632.2145.61466

1.9复方新诺明23152.210.422597.4阿米卡星23618377.531.35021.2头孢西丁33611.3004788.7头孢哌酮773545.522.64051.9金美娟，李秀红，邢旺兴.236株铜绿假单孢菌感染的

临床分析.中华医院感染学杂志，2005，15（3）：348.表7铜绿假单孢菌的药敏试验结果普外抗菌药物合理选用16周光,等.临床阴沟肠杆菌感染的分布与耐药特性研究.中华医院感染学杂志,2006,16(3):341.表

8我院2002～2004年阴沟肠杆菌的耐药率（%）抗菌药物200220032004分离株数耐药率分离株数耐药率分离株数耐药率氨苄西林8689.5……10895.4阿米卡星8829.55234.610626.

4哌拉西林8847.75062.010367.0亚胺培南881.1510.01060.0头孢唑林8687.24887.510893.5头孢吡肟8619.84918.410927.5头孢哌酮8537.6…………头孢哌酮/舒巴坦8517.64037

.510036.0头孢噻肟8837.55149.010758.9头孢他啶环丙沙星左氧氟沙星88888628.437.534.951525251.942.330.810810610549.140.634.3普外抗菌药物合理选用17三普外科抗菌药物应用情况经调查2006年4月的部分病历显

示：⚫预防性抗菌药物的品种选择基本合理。⚫为患者用药安全，手术前一天做了皮试，均在术前给药。⚫术后抗菌药物的使用时间大多数在5天左右，并能及时停药。⚫药物的剂量使用较合理。普外抗菌药物合理选用18存在的问题1有的手术时间很长，

但术中（从医嘱中）未加用抗菌药物。2预防用药时，选药不合理。例如：⚫氨基糖甙类药（爱益）不宜单用作为预防用药的首选。因氨基糖甙类具有神经节阻滞作用，可产生呼吸抑制。如术前给药剂量过大，加上手术麻醉用药，可加重呼吸抑制，不利于手术的进

行。普外抗菌药物合理选用19⚫个别结、直肠手术选用头孢菌素第二代，未能预防和控制感染，又更换头孢哌酮钠、罗氏芬等抗菌药，结果增加了抗菌药的使用时间，且延长了住院时间。⚫碳青霉烯类及头孢菌素类第四代不宜作为预防用药。如：头孢吡

肟（马斯平）、头孢匹罗普外抗菌药物合理选用203存在抗菌药物不合理联用的情况。例如：⚫术前用凯斯(头孢哌酮钠/他唑吧坦)4g+舒吧坦钠1.5g因凯斯中已加有β-内酰胺酶抑制剂，故舒吧坦钠没有必要再加用。这样的结果只能增加细菌对β-内酰胺酶抑制剂的耐药性，并给今后

的治疗带来困难。⚫β-内酰胺类+氟喹诺酮类+圣诺安这样的结果只能增加细菌对抗菌药物的耐药性。作为预防用药，应用β-内酰胺类+圣诺安就应足够了。普外抗菌药物合理选用21四抗菌药物的合理应用（一）抗菌药物简介青霉素类林可霉素类头孢菌素类多肽类其它β-内酰胺类氟

喹诺酮类氨基糖苷类抗真菌药大环内酯类普外抗菌药物合理选用22青霉素类作用机制:通过干扰细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用。属繁殖期杀菌剂，时间依赖性抗菌药。主要品种：（1）青霉素与青霉素V（2）耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林（3）氨基青霉素：氨苄西林、阿莫

西林（4）广谱青霉素：哌拉西林、美洛西林（5）复方制剂：阿莫西林钠/氟氯西林钠普外抗菌药物合理选用23表9各组青霉素的特点比较药物分组抗菌作用血脑屏障通过性葡萄球菌葡萄球菌肠球菌肠杆菌科部分非发酵葡萄(酶+，MSS)(酶-，MSS)细菌糖革兰阴性杆菌青霉素

－++++±－可透过耐酶青霉素++++++－－－－氨基青霉素－++++++－易透过广谱青霉素－++～+++++++～+++可透过普外抗菌药物合理选用24应用青霉素类药物的注意事项：1)因具有高过敏性，使用前3~7日内未用过青霉素类的患者必须做皮试。2)大剂量静脉给药时，进

药速度不宜过快，以免在脑脊液中浓度过高，而引起“青霉素脑病”。3)一般避免与大环内酯类、四环素类和氯霉素等快效抑菌剂同时使用，以防产生拮抗。必须联合用药时，应交叉给药。4)青霉素类属繁殖期杀菌剂和时间依赖性抗生素，每日剂量

以分次给药为宜，以充分发挥抗菌效能。普外抗菌药物合理选用25头孢菌素类不仅具有类似青霉素的优良特点，而且具备抗菌谱广、耐酸、耐酶、变态反应较少等更多适合临床需要的优点。第一代：头孢噻吩、头孢唑林钠、头孢氨苄、头孢拉啶第二代：头孢孟多、头孢呋辛、头孢丙烯等第三代：头孢哌酮、头孢曲松（罗氏芬）

、头孢他定、头孢噻肟、头孢甲肟、头孢地秦（高德）、头孢咪诺（美士灵）、头孢匹胺（先锋吡南）、头孢克肟、头孢泊肟脂、头孢布烯第四代：头孢吡肟（马斯平）、头孢匹罗普外抗菌药物合理选用26表10各代头孢菌素的抗菌作用比较头孢菌素代别抗革兰阳性球菌（G+)抗革兰阴

性杆菌(Gˉ)第一代+++++第二代+++++第三代++++第四代++++++张永信主编.合理应用抗菌药物手册.上海：上海科技教育出版社，2005，28.❖所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。普外抗菌药物合理选用27表11

第三代头孢菌素主要品种比较药名抗肠杆菌科抗铜绿假单对β-内酰主要排泄其他胞菌等*胺酶途径头孢噻肟+++++稳定肾体内代谢头孢哌酮+++++不太稳定肝胆影响凝血功能，难透过血脑屏障头孢曲松++～+++++稳定肝胆、肾易透过血脑屏障,

半衰期长头孢他啶+++++++稳定肾常用于免疫缺陷者感染注：*指对铜绿假单胞菌等假单胞菌属、产碱杆菌属等部分非发酵菌的抗菌作用。张永信主编.合理应用抗菌药物手册.上海：上海科技教育出版社，2005，31.普外抗菌药物合理选用28应用头孢菌素类药注意事项:1)禁用

于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2)本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。3

)氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。4)头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。普外抗菌药物合理选用29其他β-内酰胺类：碳青霉烯类药物特点：1

）抗菌谱广，对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单孢菌）、多数厌氧菌具有强大抗菌活性。2）对多数β-内酰胺酶高度稳定，包括ESBL均很稳定，但对甲氧西林耐药等葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。主要品种：亚胺培南/西司他丁（泰能）美罗培南（美平、新培南）帕尼培南/倍他来隆（克倍宁）普外

抗菌药物合理选用30碳青霉烯类适应证：1)多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，包括肺炎克雷伯、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属及不动杆菌属等

所致败血症等，有的菌株可能出现耐药。2)脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症感染者。3)病原菌尚未查明的严重感染者。普外抗菌药物合理选用31应用碳青霉烯类注意事1)不宜用于治疗轻症感染，更不可作预防用药。2)亚胺培南可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等中枢神经系统不良反应

，故不适应于中枢神经系统感染。3)美平、克倍宁则除上述适应证外尚可用于3个月以上的细菌性脑膜炎患者。普外抗菌药物合理选用32表12碳青霉烯类常用品种比较亚安培南美罗培南帕尼培南抗革兰阳性菌+++~++++~+++抗肠杆菌科细菌++++++++

++~++++抗铜绿假单胞菌++~++++++++抗厌氧菌+++++++++对去氢肽酶稳定性不稳定稳定稳定中枢中毒发生率(%)0.3~1.0<0.1<0.1张永信主编.合理应用抗菌药物手册.上海：上海科技教育出版社，2005，51.普外抗菌

药物合理选用33β-内酰胺酶抑制剂复合剂：耐药革兰阴性杆菌中，出现比例明显升高的产ESBL菌株，能水解青霉素类以及第一代、第二代、第三代头孢菌素，氨曲南及部分第四代头孢菌素。临床上可参考药敏结果来判断，通常对氨曲南和任意一种第三代头

孢菌素同时耐药的菌株可考虑为产ESBL菌株。β-内酰胺酶抑制剂可有效地阻止部分ESBL降解青霉素和头孢菌素。因此，酶抑制剂的复合剂可作为产ESBL菌株所致感染的选用药。普外抗菌药物合理选用34β-内酰胺酶抑制剂复

合剂的主要品种：氨苄青霉素/舒巴坦钠（凯德林）阿莫西林/克拉维酸（锋克林）阿莫西林/舒巴坦钠（威奇达）哌拉西林/他唑巴坦（特治星）哌拉西林/舒巴坦钠（锋泰灵）头孢哌酮/舒巴坦钠（舒普深）头孢哌酮/他唑巴坦（凯斯、凯舒特）头孢噻肟/舒巴坦钠（新治君）羧塞吩青霉

素/克拉维酸（特美汀）普外抗菌药物合理选用35表13β-内酰胺酶抑制剂复合剂对需氧菌的抗菌谱比较细菌氨苄西林－阿莫西林－头孢哌酮－哌拉西林－舒巴坦克拉维酸舒巴坦他唑巴坦肠杆菌科细菌+++++++++~+++铜绿假单胞菌－－+++++~+++不动杆菌++－++++~++嗜麦芽窄单胞菌－－+++

－黄杆菌－+++++肠球菌++++－++~+++张永信主编.合理应用抗菌药物手册.上海：上海科技教育出版社，2005，45.普外抗菌药物合理选用36应用β-内酰胺酶抑制剂复合剂注意事项：1)应用阿莫西林/

克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。2)中度以上肾功能不全患

者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。3)本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用。普外抗菌药物合理选用37单环β-内酰胺类药物特点：1）抗菌谱窄，但对革兰阴性菌作用强，尤其是对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞

菌。革兰阳性菌和厌氧菌对其耐药。2）对β-内酰胺酶稳定。3）不良反应少。主要品种：氨曲南、卡芦莫南普外抗菌药物合理选用38头霉素、氧头孢烯类药物特点：1)抗菌谱似头孢类抗菌素，但抗菌作用弱。2)头霉素、氧头孢烯类对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌均具有良好的抗菌活性，氧头孢烯类的作用更优。3)对细

菌产的β-内酰胺酶，包括部分ESBL稳定。主要品种：氧头孢烯类：拉氧头孢（赛马宁）、氟氧头孢（氟马宁）头霉素：头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗普外抗菌药物合理选用39氨基糖苷类主要品种：链霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、小诺米星、依替米

星、大观霉素适应证：1)中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。2)中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺类或其他抗生素联合应用。3)严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。4)大观霉素仅适用于单纯性淋病。普外抗菌药物合理选用40应用氨基糖苷

类注意事项：1)任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。需注意局部用药时亦有

可能发生上述不良反应。2)新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药。3)本类药物不宜与其他肾、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。普外抗菌药物合理选用41大

环内酯类药物特点：1）抗菌谱较窄，对需氧菌革兰阳性菌作用强，对革兰阴性球菌及部分厌氧菌也有一定作用。2）对肺炎支原体、肺炎衣原体及军团菌等非典型病原体具有良好作用。3)新品种口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少。主要品种:红霉素

、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素普外抗菌药物合理选用42应用大环内酯类注意事项：1)大环内酯类药物可与林可霉素类药物竞争作用50s核糖体，产生拮抗作用，故两者不宜合用。2)红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应3)乳糖酸红霉

素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。普外抗菌药物合理选用43林可霉素类药物特点:克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。主要品种:林可霉素、克林霉素适应证：1）林可霉素适用于敏感肺炎链

球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。2）克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。普外抗菌药物合理选用44

应用林可霉素类注意事项：1）使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。2）本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。3）本类药物不推荐用于新生儿。4）妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。5）肝功能损害的患者确有应用指

征时宜减量应用。6）静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。普外抗菌药物合理选用45表13林可霉素与克林霉素比较林可霉素克林霉素口服吸收差较好在骨髓、关节中的浓度高更高抗革兰阳性菌+++++++抗革兰阴性菌——抗厌氧菌+++++腹泻发生率(%)10~154张永信主编.合理应用抗菌药物手册.上海：上海科

技教育出版社，2005，89.普外抗菌药物合理选用46多肽类药物特点：1）多肽类属杀菌剂，其抗菌谱窄，对革兰阳性菌包括MRSA、MRSE和肠球菌属具强大的抗菌活性，对厌氧菌艰难梭菌具良好作用。2）组织渗透性良好，可透过胎盘和脑脊液。3）有耳、肾毒性。制剂中的杂

质组胺可致“红人综合症”。主要品种：万古霉素（稳可信）、去甲万古霉素、替考拉宁（他格适）普外抗菌药物合理选用47多肽类的适应证：1）万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金

葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2）粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3）去甲万古霉素或万古霉素口服，

可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。普外抗菌药物合理选用48应用多肽类的注意事项：1)不宜用于：预防用药、MRSA带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药、局部用药。2)具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓

度。3)有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。4)万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。5)应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。普

外抗菌药物合理选用49表14多肽类药物的比较万古霉素去甲万古霉素替考拉宁抗革兰阳性菌作用强强强，对凝固酶阴性葡萄球菌稍差耐药性少少已出现入脑脊液达有效浓度达有效浓度极少半衰期(h)6647毒性耳肾耳肾、红人综合低、局部疼痛症较多血药浓度监测必要时监测必要

时监测不需给药途径静注静注静注、肌注张永信主编.合理应用抗菌药物手册.上海：上海科技教育出版社，2005，94.普外抗菌药物合理选用50氟喹诺酮类药物特点:1)为杀菌剂，抗菌谱广。对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌、不动杆菌、大肠埃希菌等，具有强大的抗菌作用，对金匍菌

、部分MRS的革兰阳性菌以及衣原体、支原体等细胞内病原体均具有一定抗菌作用。2)口服生物利用度高，组织分布好，可透入脑脊液，更适用于前列腺、骨关节、中枢神经系统感染。3)细菌耐药性增长显著，尤以大肠艾希菌、葡萄球菌等突出。普外抗菌药物合理选用51主要品种：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧

氟沙星（利复星）、洛美沙星、培氟沙星（甲培新）、加替沙星、莫西沙星（拜复乐）普外抗菌药物合理选用52氟喹诺酮类的适应证：1）本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。2）

环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎。3）伤寒沙门菌感染

：在成人患者中本类药物可作为首选。4）腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。普外抗菌药物合理选用53应用氟喹诺酮类的注意事项：1)18岁以下未成年患者、妊娠期及哺乳期患者避免使用。2)制酸剂和含钙、铝、镁等

金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。3)可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药

，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。4)可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。普外抗菌药物合理选用54表15常用喹诺酮类药物的比较药物名称抗革兰阳性菌抗革兰阴性菌不良反应相互作用诺氟沙星++~++

++一般一般依诺沙星++~+++++稍多较明显培氟沙星++~+++++稍多一般氧氟沙星++++++较少少环丙沙星++++++一般一般张永信主编.合理应用抗菌药物手册.上海：上海科技教育出版社，2005，99.普外抗菌药物合理选用55抗真菌药多烯类：两性霉素B、两性霉素B脂质体（安浮特克）咪唑类：酮

康唑、咪康唑、克霉唑等，后两者主要为局部用药。三唑类：氟康唑、伊曲康唑（斯皮仁诺）、伏力康唑（威凡）主要用于治疗深部真菌病。普外抗菌药物合理选用56抗真菌药的注意事项：1)可致肝毒性，以酮康唑较为多见。多表现为一过性肝酶升高，偶可出现严重肝毒性，包括肝衰竭和死亡

。2)妊娠期患者确有应用指征时，应充分权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。氟康唑和伊曲康唑不推荐用于6个月以下婴儿。3)两性霉素B毒性大，不良反应多见，但本药又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，因此必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面

权衡考虑是否选用本药。普外抗菌药物合理选用57表16常用抗真菌药物的比较酮康唑咪康唑氟康唑伊曲康唑血峰浓度(mg/L)3.6104.50.18蛋白质结合率(%)80901199口服吸收较好少完全少血脑屏障透过性差差好差不良反应较多较少少少张永信主编.合理应用抗菌药物

手册.上海：上海科技教育出版社，2005，126.普外抗菌药物合理选用58咪唑类衍生物药物特点：1）本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。2）较少发生耐药。主要品种：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑普外抗菌药物合理选

用59咪唑类衍生物的适应证：1)可用于厌氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。2)口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。3)可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋

纤毛虫等寄生虫病的治疗。普外抗菌药物合理选用60应用咪唑类衍生物的注意事项：1)妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。2)本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。3)用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。4)肝功能减退可使本类药

物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。普外抗菌药物合理选用61表16甲硝唑、替硝唑及奥硝唑的比较甲硝唑替硝唑奥硝唑抗厌氧菌、原虫作用+++++++++~++++抗需氧菌———口服吸收好好好血药浓度高更高更高半

衰期(h)5~109~1014不良反应较高较少少张永信主编.合理应用抗菌药物手册.上海：上海科技教育出版社，2005，126.普外抗菌药物合理选用62其他抗菌药物：复方新诺明、氯霉素、磷霉素、夫西地酸普外抗菌药物合理选用63（二）外科

手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：1)手术范围大、时间长、污染机会增加；2)手术涉及重要脏器，一旦发

生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。普外抗菌药物合理选用642清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，

或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。普外抗菌药物合理选用653污染手术：由于胃肠道、尿路、

胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。普外抗菌药物合理选用66（三）外科预防用抗菌药物的选

择及给药方法：1抗菌药物的选择视预防目的而定。2为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。3预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。4选用的

抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。普外抗菌药物合理选用67药物选择1）洁净手术：以革兰阳性球菌感染为主，如葡萄球菌。可选头孢噻唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、拉氧头孢。2）外伤性污染手术：多为混合感染，故可选第二、三代

头孢菌素，如头孢曲松、新治君、拉氧头孢等。普外抗菌药物合理选用68给药方法：1)接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药

物浓度。2)如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。普外抗菌药物合理选用693)手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药

一次即可。4)接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。5)污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。普外抗菌药物合理选用70选药的常见误区1)习惯掌握几种广谱抗菌药，以对付大多数的细菌感染，这是最常见的误区

。例：对甲氧西林敏感葡萄球菌MSS感染，选用第三、四代头孢菌素以及氨基糖甙类等广谱抗菌药。这些药物主要针对革兰阴性菌，虽然对葡萄球菌有效，但作用不强疗效不如耐酶青霉素，也不如第一、二代头孢菌素或万古霉素类

。普外抗菌药物合理选用712）误区之二，选药时偏重考虑对致病菌有无抗菌作用，而忽视药物在感染部位的浓度高低。例：治疗MSS脑膜炎，耐酶青霉素难以透过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效浓度，无法发挥抗菌活性；而应选择头孢

呋辛、万古霉素等对致病菌强，在脑脊液中浓度较高的药物。3）误区之三，较少考虑药物的毒性与不良反应及患者具体的生理病理状态。普外抗菌药物合理选用72根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理病理情况制订治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及

联合用药等。1）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可用较小剂量。普外抗菌药物合理选用732）给药途径：轻症感

染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。普外抗菌药物合理选用743）给药次数：为保证药物在

体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。普外抗菌药物合理选用75续表17常用抗

菌药物的药代动力学药物剂量给药途径血峰浓度半衰期主要排泄(g)(mg/L)(h)途径阿米卡星7.5mg/kg肌注211.9~2.3肾庆大霉素40mg肌注27.51.0肾克拉霉素0.4口服2.23.7~4.9肝、肾阿奇霉素0.5口服9.1~10.810~13肝克林霉素0.15口服1~3.52~2

.5肝、肾万古霉素1.0静滴20~506肾替考拉宁60mg/kg静滴11245肾磷霉素钠4.0静滴1951.5~2.0肾、肝环丙沙星0.5口服1.8~2.63.3~3.9肾、肝莫西沙星0.4静滴4.119~23肾左氧氟沙星0.1口服15~7肾甲硝唑0.25口服6.26~

11.5肾、肝氟康唑0.1口服10.137肾张永信主编.合理应用抗菌药物手册.上海：上海科技教育出版社，2005，179~187.普外抗菌药物合理选用774）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温

正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。普外抗菌药物合理选用785）

联合用药方案根据作用机制，抗菌药可分为四类：1）繁殖期杀菌剂：β-内酰胺类、万古霉素类、磷霉素等。2）静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多黏菌素等。3）快效抑菌剂：四环素、大环内酯类、氯霉素类与林可霉素类。4）慢效抑菌剂：磺胺药等。普外抗菌药

物合理选用791)繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂→协同作用。2)繁殖期杀菌剂+快效抑菌剂→可能产生拮抗作用。（临床必需合用，可间隔给药，使两组药物的峰浓度先后出现，以减少“拮抗”的可能。）3）繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂+快效抑

菌剂→协同、累加作用。普外抗菌药物合理选用80除抗结核等必须联合用药的极少数特例外，多数感染用单一抗菌药即可控制，盲目而不科学地联合用药的结果可能适得其反，既达不到增强抗菌作用的目的，反而使药物不良反应增加，加重细菌耐药性，易引发二重感染。普外抗菌药物合理选用81联合用药适应症：1）病原菌

未明的严重感染。选用药物的抗菌谱宜广。例：如果怀疑是革兰阴性感染可能性大，可选用氟喹诺酮类（或氨基糖甙类）+哌拉西林（或第三代头孢菌素类）。2）单药难以控制的严重感染。例：如铜绿假单胞菌败血症可选用哌拉西林+庆大霉素（或妥布霉素）。普外抗菌药物合理选用823)单药的抗菌谱不能

覆盖的多种致病菌所致的混合感染。例:需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌等混合感染，常见于肠穿孔、胸腹腔严重创伤，感染细菌复杂，应尽快检测病原菌及其药敏。结果未出前，可选用抗铜绿假单胞菌青霉素或第二代、第三代头孢

菌素联合氨基糖甙类、甲硝唑或克林霉素等，也可用β-内酰胺酶抑制剂复合剂。普外抗菌药物合理选用834)当细菌形成生物膜时，抗菌药物治疗效果明显降低。此时，可联合使用大环内酯类药物，抑制生物膜形成，提高抗菌疗效。5)需长期用药，如

结核病等。6)为增加难以透入的局部抗菌药的浓度。普外抗菌药物合理选用84(四)外科常见病原菌抗菌药物的选择院内感染常见的病原菌，如葡萄球菌、肠球菌，大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌等多为耐药菌，治疗上有一定困

难。1细菌培养、细菌鉴定和药敏测定。标本：痰、切口分泌物、导管等。2根据药敏结果选择3常见病原菌的针对性用药普外抗菌药物合理选用85表17-1常见病原菌抗菌药物的选择细菌推荐抗菌药替换抗菌药金葡菌：青霉素敏感青霉素大环内酯类、林可霉素类第一代头孢菌素MSSA耐酶青霉

素第一代头孢菌素、克林霉素万古霉素MRSA万古霉素替考拉宁、磷霉素、利福平，必要时联合用药表葡菌：万古霉素万古霉素+利福平肺炎球菌：青霉素敏感青霉素阿莫西林、大环内酯类等。青霉素耐药万古霉素±利福平、左氧氟沙星、加替沙星普外抗菌药物合理选用86表17-2常见病原菌抗菌药物的选择

细菌推荐抗菌药替换抗菌药链球菌：（A组、B组、青霉素（严重感染，β-内酰胺类、红霉素、草绿色球菌）加用庆大霉素）阿奇霉素、林可霉素粪肠球菌：青霉素或氨苄西林磷霉素、万古霉素、氨苄西林/舒巴坦钠屎肠球菌：无肯定有效药。系统性感染予

青霉素、氨苄西林、（产β-内酰胺酶，磷霉素；泌尿系统感染予呋喃妥因；心内膜炎或严重对氨基糖甙类高度感染可用万古霉素，但对耐药菌株感染可用氟喹诺酮、耐药，耐万古霉素）利福平等。淋球菌：β-内酰胺酶－：青霉素氨苄西林β-内酰胺酶＋：头孢曲松、头孢克肟氧氟沙星或其它氟喹诺

酮、大观霉素普外抗菌药物合理选用87表17-3常见病原菌抗菌药物的选择细菌推荐抗菌药替换抗菌药大肠埃希菌：头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、复方新诺明、亚胺培南/西司他丁、美罗培南肺炎克雷伯菌：第二、三代头孢菌素、氨基糖甙类、氨苄西林/舒巴坦氟喹诺酮类哌拉西林/他唑巴坦肠杆菌属：哌拉西林

或第三代头孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星（阴沟杆菌、+氨基糖甙类亚胺培南/西司他丁、美罗培南产气杆菌）铜绿假单胞菌：哌拉西林、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、第三代头孢菌素、奈替米星、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、妥布霉素、氨曲南普外抗菌药物合理选用88表17-4常见病原菌抗

菌药物的选择细菌推荐抗菌药替换抗菌药嗜麦芽窄单胞菌：复方新诺明头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类不动杆菌属：氟喹诺酮类+阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦、或头孢他啶、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南/西司他丁脆弱杆菌：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑克林

霉素、亚胺培南/西司他丁美罗培南真菌：氟康唑、两性霉素B、伊曲康唑、卡泊芬净（科赛斯）参考文献1GillbertDN,MoelleringRC,SandeMA.TheSanfordGuidetoAntimicrobialThe

rapy.28thed.Vermont:AntimicrobialTherapyInc,2005.2张永信主编.合理应用抗菌药物手册.上海：上海科技教育出版社，2005，141~150.普外抗菌药物合理选

用89结语：预防和控制感染，是提高手术成功率的关键。外科医师提高无菌操作意识、缩短手术时间也是降低外科手术部位感染的重要因素。临床应严格遵循卫生部和总后卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》，依据外科手术

预防用药基本原则，并综合考虑常见病原菌、手术的种类、患者具体的生理病理状态和药物的特性，合理应用抗菌药物，有效地预防和治疗外科手术部位感染。普外抗菌药物合理选用90谢谢！普外抗菌药物合理选用91