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抗菌药物管理与临床应用2•抗菌药物临床应用现状•抗菌药物临床应用管理专项整治活动回顾•抗菌药物临床应用管理办法•抗菌药物临床应用专项整治管理指标•抗菌药物临床应用培训要求•抗菌药物主要品种介绍•围手术期抗菌药物应用内容提要抗菌药物应用现状•抗菌药物的临床地位：–感染的治疗与预防–涉及临床各个科室

–消耗量大–不合应用现象普遍存在3不合理用药的结果•不合理用药现象的普遍存在，导致:–ADRs(1/3)–医药资源的浪费和医药费用的增加–真菌感染发生率增加–耐药菌分离率不断增高◆不合理用药--是细菌耐药性产生的重要因素。4抗感染面临的挑战•革兰阳性菌：–MRSA，MRSE–VRE–PRSP•革兰

阴性菌：–产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌–多药耐药(MDR)铜绿假单胞菌–泛耐药(PDR）鲍曼不动杆菌–KPC产碳青霉烯酶的肺克–CRE碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌面对上百种抗菌药物?5•全球性的问题•使发病率、死亡率、医疗成本增加•医院和社区均可发生•2011年4.7号世界卫生日•N

oactiontoday,nocuretomorrow.摘自InfectiousDiseasesSocietyofAmerican(IDSA).由http://www.idsociety.org/pa/ID

SA_Paper4_final_web.pdf提供访问于2005年7月;CosgroveSEetalArchInternMed2002;162:185–190;Ben-DavidD,RubensteinECurrOpinInfectDis20

02;15:151–156;ColodnerRetalEurJClinMicrobiolInfectDis2004;23:163–167.细菌耐药现状6抗菌药物临床应用管理•在国家政府管理部门对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理应用现

象–出台抗菌药物临床应用指导原则（2004.10.9）、多层次、多角度的解读、培训–卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发〔2008〕48号）–卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号–抗菌药物临床应用管

理办法（2012）•连续数年“医院管理年”活动、“医疗质量百日安全”检查、“医疗质量万里行”、“2011～2013年抗菌药物专项整治督导”等活动，对医疗机构合理用药进行评价，促进医疗机构重视这一工作–

医疗机构规范医师用药行为的原则–卫生部、卫生厅抗菌药物临床应用监测网•对抗菌药物临床应用情况进行评价的标准•不合理用药现象得到了一定程度的遏制，但不合理用药的现象仍较为普遍–医院没有切实可行的模式，对不合理用药进行行政干预和技术干预–未对医务人员进行规范培训•抗菌药物不合理使

用是全世界公认的难题–医疗机构众多、不同级别、类别医疗机构在抗菌药物临床应用中存在的问题也有所不同7抗菌药物临床应用管理专项整治活动回顾•2011.4.18卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治

活动的通知（卫办医政发〔2011〕56号）•2011.4.25关于抗菌药物临床应用专项整治活动方案及有关政策和技术规范培训（全国电视电话会议）–《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿）》•2011.5.6全国抗菌药物临床应用专项整治活动视

频会议（全国电视电话会议）•2011.7.13抗菌药物临床应用管理远程培训(全国电视电话会议)•2011.8.3《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿）》挂网（国务院法制办）征求意见•2011.8.24全国抗菌药物临床应用管

理百人讲师团培训班•2011.10.14全国抗菌药物临床应用专项整治活动推进工作会议(全国电视电话会议)–2011年度卫生部有3次全国督导检查•2012.3.5卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(

卫办医政发〔2012〕32号)•2012.5.8抗菌药物临床应用管理办法（中华人民共和国卫生部令第84号）–2012年10月16-11月3日，全国31省市自治区抗菌药物专项整治活动督导检查•2013.5.6中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会关于进一步开展全国抗菌药物临

床应用专项整治活动的通知(卫办医政发〔2013〕37号)•国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知–国卫办医函〔2014〕300号8抗菌药物临床应用管理专项整治15项重点任务•明确抗菌药物临床应用管理责任制•开展抗菌药物临床应用基本情况调查•建立完善抗菌药物临床应用技

术支撑体系•严格落实抗菌药物分级管理制度•建立抗菌药物遴选和定期评估制度、加强抗菌药物购用管理•加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度•定期开展抗菌药物临床应用监测与评估•加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测•严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物

调剂资格管理•落实抗菌药物处方点评制度•建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网•充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理•建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度•完善抗菌药物管理奖惩制度、严肃查处抗菌药物不合理使用情况•加大

总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围910《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）•第一章总则(1-6条)•第二章组织机构和职责(7-14条)•第三章抗菌药物临床应用管理(15-36条)•第四章监督

管理(37-48条)•第五章法律责任(49-56条)•第六章附则(57-59条)11总则•第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。–具体划分标准如下：•（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临

床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；•（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；•（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：–1.

具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；–2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；–3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；–4.价格昂贵的抗菌药物。–抗菌药物分级管理目录由各省级卫生

行政部门制定，报卫生部备案。12组织机构和职责•第九条医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。•第十一条二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。–感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导

，参与抗菌药物临床应用管理工作。•第十二条二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。–临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。•第十三条

二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。–临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。13抗菌药物临床应用管理•第十六条医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分

级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案–医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购•第十八条医疗机构确因临床工作需要，抗菌

药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由；–说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案•第二十二条医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生

行政部门备案•40个品种，同一给药途径不超过2个规格14抗菌药物临床应用管理•第二十四条具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用

级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。–二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。15抗菌药物临床应用管理•第二十五条

抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：–（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）

》等相关法律、法规、规章和规范性文件；–（二）抗菌药物临床应用及管理制度；–（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；–（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；–（五）抗菌药物不良反应的防治16抗菌药物临床应用管理•第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌

药物不得在门诊使用。–临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。•特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职

务任职资格的医师、药师•具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任17抗菌药物临床应用管理•第二十九条医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例•第三十条医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临

床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施18抗菌药物临床应用管理•第三十三条医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度–医疗机构应当对临床科室和医

务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报–医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发

其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次19抗菌药物临床应用管理•第三十五条医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：–（一）使用

量异常增长的抗菌药物；–（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；–（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；–（四）企业违规销售的抗菌药物；–（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。20监督管理•第四十三条卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医

疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理•第四十四条医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医

务人员绩效考核依据21监督管理•第四十六条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：–（一）抗菌药物考核不合格的；–（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；–（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；–（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果

的；–（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的•第四十七条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格•第四十八条医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢

复其处方权和药物调剂资格22重点规定内容•抗菌药物合理应用从技术层面上升到行政管理的层面•建立抗菌药物临床应用分级管理制度。以安全性、有效性、细菌耐药情况和价格因素等4个方面作为抗菌药物临床应用分级管理的基本原则，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理–规定医师

、药师要经抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂资格。•明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制–卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和

细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药•加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科室抗菌药物

使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用及时有效干预•明确监督管理和法律责任–县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体–县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度，

将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系–依法依规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理23抗菌药物应用管理模式•医务部：负责抗菌药物应用管理专项整治工作全面协调–组织召开

相关会议，讨论解决专项整治活动中出现的问题–组织全员培训、考核、抗菌药物处方权–定期出版质量简报，公示督导、检查、分析结果–督促临床科室落实整改措施•药学部门：提供药学技术支持体系–药事管理与药物治疗学委员会：日常工作由药学部门负责•制定本机构药品处方集和基本

用药供应目录；•建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种……；–抗菌药物使用金额、使用量排序；病历抽查；围手术期预防用药合理性评价；门诊处方点评、住院患者医嘱点评、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度；门诊患者抗菌药物使用率；一类切口手术预防用抗菌药物

合理性评价•网络信息中心：提供信息服务支持体系–负责数据调取、维护抗菌药物临床应用专项整治活动合理用药主要指标•门诊患者抗菌药物使用率20%处方比例15%•住院患者抗菌药物使用率60%（55%）•住院患者抗菌药物使用强度40（DDDs）儿童医

院20DDDs•清洁手术预防使用抗菌药物比例30%•清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率•清洁手术预防用抗菌药物时机选择合理率清洁手术预防用抗菌药物疗程选择合理率•清洁手术预防用抗菌药物联合选择合理率•急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%•特殊使用级抗

菌药物不得在门诊使用•接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%•接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%•特殊使用级抗菌药物的使用率、使用强度24临床应用抗菌药物存在的主要问题•部分医生对抗菌药物的认识肤浅

，对抗菌药物缺乏系统了解，很少有关于抗菌药物的系统知识更新和培训教育，因此，在选择抗菌药物时–盲目选用广谱、新型、昂贵的抗菌药物–未注意其药代动力学特点，应用剂量不足或过大，给药途径不正确–无指征或指征不明确的预防用药–使用疗程过长–频繁更换药品，重复使用•外科医师重视手术，不重

视用药的合理性，造成的后果是–选用药品的级别、种类都值得商榷–不合理应用情况严重，清洁手术后继续应用抗菌药物3-5天，仍有医院医师这样用药•医院缺乏科学、规范的抗菌药物临床应用细则–医院不论大小，医生职称不分高低，医师个人选药自由度大–卫生部2004年《抗菌药物临床应用指导原则》，但在预

防用药适应证、分级管理等方面尚存在许多问题，临床用药极不规范–卫生部2012年《抗菌药物临床应用管理办法》，执行不到位–医院对抗菌药物临床应用缺乏有效的管理模式26全员培训、重点突出•全员培训（有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识），使全体医务人员了解抗菌药物临床应用管理的基本要求、内

容，重视临床抗菌药物合理应用）–主要针对外科医师围手术期预防用药•为临床医师培训有关药事管理规定中合理用药的内容，及卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号文件–宣讲抗菌药物在围手术期预防性应用的主要内容：围手术期应用抗菌药物的目的、手术部位感染的细菌学

、预防性应用抗菌药物的适应证、预防用抗菌药物的选择、预防应用抗菌药物的方法、预防应用抗菌药物的疗程等。–主要针对治疗应用抗菌药物的临床医师的培训•根据卫生部全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训计划的培训教材–参加培训人员签到，培训结束后，填写考

核答卷，考核合格者，医务部备案，作为今后有开具、调剂抗菌药物处方资质依据抗菌药物的分类与相关概念•来源：抗生素、合成抗菌药物•抗菌效果：抑菌剂&杀菌剂(体外)•PK/PD分类:时间依赖、浓度依赖•管理分类：非限制使用、限制使用、

特殊使用•作用机制：•化学结构:27抗菌药物—化学结构分类㈠、抗生素㈡、合成抗菌药物1.β内酰胺类青霉素等；2.氨基糖苷类庆大霉素等；3.大环内酯类红霉素等；4.四环素类四环素等；5.多肽类万古霉素等；6.林可霉素类林可霉素等；7.呋西地酸1.喹诺酮类吡哌酸等；2.磺胺类

及甲氧苄氨嘧啶；3.硝基咪唑类甲硝唑等；4.硝基呋喃类呋喃唑酮等。5.恶唑烷酮类利奈唑胺28㈠、抗生素（Antibiotics）1、β-内酰胺类（β-Lactams）29青霉素类品种分布•窄谱（天然）：青霉素G、苄星青霉素、青霉素V。的G+球菌

、嗜血杆菌属、致病螺旋体•耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林（骨组织C高）；替莫西林•广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林•对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：–羧苄西林、替卡西林、磺

苄西林、哌拉西林、呋苄西林–美洛西林、阿洛西林（胆C>血C)β-内酰胺类β-内酰胺类30药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌不产青霉素酶金葡菌产青霉素酶金葡菌表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌李斯特菌青霉素G++++++--+++++青霉素V++++++--+++-甲氧西林+

+++++++++---奈夫西林++++++++++---苯唑西林++++++++++---氯唑西林++++++++++---双氯西林++++++++++---氨苄西林++++++--++++++阿莫西林++++

++--++++++替卡西林++++++--++++哌拉西林++++++--+++++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。31药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形

杆菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌青霉素G------++-青霉素V--------甲氧西林--------奈夫西林--------苯唑西林--------氯唑西林--------双氯西林--------氨苄西林+-++---+++阿莫西林

+-++---+++替卡西林+-++++++-+++哌拉西林++++++++++++++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30

%，空白表示资料欠缺。32头孢菌素类•头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：•G+G-酶绿脓厌氧菌肾毒性•Ⅰ代：+++++不稳定无效-++•Ⅱ代：+++++稳定无效++•Ⅲ代：++++稳定有

效+±•Ⅳ代：++++++稳定有效+±•Ⅴ代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。β-内酰胺类β-内酰胺类SNR1R2OCOOH•R1•抗菌活性•药代特征•R2•抗菌活性•药代特征•对酶稳定性33头孢菌素

类品种分布•Ⅰ代头孢（抗G+菌）•Ⅰ代头孢（1962—1970）•品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒•头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防切口感染•头孢拉定（Cefradine

）：G+，预防切口感染•头孢硫脒（Cefathiamidine）：G+，肠球菌有效•Ⅰ代缺点：对酶不稳定，有一定肾毒性。不能透过血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。β-内酰胺类β-内酰胺类34NOCONHCH2OCONHSOOHNOCH3OⅡ代：对G+、G-

有效•头孢孟多：Ⅱ代中对G+菌作用最强（同Ⅰ代），对酶不稳；•头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低；口服制剂血药浓度是静脉的1/10,单纯尿路感染与中耳炎围手术期预防用药头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），对流感嗜血杆菌作用强

。•头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较高,难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。头孢丙烯:（施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。头孢呋辛35•Ⅲ代：应用不当，诱导ESBLS(1979—1988）抗G

-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效•头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱导产生ESBLs作用强；对MRSA、肠球菌、厌氧菌的作用差；•头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶，对酶不稳，对链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高；肝肾双途经排泄。•头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦有

良好作用。对酶稳定，t1/2=8,可以OD给药。肝肾双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSA、肠球菌、厌氧菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属不敏感。•头孢噻肟：抗G-与头孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需q

6-8h给药。肾排，在胆囊不形成淤积。•头孢地嗪：有免疫调节作用。•头孢唑肟：（益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用.•头孢匹胺：（斯壮）在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出现乳白色结晶。β内酰胺类36第三代头孢菌素比较头孢他啶CAZ头孢曲松CTRX头

孢噻肟CTX头孢哌酮CPZ静注1g后血药高峰浓度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科+++++~++++++++抗铜绿假单胞菌++++++++++抗G+菌++++++厌氧菌—+++排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆组

织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、副鼻窦出血倾向±+±+对β-内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐37Ⅲ代口服头孢菌素•头孢地尼：定位：社区获得性感染(CAP)抗G+球菌作用优于头孢克洛,耐酶：对

由于产酶而耐青G的菌敏感，对由于PBP改变而耐青G的菌无效。含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前2h使用本品。•头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌无效。头孢克肟：抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌

、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。•酯型前体药：头孢特仑酯（美爱克）、头孢他美酯（珍良）、头孢泊肟酯38Ⅳ代头孢：头孢

吡肟（Cefepime）、头孢噻利（Cefoselis）、头孢匹罗（Cefpiome）•更易透过G-外膜，菌体内浓度高，并与PBP亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。•对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用仍不理想；•对β-内酰胺酶较三代稳定，但对ESBLs仍

不稳定。•产AmpC酶菌感染：可用四代头孢，三代无效•老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛β-内酰胺类MeNSNNOMeOOCOOHN+NSNH2头孢吡肟（Cefepime）39常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌表皮葡萄球菌甲

氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌粪肠球菌头孢唑林+++++++++--头孢羟氨苄+++++++++--头孢氨苄+++++++++--头孢呋辛+++++++++--头孢替坦+++++++++--头孢丙烯++++-+++--氯碳头孢+++++++++--头孢克肟

++++++----头孢布烯+++-----头孢噻肟+++++++++--头孢唑肟+++++++++--头孢曲松+++++++++--头孢他啶++++++++--头孢地尼+++++++++--头孢吡肟+++++++++--头孢吡普++++++++++++++头孢洛

林++++++++++++++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。40药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯

菌奇异变形杆菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌头孢唑林++++++--+-++头孢羟氨苄++++++----头孢氨苄++++++-----头孢呋辛++++++--++++++头孢替坦++++++++-+++++头孢丙烯++++++--+++++氯碳头孢++++

++--++++头孢克肟++++++++-+++++头孢布烯++++++++-+++++头孢噻肟+++++++++++++++头孢唑肟++++++++++++++头孢曲松+++++++++++++++头孢他啶+++++++++++++++头孢地尼+++++-++头孢

吡肟++++++++++++++++头孢吡普++++++++++++++++头孢洛林+++++++++++++++41碳青霉烯类•特点：–抗菌谱广，对G＋、G－菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。–对β－

内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。•品种分布：–Ⅰ类：厄他培南:对绿脓杆菌无效。–Ⅱ类：亚胺培南+西司他丁钠→泰能；高剂量引起癫痫，特别是肾功能不者应用时要注意。美洛培南→对肾脱氢肽酶稳定，提高了抗菌活性，又降低了其对肾及中枢的毒性。

帕尼培南+倍他丰隆→卡尔倍宁多利培南：抗绿脓活性最强比阿培南：中枢毒性低Ⅲ类：抗G＋、G－菌，包括耐药菌。•临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括ESBL或AmpC菌•局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单

胞菌、黄杆菌属、MRSA、PRSP、难辩梭状芽孢杆菌。β-内酰胺类β-内酰胺类42头霉素类•头孢米诺：•抗菌谱与三代头孢相仿，但它们的特点为对脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌活性，且对多数ESBL稳定。43非典型β-内酰胺类•单环菌素类：氨曲南、卡

芦莫南、奥西莫南(G－、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，对厌氧菌无效)定位？β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有β内酰胺环，竞争抑制。β-内酰胺类β-内酰胺类44药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌MSSAMRSA表皮葡萄球菌粪肠球菌

屎肠球菌李斯特菌亚胺培南++++++-+++++++美罗培南++++++-+++-++多尼培南++++++-+++-++厄他培南++++++-++--+头孢西丁++++++-+---氨曲南--------注：“++”表

示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。45药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBL大肠埃希菌及肺炎克雷

伯菌产KPC大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌不动杆菌奇异及普通变形杆菌洋葱伯克霍尔德菌亚胺培南++++-+++++-美罗培南++++++++++++多尼培南++++-++++++厄他培南++++---++-头孢西丁++----++-氨曲南++-+++-++-注：

“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。46β-内酰胺酶抑制剂复方制剂•阿莫西林/克拉维酸（强力阿

莫仙、安奇）•派拉西林/他唑巴坦（特治星、康得力）•替卡西林/克拉维酸•氨苄西林/舒巴坦•派拉西林/舒巴坦•阿莫西林/舒巴坦•美洛西林钠+舒巴坦（凯韦可）•头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深、海舒必）47三种酶抑制剂的

抑酶作用比较王睿,等.β-内酰胺酶抑制剂研究进展.中华临床医药2001;2(1):8-10抑酶谱抑酶强度稳定性诱导酶的产生作用他唑巴坦++++++++++++克拉维酸+++++++++++舒巴坦++++

++++++注：高++++；较高+++；中等；++；低+48β-内酰胺类药代特征药物名称T1/2(h)主要清除途径青霉素G0.6肾青霉素V钾1肾、肝苯唑西林0.5～1.0肾、肝氯唑西林0.6肾氨苄西林1肾、肝阿莫西林1～1.3肾、肝羧苄西林0.1肾替卡西林1.2肾呋苄西林1肾哌拉西林0.6～1肾

、肝阿洛西林0.7～1.1肾美洛西林1～1.2肾美西林0.5肾49头孢唑啉1～1.5肾头孢拉定1肾头孢氨苄0.6～1肾头孢羟氨苄1.5肾头孢孟多0.5～1.2肾头孢呋辛1.1～1.4肾头孢克洛肾、肝头孢尼西4.4肾头孢替安0.6～1.1

肾头孢噻肟1.2肾头孢克肟3.3～4肾头孢哌酮1.7肝、肾头孢他啶1.7肾、肝头孢曲松7～8肾、肝头孢唑肟1.7～1.9肾头孢地嗪2～4.2肾头孢甲肟0.9～1肾头孢泊肟2.1肾头孢地尼1.5～2肾头孢吡肟2肾药物名称T1/2(h)主要清除途径50头孢西丁0.8肾头孢米诺2.5肾拉氧头

孢2.5～3.5肾亚胺培南/西司他丁钠1肾美罗培南1肾氨曲南1.8肾派拉西林/舒巴坦1肾派拉西林/他唑巴坦0.7～1.2肾阿莫西林/克拉维酸1肾阿莫西林/舒巴坦1肾氨苄西林/舒巴坦1肾替卡西林/克拉维酸1.34肾头孢哌酮钠/

舒巴坦钠1～1.7肾药物名称T1/2(h)主要清除途径51β-内酰胺类-给药方案•t1/2短•无明显PAE•时间依赖性抗生素–TC>MIC=40-60%•日剂量：bid-qidivdripNS,静脉给药β-内酰胺类52β-内酰胺类用药注意事项•过敏问题•稳定性：溶媒、

酸碱药物•ADR53过敏问题–青霉素类：无论何种给药途径，用前心须做皮试青霉素是引起过敏反应最常见的药物（1%-10%）易发生速发型过敏反应。–头孢类（1%-3%，碳青霉烯类也有类似的比例）•与青霉素类有部分交叉过敏反

应；1%-7%对青霉素敏的患者对头孢类、碳青霉烯类也过敏。•用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物过敏史;•有青霉素、其它β-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。•禁用于：对任何一种头孢菌素类抗

生素有过敏史–有青霉素过敏性休克史的患者。•皮试？皮试液？54不良反应与注意事项•胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。•肾毒性：氨基糖苷类与一代头孢合用时，可加重前者的肾毒性。注意监测肾功能。•

出血的倾向：⑴具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生素K合成和活化；⑵广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K，影响凝血机制；⑶7位碳原子的取代基中有-COOH的头孢菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢

菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。55双硫仑样反应•在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。•双硫仑（disulfiram）：又称戒酒硫，是治疗慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的药物。•作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。•作用机制：双硫仑可

抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。•应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢，所以服药期间甚至在停药后1wk～2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应

。•双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。56双硫仑样反应-临床表现•轻者：服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。•重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。临床表现为：胸闷、气短、喉头水肿、口唇

紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗死、抢眼、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至休克，血压下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为镅性冠脉综合征、心力衰竭等。•双硫仑样反应严重程度：与应用

药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。57引起双硫仑样反应的药物•头孢菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟

多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。•化学结构上共同的特点：是在其母核7–氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑。•头孢曲松

曾被认为同：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载，应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应。•另外：甲硝唑、

替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。58头孢唑林59溶媒与输液的稳定性青霉素水溶液的最适pH范围6.06.8，偏离这一PH，青霉素钠水解加速，杀菌效能降低。在不同溶媒内的含量变化见右表：时间（h

）5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液0.9%氯化钠注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98♠青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化钠注射液60输液pH值与溶解度•溶解头孢唑啉钠应使用pH值＞4.5的溶媒，用GNS或5%-10％

GS直接溶解头孢菌素极易造成混浊或沉淀现象。–头孢唑啉钠+GS---出现白色结晶。pH＜3.14,混浊。•头孢哌酮+GS---常见难溶现象。是GS较低pH值环境使头孢哌酮溶解度降低。•当GS的pH值<3.4时，阿洛西林钠与之反应，生

成不溶于水的阿洛西林而析出沉淀。61溶媒pH值葡糖糖注射液3.25.5葡糖糖氯化钠注射液3.55.5生理盐水4.57.0复方氯化钠注射液4.57.5甲硝唑注射液5.07.0碳酸氢钠注射液7.58.5常用输液溶媒及其PH值

62头孢曲松与含钙溶液说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件”。连续静

脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物。头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石：头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的33%-67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄，故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结

合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。632.氨基糖苷类抗生素Aminoglycosides特点•水溶性好,可肌注与静滴•肠道吸收差（病理情况？）•抑制细菌蛋白合成•抗菌谱广：葡萄

球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌•不同品种间部分或完全交叉耐药•蛋白结合率低（<10%）,t1/2短(2-2.5h)。•大多经肾排泄•ADRs：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。64Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代•链霉素类链

霉素•新霉素类新霉素巴龙霉素核糖霉素•卡那霉素类卡那霉素妥布霉素阿米卡星地贝霉素阿贝卡星•庆大霉素类庆大霉素异帕卡星小诺霉素奈替米星西梭霉素依替米星•福提霉素类阿司米星达地米星•淋球菌―大观霉素氨基糖苷类65药物名称对G+细菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌粪肠球菌屎肠球菌MSSAMRSA表皮葡萄球

菌李斯特菌庆大霉素--SS++-+S妥布霉素--S-++-+S阿米卡星--S-++-+S注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，

空白表示资料欠缺,“S”表示与作用于细胞壁的抗菌药物合用可协同。66药物名称对G-细菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌普通变形杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌卡他莫拉菌脑膜炎/淋病奈瑟菌流感嗜血杆菌庆大霉素+++++++-

++-++妥布霉素+++++++-++-++阿米卡星+++++++++++-++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺,67临床地位与存在问题氨基糖苷类E

fficacyToxicity耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞作用对G-杆菌、金葡菌有效与多种抗生素有协同作用68ADR与注意事项•耳、肾毒性：–耳、肾毒性监测–新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、

哺乳期避免使用。–不宜与其它具耳、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用的药物、强利尿剂合用。•神经肌肉接头阻滞作用:不能静推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制•不可预防用药693.大环内酯类(Macrolides)•大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构（14-16元环）的抗生素，临床应用比较广泛

。•对红霉素结构进行改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素。•新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性，提高了F，延长了半衰期，增强了抗菌活性。阿奇霉素大环内酯类70大环内酯类(Macrolides)•抗菌谱：G+菌、G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌，军团菌、衣原体、支原体；•作用机制：作

用于核糖体，抑制蛋白质的合成•分布特征：组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。穿透性强，能进入细胞内发挥抗菌作用。•代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄（阿奇霉素原形胆排）。大环内

酯类71药物品种分布•结构分类Ⅰ代Ⅱ代•14元环红霉素类红霉素克拉霉素（5-6h）罗红霉素（12h）氟红霉素地红霉素(35h)15元环氮红霉素类阿奇霉素（40、68h）16元环白霉素类吉他霉素罗他霉素麦迪霉素类麦迪霉素醋酸麦迪霉素交沙霉素类交沙霉素螺旋

霉素类螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素类罗沙霉素大环内酯类72新一代大环内酯类药物的特点•对胃酸稳定，生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素；•半衰期长：阿奇霉素（40h)，地红霉素（11h)；•组织浓度高：阿奇霉素前列腺

浓度为血清浓度10倍；•抗菌谱扩大：覆盖G+/G-球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、部分G-杆菌等；•PAE：约4小时；73药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌李斯特菌红霉素++++-+--++阿奇霉素+++

++----++克拉霉素+++++----++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。74药物名称对G-菌敏感性淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌沙门菌属志贺菌属卡他莫拉

菌产及不产ESBLs大肠埃希菌/克雷伯菌属红霉素++++--++-阿奇霉素+++++++++-克拉霉素+++--++-注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。75用药注意事项•AD

Rs：–胃肠道反应–静脉注射易引起血栓性静脉炎–具有一定的肝毒性–过敏反应•药物相互作用：可提高茶碱、华法令、地高辛、卡马西平、CsA、他克莫司、他汀类降酯药、氯氮平、麦角生物碱等药物的作用。76阿奇霉素容易引发心脏病？•FDA建议以下人群应用阿奇霉素时应考虑到其引起致命性心律失常的风险：–

确诊的QT间期延长，先天性长QT间期综合征，尖端扭转型室速病史，心动过缓，或失代偿性心力衰竭；–正在使用延长QT间期的药物；–患者处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症、临床上明显的心动过缓和正在服用IA类抗心律失常药物；–老年心脏病患者对影响QT间期的药物更为敏感。•“FDA建

议对于存在上述情况的患者，应更换其他抗生素治疗，在选择替代药物时应考虑到大环内酯类药物和喹诺酮类药物同样存在QT间期延长的副作用。”774.糖肽类抗生素•品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁•作用机制：–万古霉素：抑制细菌细胞壁的合成，影响细菌细胞膜

的通透性，对胞浆中RNA的合成也具有抑制作用，繁殖期杀菌剂。–替考拉宁：抑制细菌细胞壁的合成。•特点：–对所有G+球菌有效,包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRS等；治疗MRSA首选，对耐药肠球菌有抑制作用。–对厌氧菌有效，是抗脆弱拟杆菌作

用最强的抗生素之一；口服治疗抗生素腹泻。78常见G+菌对糖肽类抗菌药物的敏感性比较药物名称溶血性链球菌肺炎链球菌MSSA及MRSA表皮葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌李斯特菌万古霉素+++++++++++++替考拉宁++++++++++++特拉万星++++++++++

+++注：“++”表示临床有效或敏感菌＞60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌＜30%，空白表示资料欠缺。79适应症适应症万古霉素1替考拉宁2利奈唑胺3肺炎✓✓皮肤软组织感染✓✓导管相关血流感染✓？FDA

警告感染性心内膜炎✓？X脑膜炎XX肺脓肿✓X脓胸✓X腹膜炎✓X骨髓炎✓X关节炎✓X✓1.万古霉素产品说明书,2.替考拉宁产品说明书3利奈唑胺产品说明书,80用药注意事项•肾、耳毒性监测•治疗药物浓度监测•给药：–药品口服不吸收–静滴时必

须先用注射用水溶解，滴注时间不得少于1小时输入速度过快，可产生红斑样或荨麻疹样反应，皮肤发红（称为红人综合征），尤以躯干上部为甚。浓度过高可致血栓性静脉炎.–肌注可致剧烈疼痛，故不可肌注•应用管理：特殊使

用815.林可霉素类（Lincomycins）•品种：林可霉素（洁霉素）、克林霉素(氯林可霉素)作用：克林>林可4-8倍。•作用机制：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成，作用与红霉素相同，二者不可同用。•分布特征：

此类药物组织浓度高，尤其是在骨组织能够达到较高的浓度，但不能通过血脑屏障。•抗菌特点：对G+菌、厌氧菌有良好的抗菌作用，常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。•ADRs：–过敏：死亡率高–易引起伪膜性肠炎（难辨梭状芽孢杆菌），可用甲硝唑、万古霉素治疗。–神经肌肉阻滞作用82用药注意事项•限速静滴（0

.6-1.2:1h)，不可静推。克林霉素磷酸酯注射液，儿童不能肌注（含苯甲醇）•过敏•伪膜性肠炎•避免与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用836.四环素类（Tetracyclines）•四环素类是由链霉菌产生或经半合成制取

的一类碱性广谱抗生素。•天然品种：土霉素、地美环素等。•半合成品种：多西环素、米诺环素、美他环素、替加环素。•主要用于：–立克次体病、支原体肺炎、淋巴肉芽肿、鼠疫、霍乱、布氏杆菌病（与链霉素联合应用）等。–对

大肠杆菌、产气杆菌、志贺杆菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌等敏感菌株所致的系统或局部感染也可应用。84不良反应与注意事项•消化道反应：四环素盐酸盐（多西、米诺）的水溶性好，口服吸收快。但盐酸盐对消化道的刺激性较大，服药时应多饮水，并避免卧床服药，以免药物滞留食管，形成溃疡。•肝

毒性:可导致脂肪肝•肾毒性：–四环素本身对肾脏无直接毒性，但其抗蛋白合成代谢的作用，可使含氮代谢产物增多，增加肾脏负担，导致血尿素氮升高和肌酐清除率减低.–地美环素:主要损伤肾集合管，诱发肾性尿崩症。•孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用，肝、肾功能不全者慎用。•牛奶、钙可减

少本品的吸收，使生物利用度显著下降。857.夫西地酸•作用机制：通过抑制细菌的蛋白质合成而产生杀菌作用。•抗菌谱：主要对革兰阳性菌及奈瑟球菌有较强的作用，包括:MSSAMRSA,VISA,对链球菌、肠球菌、G-杆菌作用差。•组织渗透能力强，在机体内分布广泛

。在脓液、痰液、软组织、心脏、骨组织、滑液、死骨片、烧伤痂、脑脓肿和眼内，对葡萄球菌均能达到有效浓度。•肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。•用于：各种敏感细菌，尤其是葡萄球菌引起的感染，如骨髓炎、败血症、心内膜炎，反复感染的囊性纤维化、肺炎、皮肤及软组织感染，外科及创伤性感染等。•A

DR:静脉注射夫西地酸可能导致血栓性静脉炎和静脉痉挛。每天用药1.5-3克时，有可逆性转氨酶增高、可逆行黄疸的报道。868.喹诺酮类抗菌药物•I代：萘啶酸•II代：吡哌酸仅用于泌尿系及肠道敏感菌感染。•III代：诺氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、洛

美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、左氧氟沙星、培氟沙星•IV代：莫西沙星、加替沙星•化学合成药物，通过DNA旋转酶，破坏细菌DNA代谢而起快速杀菌作用。•口服吸收好，体内分布广，组织、体液可达有效浓度，适合序贯治疗。2023/3/27氟喹诺酮类药物特点•广谱、G－为主，衣原体、支原体等胞内菌•杀菌剂，

杀菌快速，有抗菌药物后效应•口服生物利用度高，分布广，半衰期较长•在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强•小儿、孕妇不宜•细菌耐药快、交叉耐药喹诺酮类药物抗菌谱•对G－杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活性以环丙沙星为最高，其次为左氟

沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。•对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有明显改善•氧氟沙星和环丙沙星对结核分支杆菌和其它分支杆菌等具有一定抗菌

作用，对砂眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和人型支原体有较好的作用。89注意事项•对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。•18岁以下未成年患者避免使用本类药物。•避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物同用。•妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。注意事项•

本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于

药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。喹诺酮类抗菌药物•本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星光敏反应较显著。•加替沙星对血糖的影响

。9.磷霉素•通过抑制细菌细胞壁的合成，导致细菌死亡。为静止期杀菌剂，对葡萄球菌属、大肠杆菌属、志贺菌属有较高抗菌活性，对铜绿假单胞菌、产气荚膜杆菌、肺炎球菌、链球菌和部分厌氧菌也有一定抗菌作用。与其他抗生素不产生交叉耐药性。•分子量小，不与血浆蛋

白结合，组织浓度高，尤以肾为高，且无肾毒性。磷霉素•具广谱的抗菌作用，对G＋球菌、肠杆菌科、绿脓杆菌和部分厌氧菌等均有一定的抗菌活性，但较青霉素和头孢菌素类差；•与其它抗生素之间不产生交叉耐药；•组织分布广泛，并可透过血脑屏障，肾功能

减退时不需调整剂量；•不良反应少而轻微94磷霉素注意事项•既往对磷霉素过敏者禁用。•磷霉素与ß内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。•由于磷霉素钠主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。•含钠0.32g/g，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入

量的患者应用本药时需加以注意•静脉用药时，应将每4g磷霉素溶于至少250ml液体中，滴速不宜过快，以防静脉炎的发生。•在PH4～11时稳定，不宜与酸性较强的药物同时滴注。围手术期抗菌药物应用•围手术期应用抗菌药物的目的•何种情况下需要抗菌药物预防感染？II类、III类切口•如何选择抗菌药物？•

何时开始用药？术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；•抗菌药物需用多长时间？总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。常见手术预防用抗菌药物表(09年38

号文件)手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头

孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、

二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结

扎脐带后给药）注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克

林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素

预防感染。合理用药的建议•重视病原学的检查–经验用药不可避免–经验用药的基础是循证医学–经验用药之前留取标本（血、尿、痰）–有了病原学结果改为目标性用药合理用药的建议•纠正不正确的用药习惯–可以口服不采用静脉给药方式–可以单用不采用联合给药方式–避免同一类药物多种联合–避免同一类药物之

间换药–避免无指征地使用高级别抗菌药物–依据PK/PD参数正确给药经验性抗菌药物应用•在临床经验性抗感染治疗中选择出适宜的抗菌药物，培养两个能力–评估感染病原菌的能力•根据常见感染部位最常见的病原体分布–选择出抗菌谱适宜–有良好的组织穿

透性–耐药率低、安全性和经济性高–评估耐药性的能力•减少随意使用广谱、超广谱、联合方案•根据PK/PD特征制定合理的给药方案•充分考虑患者的病理、生理状态100合理用药任重道远2015我们携手同行101