【文档说明】品管圈在给药错误中质量管理课件.ppt，共(29)页，1.037 MB，由小橙橙上传

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品管圈在给药错误质控管理的应用—降低给药错误的发生率三内科副主任护师潘*育品管圈活动背景◼我院品管圈项目管理活动背景◼《2015年度广东省护理管理干部培训班》中由北京大学深圳医院护理部主任丁小容的讲座《品管圈理论与实践》，她们开展一千多个主题项目，在临床护理

管理中积累了丰富的经验，活动效果显著◼是省护理管理委员会重点推出关于护理质量管理的项目◼护理部5月份组织培训品管圈项目管理论基础，7月份正式启动品管圈项目管理活动2023/3/27确定品管圈成员---2015年8月启动圈名选定确定圈徽◼天使圈

◼天使圈圈徽的组成与涵义:◼白色的护士帽：◼洁白的护士帽象征着天使般的护士带给病人关心、关怀与呵护。◼飞翔的翅膀：◼代表了和平鸽的翅膀，寓意着和谐及安宁的护患关系；◼代表了白衣天使的翅膀，寓意着不断提

升的护理品质。制定天使圈会议制度◼主题明确，每次主题1～2个。◼圈会每1～2周开1次，时间30～60分钟◼提前2～3天通知召开圈会,各圈员根据会议主题做好会前准备◼圈员积极参加、出勤率90～100%，明确主题

踊跃发言◼圈会围绕主题,集思广益,要有较强的创造力和分析力，要有幽默感,会中不评价◼主持人要把构思写在白板上，字体清晰，以启发其它人的联想◼圈会要有图文记录,保存原始资料◼会后讨论评价,以量求质◼交待下阶段任务及下一次

的会议主题内容;,会后各圈员积极完成所担当的任务2023/3/27天使圈的会议2023/3/27确定品管圈活动主题确定品管圈活动主题◼天使圈主题确定结果：◼根据圈员评分统计平均值选定给药错误的主题背景---与护理部目标一致乐昌市人民医院2015年第四季度护

理质控分析汇总2015年护理质量管理重点以优质护理服务为核心，以护理质量持续改进为重点，运用科学精细化管理，采取目标式、数据化管理等手段，促进护理质量提升，保障医疗护理安全。护理质量控制主要分为4部分（护理不良事件、住院患者满意度、护理质量检查、临床护理质量指标），望各科室根据以下护理质量

分析报告，结合科室实际情况，进行持续改进。一、护理不良事件2015年10-12月护理不良事件共8件（其中一例院内压疮是补报第三季度的），发生例数比第三季度下降50%，以给药错误事件为主。分别按事件类别、事件级别（对患者的伤害程度）进行统计分析。见下图1、护理不良

事件按事件(按类别分类)分析比较护理质量管理委员会2016-01-27三内科2014年与2015年不良事件类别对比2014年2015年事件类别例数所占总数比率%例数所占总数比率%给药错误444.4315.8跌倒111.1315.8院内褥疮111.1526.3烫伤222.200.0走失

111.1210.5自杀00.0210.5抽血错误00.0421.1合计9100191002014年度与2015年度不良事件类别对比图0123456给药错误跌倒院内褥疮烫伤走失自杀抽血错误2014年度2015年度拟定降低给药错误发生率活动计划月份周次

2341234123412341234123412步骤周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周选定圈员、确定圈名圈徽潘培育1、主题选定…吴红英、丘娟2、计划拟订—…潘培育3、现况把握—……吴红英、许小娟4、目标设定——…潘培育5、解析—……张美妱、吴红英6、对策拟订——………丘全丽、

许小娟7、实施与检讨———潘培育、吴红英8、效果确认—————————潘培育、吴红英9、标准化潘培育、孟凡琦10、检讨改进————丘娟、张美妱资料整理及成果发表——潘培育、吴红英计划拟定表(甘特图)2015年8月2015年9月2015年10月2

015年11月2015年12月2016年1月2016年2月负责人PDCA20％40％10％30％给药错误现状调查2023/3/27给药错误现状调查资料给药错误现状调查汇总及原因分析2023/3/27现状给药错误发生原因归类的数据统计分析给药错

误原因鱼骨头分析图低年资护士风险意识不足操作过程未做好解释工作审核患者身份方法欠准确查对制度落实不到位未严格执行身份识别制度病区患者周转快，病床紧张频发转床电脑班处理医嘱受到干扰太多制度人员环境流程护士因素未严格执行三查七对护士责任心不强管理不到位给药错误原因鱼骨图处理问

题能力差更换液体患者配合度不足违反操作规程，更换液体未核对及签署输液卡查对制度落实意识欠佳护理人力不足受外界干扰因素2023/3/27目标设定◼目标1：降低因核对制度落实不到位而发生给药错误的目标值◼目标值=现状值-（现状值*累计百分比*圈能力）◼=11-（11*61.11%*94%）

≈52023/3/27目标设定◼目标2：降低因责任心不强而发生给药错误的目标值◼目标值=现状值-（现状值*累计百分比*圈能力）◼=5-（5*88.89%*94%）≈12023/3/27对策拟定与实施2023/3/27对策拟定与实施效果确认有形成果----效果显著给药错误原因发生例次02

4681012改善前改善后查对制度落实不到位护士责任心不强无形成果---成就感、自我价值感提升无形成果雷达图012345解决问题的能力责任心沟通协调团队凝聚力积极性改善前改善后检讨与改进标准化----各环节的给药查对流程◼1.严格执

行《医嘱执行制度》、《医嘱查对制度》、《服药、注射、输液查对制度》◼2.认真履行《护士岗位职责》，加强工作责任心。医生电脑系统开医嘱电脑班护士校对医嘱口服给药发送至中心药房摆药转抄（打印）针剂医嘱交药疗班护士贴瓶、摆药、配药双人核对签名电脑班护士核对发晚上的口服药N

班护士核对发早上的口服药分各组责任护士床边双人核对执行皮下、肌内、静脉注射给药P班再次核对输液卡与贴瓶单及摆放的药物药疗班护士核对发中午的口服药规范化的制度医嘱执行制度1.医嘱必须由在本医疗机构拥有两证

(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。2.医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3.临床科室护士负责打印医嘱执行单，并交由管床

的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。5.一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后

方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。6.临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：护士打印出科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，

将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7.临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。查对制度(一)医嘱查对制度1.医嘱经双人查对无误方可

执行，每日必须总查对医嘱一次。2.科室电脑班护士负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。3.临时执行的医嘱，需经第二人查对无误方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须

大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5.对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行。(二)服药、注射、输液查对制度1.服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；七对：对床号

、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2.备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3.备药后必须经第二人核对方可执行。4.易致过敏药物，给药前应询问有

无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5.发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6.输液瓶加药后要在

标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。7.严格执行床边双人核对制度。合理化的工作职责1三内科各班护士工作职Aa班时间：8：00-16：30/17:30（午餐1.5小时轮换进餐）听晨会交

班→与夜班床边交班（了解病人病情、心理动态，检查皮肤、管道、伤口情况）→向各班护士提出危重病人或有特殊的病人应该注意的问题，预见性的防止不必要的差错及纠分→执行长期医嘱、临时医嘱、新入院病人医嘱处理以及所管病人所有治疗及基础护理\跟踪病人的检查化验落实．．．．．．．．．．．情况→监测所

管病人的生命体征（尤其危重病人．．．．Q1H/Q2H．．．．．．．生命体征．．．．）以及补测空腹血糖及早餐后血糖（包括危重及轻症）、翻身褥疮→入院评估（注意．．评估病情、压．．．．．．疮风险、跌倒风险．．．．．．．．）→进行健康宣教→根据病情制定护嘱并组织

实施（基础护理可转交A助，特殊管道护理及大伤．．．．．．．．．口换药必须亲临指导．．．．．．．．．）→书写新入院、出院病人，特殊处理病人、危重病人的护理记录（危重病人体现三级查房记录及）填写生命体征（Q1H/Q2H,．．．．．．．．12:00,14:00,16:00）→对8:00-16

:00出院的病人进行出院指导、病床单位和出院病历质量控制．．．．．．．．→监督检查指导助理护士的工作质量并签署→记录本班出入量→16：00与P班床边交接班。注：Aa班要主动了解病人需要，尽量能满足病人合理需求，关注病房设施若有出现问题及时给以解决（工作日时间水电、门窗有问题

请通知电工房，下水道有问题通知总务科，电视、空调、呼叫器、电脑、打印机有问题通知设备科，若是夜间有问题并且影响工作的紧急情况通知门卫，有特殊情况要报告科护士长。1A助班8:00-12:3014:00-16:30负责监测8：00、12：00、14：00、16：00的生命体征、早餐空腹及餐后的血糖，

绘制体温单，在A班的指导下完成雾化吸入、口腔、尿管、小伤口换药等基础护理。12:00~12:30协助A班接送血透病人。药疗班：上班时间：8:00-12:0014:30-17:30准时8：00上班→→清点检查或装备无菌用物、急救药品麻醉药品→负责浸泡消毒液

的更换，消毒物品清洗凉干处理→配制好第1、2瓶长嘱液体和静推药品，分组准备好静脉输液用物→→配制第3、4组或其他长期或临时医嘱并下送病区各组A\a班护士执行.核对中午口服药送药托到药房→→下午协助核对医嘱、贴瓶摆药、协助临嘱

处理、→→负责治疗室的清洁工作、再次清洗消毒浸泡物品→→（上班期间维护治疗室整理清洁）电脑班：上班时间：8:00-12:0014:30-17:308：00与药疗班护士配制第1\2瓶药做好准备让A\a班输液→准备好第3瓶配药让药疗护士下送液体→电脑处理医嘱（将各种检查

、检验、饮食或特殊处理须写护理记录的请转抄医嘱内容及时间以供A\a班执行并写记录）、办出院手续、并通知病人办理陪人床结算及空调遥控器退还手续→核对医嘱→核对口服药并发晚上的口服药→打印贴瓶单、输液卡（静滴与静推）。责

接收布谷鸟发布的公告信息并通知科室负责人。注：晨会交班时间药疗班及电脑班要应急呼叫器、新入院．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．或其他特殊情况处理。1P班：上班时间17：30-00：30与A班护士床边交接班→清点无菌包、急救药、麻醉药→负责16：00-00：00P班的新入院

病人、特殊处理病人护理评估、治疗、护理及出院病人病例质控及床单位处理→准备核对次日贴瓶单及药品．．．．．．．．．．、（静滴与静推）→测18：00、20：00的生命体征→测睡前血糖、注射睡前胰岛素→记P班出入量→00：

00与N班交接班。(16：00-00：00有紧急的新入院医嘱和特殊处理病人的医嘱)N班：上班时间00：30-8：3000：00与P班床边交接班→清点无菌包、急救药、麻醉药，更换体．．温计．．酒精要完全泡过体温计．．．．．．．．．．→填写病房日报表(以0:00为界,统计后清理出院病

．．．．．人的一览卡．．．．．)、统计护理工作量、→测量0：00\2：00\4：00\6：00\Q1H及Q2H危重病人8:00的生命体征→负责N班所有治疗、护理→护理文书实时记录、统计24小时尿量→早晨抽血、测早餐前血糖、监督检查大小便标本留取,核对并发早上口服药→打

印一日清单经核对无误后发给病人、催款单交给各主管医生（每周一、四打印）→参加晨会交班→与A班床边交接班,尤其是危重、特殊病人新入院病人要床边交接清楚。注意：明确职责、责任到人、言传身教、团结协助下一主题■欢迎各位专家点评指导!谢谢聆听!