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培训多重耐药菌感染的预防和控制什么是多重耐药菌？多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶

（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PD

R-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。培训多重耐药菌感染的预防和控制2我国细菌耐药形势异常严峻多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率

为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。培训多重耐药菌感染的预防和控制3碳青霉烯酶是

指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的β-内酰胺酶：NDM-1（产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶），KPC（产碳青霉烯酶）产NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌；特点：–属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌

没有差别；–由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”；–主要导致医院感染；–源于南亚地区，已在全球播散。培训多重耐药菌感染的预防和控制4耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传

播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播培训多重耐药菌感染的预防和控制5肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPCKPC（KlebsiellaPneumoniaeCarb

apenemase）–2001年在美国北卡罗来纳州首次报道–属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶β-内酰胺酶–水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有β-内酰胺类抗生素–中国产KPC酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌–其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大

肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌培训多重耐药菌感染的预防和控制6产KPC酶的肠杆菌科细菌特征阿米卡星R氨苄西林R氨苄西林-舒巴坦R氨曲南R头孢唑林R头孢匹肟R头孢西丁R头孢他啶R头孢曲松R氯霉素R环丙沙星R

厄他培南R或I庆大霉素R亚胺培南R或I左氧氟沙星R美罗培南R或I哌拉西林-他唑巴坦R四环素R妥布霉素R复方磺胺RMIC(µg/ml)MIC(µg/ml)39培训多重耐药菌感染的预防和控制7产KPC酶的肠杆菌科细菌

耐药特点所有的b-内酰胺类耐药◼青霉素类◼广谱头孢菌素◼单环B内酰胺类◼碳青霉烯类◼质粒介导的耐药基因◼有的菌株同时ESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨基糖苷类耐药35培训多重耐药菌感染的预防和控制8产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药

特点黏菌素/多粘菌素敏感MIC≤2µg/mlS替加环素可能敏感（MIC≤2µg/mlS;4µg/mlI;≥8µg/mlR）KPC-2基因主要通过质粒传播同一携带KPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致KPC快速流行的重

要原因52培训多重耐药菌感染的预防和控制9痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备培训多重耐药菌感染的预防和控制10呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染伤口的定植和感染皮肤的定植培训多重耐药菌感染的预防和控制112023/3/27Dr.HUBiji

e12预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗

感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施对感染控制措施的描述，太简单！培训多重耐药菌感染的预防和控制12预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？培训多重耐药菌感

染的预防和控制13卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施

（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力培训多重耐药菌感染

的预防和控制14培训多重耐药菌感染的预防和控制15最新MDROBundleHandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Enviro

nmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防◼Catheter-associatedBSI导管相关血流感染◼Ventilator-associatedpn

eumonia呼吸机相关肺炎◼Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Antimicrobialstewardship抗菌药物管理培训多重耐药菌感染的预防和控制16超级细菌出

现/MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？接触传播的隔离◼手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液◼医院环境消毒：手接触的物表◼隔离衣、口罩与手套◼隔离◼多重耐药菌主动筛查与去污染◼。。。更明智地合理使用抗菌培训多重耐药菌感染的预防和控制172023/3/

2718手卫生培训多重耐药菌感染的预防和控制18严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313－2009）：洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排

泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。培训多重耐药菌感染的预防和控制19酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用

时间少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不仅仅是手卫生!培训多重耐药菌感染的预防和控制202023/3/2721接触隔离培训多重耐药菌感染的预防和控制21接触隔离的要求隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房

间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。个人防护用品：手套、隔离衣、口罩手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压

计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表◼……培训多重耐药菌感染的预防和控制22何时开始隔离？何时解除隔离？发现多重耐药菌感染和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感

染情况，直至连续2次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。隔离标志：黄色为空气传播的隔离；粉色为飞沫传播的隔离；蓝色为接触传播的隔离。培训多重耐药菌感染的预防和控制23多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）培训多重耐药菌感染的预防和控制

242023/3/2725减少设备共用培训多重耐药菌感染的预防和控制25ICU减少共用物品听诊器血压计体温表微量输液泵……培训多重耐药菌感染的预防和控制262023/3/2727环境清洁培训多重耐药菌感染的预防和控制272023/3/2728环境微生物菌落总数

卫生标准类别范围空气物体表面医务人员手Ⅰ层流室≤5≤5Ⅱ普通手术室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ传染科及病房－≤15≤15环境微生物监测要求必须改变！培训多重耐药菌感染的预防和控制28手频繁接触的物体表面，是高度危险的！培训多重耐药菌

感染的预防和控制29ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器培训多重耐药菌感染的预防和控制30ICU环境中耐药鲍

曼不动杆菌污染严重培训多重耐药菌感染的预防和控制312023/3/2732主动监测培养培训多重耐药菌感染的预防和控制32进行主动筛查的人群全部新入住ICU的病人？使用机械通气的病人？具有高危因素的ICU病人？转院来的病人？全体住院病人？培训多重

耐药菌感染的预防和控制332023/3/2734ICU病人MDRO主动监测培养鼻拭子◼MRSA肛拭子◼ESBLs◼鲍曼不动杆菌◼铜绿假单胞菌培训多重耐药菌感染的预防和控制342023/3/2735医院感染的组合预防培训多重耐药菌感染的预防和控制35ICU需要重点防范

的医院感染呼吸机相关肺炎VAP插管相关的血流感染CR-BSI插管相关的尿路感染CR-UTI多重耐药菌感染MDRO医院感染暴发outbreak培训多重耐药菌感染的预防和控制36卫生部医院感染相关文件导管相关

血流感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发[2010]187号外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发[2010]187号导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）卫办医政发[2010]187号培训多重耐药菌感染的预防和控制372023/3/2738洗必泰洗浴培训多

重耐药菌感染的预防和控制38洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用培训多重耐药菌感染的预防和控制392023/3/274

0抗菌药物管理培训多重耐药菌感染的预防和控制40加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案；根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗

菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80％。严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。培训多重耐药菌感染的预防和控制41加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生住院患者手术预防使用抗菌药

物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、静动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径

介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。培训多重耐药菌感染的预防和控制42大量抗菌药物的使用导致耐药菌株不断产生培训多重耐药菌感染的预防和控制43抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物可能导致的耐药菌株青霉素类近年来细菌对

青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行头孢菌素类产超广谱酶(ESBL)对第三/四代头孢菌素耐药碳青酶烯类碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药大环内酯类肺炎链球菌对大环内酯类的耐

药率超过75％氟喹喏酮类大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关培训多重耐药菌感染的预防和控制44国际方面2005年4月的新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine

）提出了优化抗菌治疗概念培训多重耐药菌感染的预防和控制45•抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)－降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy－短程治疗策略(short-coursetherap

y)－联合治疗（combinationtherapy）－优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）•抗菌药物管理策略(

AntibioticManagementStrategies)－指南（Guidelines）－限制处方（formularyrestriction）－抗生素轮换(AntibioticCycling)－抗生素替换/干预策略(substitution/

intervention）优化抗感染治疗策略培训多重耐药菌感染的预防和控制46•一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗（抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌！）.•随后(48-72小时)根据微生物学检查等结

果调整使用更有针对性的抗生素(改药、减剂量等）降阶梯治疗策略培训多重耐药菌感染的预防和控制47降阶梯治疗策略的临床益处阻断疾病进展KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080

-4.OpalSMetal.CritCareMed1997;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalI

nitiativeinSepsisEducation.Copyright©2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications™(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsre

served.感染激活炎症/凝血系统适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染培训多重耐药菌感染的预防和控制48KregerBEetal.AmJMed1980;68:332-43.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.Cr

itCareMed1997;25:1115-24.PittetDetal.AmJRespirCritCareMed1996;153:684-93.SimonDetal.CritCareClin2000;16:215-31.严重全身性感染死亡降阶梯治疗策略的临床益处降低死亡率感染激活炎症/

凝血系统适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%培训多重耐药菌感染的预防和控制49哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？降阶梯策略适用的对象培训多重耐药菌感染的预防和控制50严重感染的危重病患者医院获得性肺

炎(HAP)严重社区获得性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)严重全身性感染菌血症脑膜炎培训多重耐药菌感染的预防和控制51降阶梯治疗的步骤第一阶段应用最广谱的抗生素治疗以改善预后•第二阶段注重降阶梯以减少耐药性，并优化成本效益比培训多重耐药菌感染的预防和控制

52降阶梯治疗™的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯，以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的成本效益比。培训多重耐药菌感染的预防和控制53短时间内（即24至72

小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素。同时，也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加。培训多重耐药菌感染的预防和控制5

5短程治疗策略：减少耐药795例6~59个月龄的门诊儿童随机试验阿莫西林：90mg/kg·d×5d（N＝398）40mg/kg·d×10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP短程组24%（基线27％）标准组32％（基线2

6％）OR0.7795%CI0.60-0.97P0.03结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的措施，对减少耐药菌传播有意义JAMA2001;286:49-56培训多重耐药菌感染的预防和控制56成功短程治疗所需要的条件宿主因素病原体因素临床因素药物因素1.免疫健全2.白细胞计数足够3

.白蛋白正常4.足够的水分5.依从性好1.对抗生素敏感2.低自发突变率3.细胞外病原体4.快复制率1.易进入部位，非生物膜病2.无异物3.无生命威胁4.单一病原体感染5.非封闭腔隙感染6.无不利的环境因素7.早期感染1.杀菌剂2.快

速起效3.不存在诱导突变特性4.易穿透至组织5.作用于非分裂细菌6.不受不利状态的影响AntibioticOptimasationP494,2005培训多重耐药菌感染的预防和控制57耐药菌株抗生素选择培训多重耐药菌感染的预防和控制58MRSA感染抗生素选择MRSA对万古

霉素及替考拉宁均敏感达托霉素菌血症皮肤软组织感染骨骼肌坏死，不能用于呼吸道感染。肾功能严重损伤时要调整剂量夫西地酸骨感染的辅助治疗定植菌的去除；利奈唑胺肺炎；严重软组织感染；菌血症；莫匹罗星根除性治疗奎奴普丁备选药物；培训多重耐

药菌感染的预防和控制59治疗万古霉素耐药性肠球菌的有效药物可选用利奈唑胺。达福普汀/奎奴普丁临床研究表明其对VanA、VanB型万古霉素耐药性肠球菌感染有很好的疗效。培训多重耐药菌感染的预防和控制60治疗铜绿假单胞菌的

有效药物对铜绿假单胞菌抗菌活性较强的抗菌药有头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南/西司他丁、阿米卡星等。培训多重耐药菌感染的预防和控制61治疗耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)的有效药物治疗上可选用第三代头孢菌素类、大剂量阿莫西林+酶抑制剂。迄今尚未发现对万古霉素耐药的菌株

，故治疗上可选用万古霉素。另外新喹诺酮类药物（如加替沙星、莫西沙星等）由于其对包括PRP在内的革兰阳性菌的抗菌活性而被选作PRP感染的侯选药物。培训多重耐药菌感染的预防和控制62碳青霉烯类药物在中重度感染治疗中的优势1、超广谱β内酰胺类抗生素，对G+菌、G-菌、厌氧菌均有

强大的抗菌活性，具有快速杀菌作用；2、对细菌产生的β内酰胺酶（包括ESBLs、AmpC酶）均非常稳定；研究表明,在治疗高度怀疑为ESBL+G-细菌感染时,用碳青霉烯类作为初始治疗最有保证.培训多重耐药菌感染的预防和控制63对铜绿假

单胞菌建议治疗方案－联合用药选用药物联合药物碳青霉烯类氨基糖甙类头孢类喹喏酮类对待变异较快的铜绿假单胞菌的治疗应参照抗结核治疗方案，即联合用药，联合用药可以降低耐药率。碳青霉烯类抗生素:亚胺培南、美罗培南，比阿培南培训多重耐药菌感染的预防和控制64治疗产超广谱β-

内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的有效药物酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦对ESBLs均有抑制作用。治疗上可用碳青霉烯类抗生素(如亚胺培南/西司他丁)；β-内酰胺类抗生素+酶抑制剂(如头孢哌酮/舒巴坦)；头霉素类

抗生素(如头孢西丁)。培训多重耐药菌感染的预防和控制65医院感染质控管理的工作重点抗菌药物管理◼进一步规范围术期抗菌药物使用◼提高微生物标本培养的送检率多重耐药菌控制◼推广ICU多重耐药菌的主动培养◼加强ICU环境消毒CRBSI和CRUTI和VAP的预

防◼执行卫生部技术指南抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用！培训多重耐药菌感染的预防和控制6667美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，1.手术留下异物2.空气栓塞3.配血不合4.插管相关尿路感染5.褥疮6.血管插管相关感染7.手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.医院内获得的外伤

－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响计划将停止支付的项目：全膝关节置换术后，军团菌病，呼吸机相关肺炎，金葡菌败血症，艰难梭菌病。培训多重耐药菌感染的预防和控制67培训多重耐药菌感染的预防和控制68