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葡萄膜炎药物治疗糖皮质激素的作用•糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异•生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程•超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗免疫等药理作用葡萄膜炎药物治疗2糖皮质激素的临床应用•肾上腺皮质功能减退•自身

免疫性疾病•器官移植•变态反应性疾病•急性脊髓神经损伤•心脏手术体外循环的预处理后其他大型手术•感染性疾病•休克•肿瘤•——各科都用葡萄膜炎药物治疗3糖皮质激素对葡萄膜炎的治疗•葡萄膜炎是临床常见的一

类免疫相关性炎性疾病•糖皮质激素是非感染性葡萄膜炎的一线用药•特点：起效快，安全•给药途径：局部滴用、眼周注射、玻璃体腔注药周身口服或静脉葡萄膜炎药物治疗4糖皮质激素的分类•内源性：皮质醇，即氢化可的松•外源性：人工合成药物，如o泼尼松o泼尼松龙o地塞米松葡

萄膜炎药物治疗5皮质醇的生物合成•合成部位：肾上腺皮质•合成方式：脉冲式分泌（6:00~9:00）成人分泌15～20mg/d葡萄膜炎药物治疗6皮质醇分泌调控•下丘脑——垂体——肾上腺轴（HPA）•付反馈效应葡萄膜炎药物治疗7HPA轴——兴奋应激下丘脑垂体前叶肾上腺皮质皮质醇CRHAC

THCRH:促肾上腺皮质激素释放激素ACTH：促肾上腺皮质激素葡萄膜炎药物治疗8•决定因素：血浆皮质醇水平HPA轴——抑制(负反馈效应)皮质醇CRHACTH皮质醇葡萄膜炎药物治疗9•清晨最高•逐渐下降•午夜

最低皮质醇自发节律葡萄膜炎药物治疗10外源性糖皮质激素的抑制效应•抑制效应o上午轻o下午较重o午夜十分显著•地塞米松0.75mg口服•检测次日8点血浆皮质醇（正常值16μg/dl,11.2~18.8)服药时间血浆皮质醇抑制率%8:0011.22416:005

.66524:000.994葡萄膜炎药物治疗11HPA轴抑制后功能恢复•恢复顺序•恢复时间o5~9月o甚至长达数年o应用ACTH不能缩短恢复时间下丘脑垂体前叶肾上腺皮质皮质醇CRHACTH葡萄膜炎药物治疗12药用糖皮质激素比较品种等效剂量mg钠潴留HP

A抑制(h)氢化可的松20＋＋6~12泼尼松5＋12~36地塞米松0.75－48~72泼尼松生物活性低肝脏转化泼尼松龙(生物活性增强)肝功能不正常应直接服用泼尼松龙葡萄膜炎药物治疗13糖皮质激素选择•泼尼松优于地塞米松地塞米

松对HPA轴抑制长达48～72小时对代谢影响大易发生并发症葡萄膜炎药物治疗14全身并发症•发生率•静脉点滴＞口服•QD＞QOD葡萄膜炎药物治疗15全身并发症•医源性柯性综合征表现•糖尿病•消化道溃疡•股骨头坏死满月脸、牛臀肩、高血压糖皮质激素拮抗胰岛素血糖

增高糖皮质激素胃酸消化道溃疡服用抗酸药（雷尼替定:150mg/bid)葡萄膜炎药物治疗16眼部并发症•后囊下白内障与发生率相关因素o剂量o时间如泼尼松治疗类风湿性关节炎（4年）剂量（mg）发生率（%）＜101110-1530＞1580葡萄膜炎药物治疗

17眼部并发症•激素性青光眼•糖尿病•高度近视o局部激素＞周身激素o激素品种地塞米松＞泼尼松龙＞FML（艾氟龙）相关因素高危人群葡萄膜炎药物治疗18给药方式•全身用药•局部用药口服顿服分次口服隔日口服静脉点滴滴用、眼周注射、玻璃体腔

注药葡萄膜炎药物治疗19糖皮质激素应用基本原则（杨培增）•个体化原则：因人、因类型、因程度而异•简单化原则：•适量和足量原则•联合用药原则：用最小剂量的药物、最简便的给药途径适量即恰好能控制炎性反应的合适剂量足量每天用量要足够总剂量要足够用于治疗顽固性葡萄膜炎葡萄膜炎

药物治疗20简单化原则•能滴眼给药治疗就不使用眼周注射治疗•能眼周注射治疗就不使用全身用药治疗•全身治疗（顽固性或复发性）以口服用药最为安全、经济且副作用较小。Read等比较单纯口服和静脉冲击治疗后改为口服给药治疗VKH的

效果，发现其在病程、视力及并发症均无明显差异，表明口服给药可获得满意效果，疗效与激素的用药途径无关。葡萄膜炎药物治疗21糖皮质激素的全身用药葡萄膜炎药物治疗22糖皮质激素口服•醋酸泼尼松/醋酸泼尼松龙：1～1.5mg/kg/day•适应症：中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎葡

萄膜炎药物治疗23给药方式•顿服优于分次口服顿服与内生皮质醇同步衰减对HPA轴抑制小分次口服对HPA抑制大葡萄膜炎药物治疗24Myles:强的松治疗18例病人正常值（11.2-17μg/dl）服药方式疗效血浆皮质醇抑制率（%）单次口服相似11.6±6.4

32分次口服3.0±4.882葡萄膜炎药物治疗25隔日口服•隔日口服有效•泼尼松70mg/qod,＞7个月o巩固疗效o对HPA几无抑制血浆皮质醇（μg/dl）治疗前16.6±2.0治疗后15.1±1.4葡萄膜炎药物治疗26糖皮质激素静脉点滴•琥珀酸甲基泼尼

松龙：•适应症：1g/d×3天严重威胁视功能的急性炎症冲击治疗醋酸泼尼松/醋酸泼尼松龙口服葡萄膜炎药物治疗27•切忌静脉点滴地塞米松糖皮质激素静脉点滴静脉点滴地塞米松得不偿失益少副作用极大葡萄膜炎药物治疗28协和眼科糖皮质激素治疗方案•大剂量激素方案•

一般剂量方案•激素调整方案葡萄膜炎药物治疗29大剂量激素方案•适应症•禁忌症o后葡萄膜炎及全葡萄膜炎o急性视神经炎o儿童o孕妇（激素可致畸）o老年人o精神病病人▪严重或病程长（VKH）▪未经糖皮质激素治疗葡萄膜炎药物治疗30大剂量激素方案给药原则——剂

量•每日顿服（QD）•剂量大•剂量小减量快减量幅度大隔日顿服（QOD)减量慢减量幅度小葡萄膜炎药物治疗31•检测尿糖•感染性病灶：结核•消化道溃疡•精神病家族史•大剂量激素：应服用镇静剂如硝基安定5mg/prn大剂量激素方案注意事项葡萄膜炎药物治疗32大剂量泼尼松方案•首次剂量：1.5-2mg/k

g/d，视病情酌情增减，每3日减量，每次减量20mg。•至60mg后，每3日减量，每次减量10mg；60mg后进入相对安全用药期。•至40mg后，改为隔日口服70mg，每5次减量10mg。•至40mg

后，隔日口服，每5次减量5mg。•至20mg后，隔日口服，每5次减量2.5mg。•以后维持量2.5mg，隔日口服，2周至4周。葡萄膜炎药物治疗33以口服泼尼松100mg为例QD×3天（每3日减量）100mg

80mg60mg50mg40mgQOD×5次（每10日减量）•减10mg：70-60-50-40•减5mg：35-30-25-20•减2.5mg：17.5-15-12.5-10-7.5-5-2.5•2.5mg持续至10

个月（总疗程时间10个月）葡萄膜炎药物治疗34QD大剂量泼尼松方案时间：疗程之6%总剂量之36.6%及时控制内眼炎症葡萄膜炎药物治疗35QOD大剂量泼尼松方案时间：疗程之94%总剂量之63.7%继续促进炎症缓

解巩固疗效维持HPA轴功能正常减少并发症葡萄膜炎药物治疗36一般剂量方案•适应症：轻度或中度炎症o后葡萄膜炎o全葡萄膜炎•剂量0.5-1mg/kg/d葡萄膜炎药物治疗37激素调整方案•补救性措施o促进炎症缓解o促进HPA功能恢复葡萄膜炎药

物治疗38激素调整方案的具体措施•更换糖皮质激素品种•调整剂量及方式地塞米松泼尼松o多次口服总剂量o加倍剂量QOD×14天o如炎症稳定缓解单次剂量×7天继续QOD，减量葡萄膜炎药物治疗39儿童应用糖皮质激素注意

事项•生长抑制与剂量相关•长期糖皮质激素治疗服用泼尼松2mg/kg/d，可导致o生长完全停止o生长激素治疗：不能逆转终生侏儒骨质疏松o补钙及维生素Do避免激烈运动，防止骨折葡萄膜炎药物治疗40糖皮质激素

的局部用药葡萄膜炎药物治疗41局部糖皮质激素剂型•溶液•悬液磷酸盐（如磷酸地塞米松）：澄明•醇式：如氟美龙•醋酸酯：如醋酸强的松龙（百力特）葡萄膜炎药物治疗42剂型-药代动力学•通透性：醋酸酯＞醇式＞磷酸盐•生物利用度：醋酸酯＞醇式＞磷酸盐葡萄膜炎药

物治疗43人房水泼尼松龙高峰浓度•滴50μl/2小时为高峰激素浓度（μg/ml）1%醋酸泼尼松龙669.6±135.50.5%泼尼松龙磷酸钠25.6±4.0假设：1%泼尼松龙磷酸钠＝51.2μg/ml则1%醋酸型/1%磷酸钠型＝13.1葡萄膜炎药物治疗44角膜生物利用度（μg/min/g）角膜情况

1%醋酸泼尼松龙1%泼尼松龙磷酸钠无炎症2236968炎症23951074无炎症：醋酸型/磷酸钠型＝2.3炎症：醋酸型/磷酸钠型＝2.2葡萄膜炎药物治疗45醋酸酯糖皮质激素•维持时间长脂溶性强储存于泪膜水液层及角膜上皮细胞层缓慢释放•颗粒小通透性强葡萄膜炎药物治疗46糖皮质激素局部用药的给药途径

•滴用•眼周注射•玻璃体腔注药葡萄膜炎药物治疗47•单眼炎症：•周身用药的辅助治疗糖皮质激素局部用药的适应症前部葡萄膜炎中间葡萄膜炎后部葡萄膜炎囊样黄斑水肿葡萄膜炎药物治疗48•注射可致•药物可致糖皮质激素局

部用药的副作用出血感染瘢痕形成视网膜血管闭塞视神经损伤视网膜脱离晶状体后囊下混浊眼压升高葡萄膜炎药物治疗49激素诱发青光眼的相关因素•激素品种•浓度•用药持续时间地塞米松泼尼松氟美龙＞＞浓度高发生快4～6周发生葡萄膜炎药物治疗50局部糖皮质激素高度敏感者•原发性开角型青光眼•糖

尿病•高度近视葡萄膜炎药物治疗51原发性开角型青光眼（POAG）•激素高度敏感者•激素敏感性比较0.1%地塞米松gid/6周对象眼压≥31mmHg(%)正常人群2～4POAG96葡萄膜炎药物治疗52不同品种/升眼压效应0.1%地塞米松VS0.1%氟美

龙（FML）7例POAG基础眼压：≤17mmHg/gid/6周激素眼压(mmHg)地塞米松41.1±3.8氟美龙19.6±3.7葡萄膜炎药物治疗53不同品种/抗炎升压效应醋酸泼尼松龙VS醋酸氟美龙激素抗炎效应升压效应1%醋酸泼尼松龙51%

大0.1%醋酸氟美龙48%小葡萄膜炎药物治疗54高度近视/激素高度敏感者PRK术后，169只眼/1%强的松龙/gid/1个月（协和眼科）眼压(mmHg)发生率(%)≥2413.9≥308.9葡萄膜炎药物治疗55激素性青光眼/处理•及时停用激素。约2周后眼压恢复正常•改用FML（艾氟龙）

•继续滴用激素＋抗青光眼药物o短期眼压暂时不升高o长期使用危险!!!禁忌!!!葡萄膜炎药物治疗56•激素增加房水排出阻力机制继续进展•抗青光眼药物多数减少房水生成•结果：青光眼损害进展，恶化•降眼压药物o不宜使用噻马洛尔类药物或碳酸酐酶抑制剂o适

利达、卢美根或阿法根效果较好葡萄膜炎药物治疗57局部激素应用•选择：醋酸酯糖皮质激素•球结膜下注射•球筋膜下注射（如黄斑囊样水肿）•滴用：1%醋酸泼尼松葡萄膜炎药物治疗58球筋膜下注射（如黄斑囊样水肿）•醋酸

甲基泼尼松龙/40mg，疗效持续3周•避免刺入球内葡萄膜炎药物治疗60局部滴用•药物选择：1%醋酸泼尼松•用法与疗效（例实验性角膜炎）1%泼尼松龙眼药水滴用用法疗效（炎症减轻%）Q4h11Q2h30Qh50Q1/2h61

Q15m68Q5m×4/h72效应：Q15m≈Q5m×4/h葡萄膜炎药物治疗61复方制剂的应用•抗生素激素复方制剂：典必舒/帕利百•最佳适应症：内眼手术后•禁忌症：急性细菌或病毒感染激素细菌繁殖病毒复制加重感染葡萄膜炎药物治疗621%强

的松龙特殊应用•用法：Q5m×4/h即每小时前20分钟内每5分钟滴一次如8:00/8:05/8:10/8:15•用途:鉴别前葡萄膜炎是否活动高眼压性前葡萄膜炎葡萄膜炎药物治疗63鉴别前葡萄膜炎是否活动

•单纯房水闪光阳性（无kp）不一定是炎症活动体征•鉴别方法：Q5m×4/h，2～3天o房水闪光不变：炎症不活动o房水闪光减轻：炎症活动葡萄膜炎药物治疗64治疗高眼压性前葡萄膜炎•临床表现•治疗无睫状充血房水闪光阴

性前房角开放羊脂状KP高眼压1%强的松龙，Q5m×4/h，2～3天同步KP减少眼压下降葡萄膜炎药物治疗65曲安奈德/玻璃体腔内注射•适应症：•剂量：•疗效：黄斑水肿顽固性葡萄膜炎糖尿病视网膜血管疾病4mg水肿消退视力增进葡萄膜炎

药物治疗66曲安奈德（TA）副作用•眼压升高•加速白内障发展•眼内炎•儿童眼周围注射肾上腺功能抑制葡萄膜炎药物治疗67临床慎用曲安奈德•权衡利弊•特别注意问题忌用：原发性开角型青光眼慎用：糖皮质激素敏感者糖尿病高度近视应严密随诊眼压葡萄膜炎药物治疗68关于国产曲安奈德（昆明积大）•说明书

强调•不宜玻璃体内注射严禁静脉注射鞘内注射如发生并发症特别是眼内炎法律问题好心苦果葡萄膜炎药物治疗69葡萄膜炎的其他治疗方法•免疫调节剂治疗•生物制剂治疗•玻璃体手术治疗•葡萄膜炎并发症治疗甲氨甲氨蝶呤环孢

素麦考酚酸酯硫唑嘌呤抗肿瘤坏死因子制剂干扰素a白细胞介素2受体拮抗剂黄斑囊样水肿脉络膜新生血管并发性白内障并发性低眼压葡萄膜炎药物治疗70总结•糖皮质激素是葡萄膜炎首选治疗药物•对顽固性或复发性葡萄膜炎可联合免疫制剂治

疗•生物制剂也显示独特疗效•玻璃体腔内注射或玻切手术对某些特殊类型葡萄膜炎及并发症有一定疗效葡萄膜炎药物治疗71东直门医院激素品种药物通用名药物商品名规格醋酸泼尼松龙滴眼液百力特5ml妥布霉素/地塞米松眼药水典必舒5ml妥布霉素/地塞米松眼药膏典必舒3.5g氟米龙滴眼液（聚乙烯醇）艾氟龙5

ml醋酸泼尼松龙注射液（注射用水）5ml/0.125g地塞米松磷酸钠注射液（丙二醇）5mg/1ml注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（苯甲醇及水）甲强龙40mg/200mg醋酸泼尼松片强的松片5mg×100片醋酸

地塞米松片0.75mg×10片甲泼尼龙片美卓尔4mg×30片葡萄膜炎药物治疗72葡萄膜炎药物治疗73