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难治性心衰的非药物治疗心脏是机体重要的生命器官之一，它的主要功能是为血液循环提供动力。2难治性心衰的非药物治疗心力衰竭是心脏病最后的战场，正在成为21世纪最重要的心血管病症。——EugeneBraunwald3难治性心衰的非药物治疗32%30%38%心血管病恶性肿瘤其他心血管疾病死亡率比重4难治

性心衰的非药物治疗•在美国心力衰竭的发病率和死亡率均很高，心衰病人大约有5百万人，其中约1百万人每年需要住院和医疗保健的费用超过了300亿美元。慢性心衰往往并发肾功能不全，入院治疗的患者常由于肾功能日益恶化和利尿剂抵抗，易发生急性失代偿性难治性心力衰竭（ADHF）。欧洲47个国家近10亿人口，心力

衰竭患者占5%。5难治性心衰的非药物治疗6难治性心衰的非药物治疗中国心衰患者和高危人群数量庞大10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者顾东风等。中华心血管病杂志2003:31(1):3-6<<2007慢性心力衰竭诊断治疗指

南>>如果不进行早期干预，后果将会怎样?巨大的心衰高危人群高血压患者2亿9240万糖尿病患者200万心肌梗死患者心衰发病率↑，心衰死亡率↑中华内分泌代谢杂志2012年8月第28卷第8期中国心血管病报告2007DiabetesCare2004;27:1047-10537难治性心

衰的非药物治疗难治性心衰(又称顽固性心衰、终末期心衰)指心功能III-IV级的充血性心力衰竭患者，虽经优化内科治疗(包括常规治疗如洋地黄、利尿剂、血管扩张剂及消除合并症和诱因后），心力衰竭的症状和临床状态未能得到改善甚至恶化，且需要特殊干预者

。2009年美国心衰指南把不能逆转的D阶段心衰定义为“真正的难治性心衰，该类患者可有资格获得进一步的治疗策略，如机械辅助循环装置（MCS）、促进体液排除的程序（CRRT）、连续正性肌力药物输入、心脏移植或其他创新或实验手术、临终

关怀等”。2014中国心衰指南定义为:难治性心衰指患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者.死亡率高，发病率高，住院率高，医疗费用高8难治性心衰的非药物治疗9难治性心衰的非药物治疗•2013AHA/ACC心

衰指南为帮助临床医生工作，提供了识别严重心衰患者的临床事件和表现，要点如下：（1）过去一年因心衰住院或急诊≥2次；（2）肾功能进行性恶化（血BUN/Cr进行性增高）；（3）无其他原因的体重下降（心源性恶病质）

；（4）因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI者；（5）因心衰和/或低血压而不能耐受β受体阻滞剂者；（6）多数时间收缩压＜90mmHg；进行性血钠下降，＜135mmol/l者；（7）穿衣、洗澡诱发持续呼吸困难需休息者；（8）因呼吸困难或乏力而不能平路走一个街区者

；（9）不断增加利尿剂或需要呋塞米≥160mg/d，或需增加美托拉宗者；（10）已植入的ICD频繁放电者。10难治性心衰的非药物治疗一、重新分析顽固性心衰“难治”的病因和诱因并积极处理11难治性心衰的非药物治疗•1)有无手术可以纠正的心脏疾

病2)有无合并慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘3)有无使用非甾体类消炎药或皮质激素4)有无使用负性肌力药物5)有无饮酒和药物滥用6)有无甲亢或甲低7)有无未控制的高血压8)有无肺栓塞分析造成心衰的可逆性诱因和原因12难治性心衰的非药物治疗分析造成心衰的可逆性诱

因和原因9)有无感染（包括感染性心内膜炎）10)有无不易控制的心律失常11)有无贫血12)有无肝肾功能减退13)有无冠状动脉供血不足14)有无酸碱或电解质紊乱15)有无不依从药物治疗13难治性心衰的非药物治疗分析造成心衰的可逆性诱因和原因1)是否利尿剂发挥作用（利尿剂抵抗）2)

是否存在低血容量3)是否合并心包或胸腔积液（体内液体潴留过多）4)是否休息充分5)是否存在洋地黄中毒4)是否血管扩张剂应用妥当5)是否神经体液失衡被纠正14难治性心衰的非药物治疗纠正加重心衰的诱因和原因抗缺血治疗（再灌注治

疗）抗感染治疗抗栓治疗抗高血压治疗纠正贫血纠正电解质紊乱……………….15难治性心衰的非药物治疗二2014中国慢性心力衰竭药物治疗指南•16难治性心衰的非药物治疗慢性心衰的治疗目标和推荐药物•治疗目标–改善症状:–防止和延缓心室重构–减少住院

–改善生存率*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的•推荐药物治疗心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARB阻滞剂醛固酮受体拮抗剂17难治性心衰的非药物治疗慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）

处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%

地高辛18难治性心衰的非药物治疗HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定•If电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔。•伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。19特异性心

脏起搏电流(If)抑制剂IK、If、ICaL、ICaT19难治性心衰的非药物治疗•伊伐布雷定的应用指征•窦性心律的HF-REF患者•在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量•心率仍然≥70次/分•持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）可加用

伊伐布雷定（IIa类，B级）20HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定20难治性心衰的非药物治疗应用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等

，均少见。21HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定21难治性心衰的非药物治疗三难治性心衰的特殊治疗措施•（一)心脏同步化治疗(CRT)•（二）机械循环支持（MCS）（1）主动脉内球囊反搏（IABP）（2）心室辅助装置(ECMO)•（三)心脏移植•(四)超滤疗法（CRRT

)22难治性心衰的非药物治疗什么是CRT治疗？心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapyCRT)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)心力衰竭30%

进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调心脏同步化治疗(CRT)23难治性心衰的非药物治疗再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步2.改善房室同步3.改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步24难治性心衰的非药物治疗平行、随机临床试验OPT=最佳药物治疗ICD=i

mplantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.•OPT•ResynchronizationTherapy+2•OPT•ResynchronizationTherapyw/IC

DBackup+2•OPT1随机分组BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,2003;Chicago,Ill.心衰患者药物治疗、起搏和

除颤治疗的研究COMPANION研究目的:评判是否双室ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力25难治性心衰的非药物治疗主要研究终点：CRT和CRT－D均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点26难治性心衰的非药物治疗JAMA2003荟萃分析•资料来

源：MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicalTrials.govdatabaseFDAWebsit

ereportspresentedatscientificmeetings(1994-2002)•分析：4个随机临床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人•结

论：心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的进行性伴症状性心衰病人的死亡率达51%27难治性心衰的非药物治疗2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailureDevelopedinCollaborationWiththeAmericanA

cademyofFamilyPhysicians,AmericanCollegeofChestPhysicians,HeartRhythmSociety,andInternationalSocietyforHeartandLungTran

splantationEndorsedbytheAmericanAssociationofCardiovascularandPulmonaryRehabilitation©AmericanCollegeofCardiologyFoundationandAmericanHeartAssocia

tion,Inc.28难治性心衰的非药物治疗ICD、CRT推荐等级表RecommendationsCORLOEICDtherapyisrecommendedforprimarypreventionofSCDinselectedpatientswithHFrEFatleast

40dayspost-MIwithLVEF≤35%,andNYHAclassIIorIIIsymptomsonchronicGDMT,whoareexpectedtolive≥1year*IACRTisindicatedforpatientswhohaveLVEF≤3

5%,sinusrhythm,LBBBwithaQRS≥150msLVEF≤35%，窦性心律，左束支传导阻滞同时伴有QRS≥150msIA(NYHAclassIII/IV)B(NYHAclassII)ICDtherapyisrecommendedforprimarypreventionofS

CDinselectedpatientswithHFrEFatleast40dayspost-MIwithLVEF≤30%,andNYHAclassIsymptomswhilereceivingGDMT,whoareexpect

edtolive≥1year*IBCRTcanbeusefulforpatientswhohaveLVEF≤35%,sinusrhythm,anon-LBBBpatternwithaQRS≥150ms,andNYHAclassIII/ambulato

ryclassIVsymptomsonGDMT.IIaACRTcanbeusefulforpatientswhohaveLVEF≤35%,sinusrhythm,LBBBwithaQRS120to149ms

,andNYHAclassII,IIIorambulatoryIVsymptomsonGDMTIIaBCRTcanbeusefulinpatientswithAFandLVEF≤35%onGDMTifa)thepatientrequiresventricular

pacingorotherwisemeetsCRTcriteriaandb)AVnodalablationorratecontrolallowsnear100%ventricularpacingwithC

RTIIaB29难治性心衰的非药物治疗2012年欧洲心脏学会急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南30难治性心衰的非药物治疗2014年中国心力衰竭治疗指南•心脏再同步化治疗（CRT）治疗在标准药物治疗基础上进一步改善心衰的预后是近年来心衰治疗的重要进展之一。晚近对轻到中度（主要为NY

HAⅡ级）心衰患者所做的研究（MADIT-CRT、REVERSE和RAFT试验）及对这3项研究所做的荟萃分析显示轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展。新指南对CRT适应证进行了扩展又加以严格限制。心功能条件放宽由NYH

AIII-IV及扩大到NYHAII级，EF≤35％。对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形和QRS时限（LBBB图形：QRS时限≥130ms，非LBBB图形：QRS≥150ms）。还要求临床决策前有3～6个月的标准的药物治疗期。31难治性心衰的非药物治疗1.CRT可以

从多方面纠正心脏电机械不同步并逆转心室重构，临床研究证实不仅能有效地改善心衰患者的症状、运动耐量、生活质量，还能有效地降低患者的住院率和死亡率。2.心脏同步化治疗(CRT)适用于：LVEF≤35%、窦性心律、NYHA分级II级至IV级、采用优

化药物治疗而有心脏不同步的表现：LBBB图形：QRS时限≥130ms非LBBB图形：QRS≥150ms3.部分房颤患者可考虑应用CRT或CRT-D治疗心脏同步化治疗(CRT)32难治性心衰的非药物治疗主动脉内球囊反搏（IABP）•降低左室前后负荷，减轻心

脏负担球囊在心脏收缩、主动脉瓣开放前的瞬间迅速完成排气，使主动脉内瞬时减压，左心室射血阻力(即左心室后负荷)同时降低，在心肌收缩力不变的情况下，心排血量增加(约15%)。有资料表明，主动脉内球囊反搏可使左心室收缩压和射血阻力下降10%-20%，而心排血

量可增加0.5L/min.m。左心室舒张末压下降，从而减轻了左心室的前负荷。收缩期心肌张力和收缩力的降低，使心肌的耗氧量下降。提高舒张压，增加冠状动脉灌注供应心肌的冠状动脉血流主要在舒张期进入心肌。因此，提高主动脉舒张压，可明显增加冠状动脉血流灌注。当心室舒张时，主动脉瓣

关闭，球囊立即充气扩张。由于球囊的挤压，产生反搏作用，将主动脉血流逆向挤压至主动脉根部，使近端主动脉舒张压升高。而舒张期冠状动脉阻力最小，舒张压升高后血流灌注增加，缺血心肌的供血改善，进而使心肌损伤得到恢复，心脏功能改善。33难治性心衰的非药物治疗主动脉内球囊反搏（IABP）•一、高危患者预防

应用心脏术前心功能差，血流动力学不稳定，估计手术危险性大的复杂病例。如瓣膜手术病人术前心功能NYHAIV级，冠状动脉搭桥术前射血分数<30%。•二、急性心肌梗塞并发心原性休克或合并室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂者，术前术后的循环支持。•三、心脏直视手术后不能脱离体外循环

者；•四、心脏手术后用药物难以纠正的低心排血量综合征；•五、终末期心脏病患者行心脏移植或置入人工心脏前后的循环支持；•六、高危心脏病人施行重大非心脏手术；34难治性心衰的非药物治疗•七、血流动力学指征：1.心脏指数<2L.m.min；2.平均动脉压(MAP)<8kPa(60mmH

g);3.左房压(LAP)或肺毛楔压(PCWP)>2.66kPa(20mmHg);4.成人尿量<20ml/h，四肢凉，发绀，末梢循环差。主动脉内球囊反搏（IABP）35难治性心衰的非药物治疗晚期心衰、严重呼衰：ECMO•ECMO（ExtracorporealMembraneOxygenator

）体外膜肺氧合器•机理：体外循环呼吸机•作用：循环辅助呼吸替代•指征：终末期心衰，药物治疗效果无效，等待心脏移植；终末期心衰并发呼衰者36难治性心衰的非药物治疗•对终末期心衰患者，心脏移植是一种可接受的治疗。虽然从来没有进行有对照的

试验，但是存在共识：只要应用适当的选择标准，心脏移植与常规治疗相比，可显著提高患者的生存率、运动能力、生活质量，并恢复工作。•除了心脏供体短缺外，心脏移植的主要挑战是疗效有限的后果和长期免疫抑制治疗的并发症（即抗

体介导的排斥反应、感染、高血压、肾衰、恶性肿瘤和冠状动脉病变）。心脏移植37难治性心衰的非药物治疗血液超滤1974年，Silverstein发表在新英格兰杂志上的文章，最早对标准血液透析进行改进，首次提出超滤清除过多

体液的理念，并扩大其应用范围，用于顽固性充血性心力衰竭患者。•38难治性心衰的非药物治疗血液超滤—清除水分降低右心房和肺毛压增加心排血量减少神经激素的活性纠正低钠血症恢复利尿剂的作用和减少利尿剂的用量39难治性心衰的非药物治疗超滤

适应症单超治疗最初仅用于循环血容量过多，特别是在透析脱水过程中易发生低血压的患者。目前，其应用范围已明显扩大，常用于：1、药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿：实践证明，对这类患者使用单超治疗，不仅水肿得到了控制或消除，而且饮食、睡眠也得到了明显的改善。2、难治性心力衰竭：

由于单超技术使患者心脏前负荷减少，容量负荷减轻，因此单超治疗后患者心脏收缩力增强，功能改善明显，且发生低血压的机会少。3、急、慢性肺水肿：单超是挽救各种急性、亚急性肺水肿患者一项行之有效，且强有力的抢救措施，挽救患者于分秒之间，这是任何药物治疗无法比拟的

。近年来研究还发现，对由心衰引起的慢性间质水肿，单超也有独到的治疗之处。4、呼吸功能衰竭：对由造血组织增生引起的呼吸衰竭，使用单超合并低流量吸氧的方法有一定的疗效。40难治性心衰的非药物治疗超滤适应症5、患者腹膜透析患者脱水不足：对此类患者，单超可作为一项

辅助治疗，以促进腹透患者维持一个良好的血液动力学平衡。6、透析相关性腹水的治疗：这类血透患者，几乎都伴随着有效循环血容量不足的表现，因而极易发生透析相关性低血压。使用单超治疗，不仅在保持血压的前提下，脱出更多的水分，而且在超滤期间导致血液浓缩、血浆蛋白浓度增加和血浆胶体渗透压增加，使腹

水有所减轻。7、治疗Cooley贫血性心肌病心衰：亦称地中海贫血，是一种由于血红蛋白的基因发生突变所引起的遗传性疾病，本病晚期的一种重要并发症是扩张性心肌病。单超治疗对此病有暂时性地缓解作用。8、治疗头痛：对透析

治疗中经常出现头痛，并且与血压无关的患者，采用单超治疗效果肯定。41难治性心衰的非药物治疗超滤的禁忌症和并发症•禁忌症无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：严重低血压致命性心律失常存在血栓栓塞疾病高度风险的患者•并发症滤器破膜漏血滤器和管路凝血出血低血压心律失常、猝死42难治性

心衰的非药物治疗CRRT治疗模式的选择（一）选择单纯超滤（IUF），还是缓慢连续性超滤（SCUF）应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确定。SCUF是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊治疗方式，特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较，SCUF的超滤率较低，持续时间可视病情需要延长

，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受，适用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。（二）单纯超滤原则上每次超滤量（脱水量）以不超过体重的4％～5％为宜。超滤时间不宜过长，一般2小时。（三）SCUF的超滤率一般设定为2～5ml/min，可根据临床实际情况适时调整，原则上一次SCUF的超滤液

总量不宜超过4L。43难治性心衰的非药物治疗超滤治疗心力衰竭•2002年我国心衰诊治指南：–超滤已经用于肺水肿和/或严重的难治性心衰病人–当病人对药物治疗无效时，超滤可以纠正肺水肿和体内水份过多–对大多数病人来讲，其症状的缓解是暂时的，超滤只是为进行心脏移植术赢得时间

•2005年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南：–超滤和透析适用于难治性心力衰竭44难治性心衰的非药物治疗血液超滤•药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗•若所有利尿剂均无效可考虑超滤治疗----2008年AHA心衰指南快速单超脱水比常规血透

超滤具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-201645难治性心衰的非药物治疗UNLOAD试验•在美国心脏病学会2006年会上公布•超滤与静注利尿剂治疗急性失代偿性心力衰竭住院患者的对比研究（UNLOAD）•方法：–入选了200例因急性失代偿性心力衰竭和体液

超负荷而入院的患者–随机分配接受传统的静注利尿剂或超滤治疗•结果：治疗48小时后，与经过标准利尿剂治疗的患者相比–超滤治疗患者的主要疗效终点（总体重减少）多下降了38％，两组患者体重下降的中位数分别为5.

0kg和3.1kg（P＝0.001）•然而，两组的其它主要终点（呼吸困难评分）没有差异46难治性心衰的非药物治疗UNLOAD试验•结论：–该装置有更多的益处，如治疗48小时后总的净体液减少较多，超滤治疗组平均下降了4.6L，而利尿剂组平均下降了3.3L，即超滤组多减少了

28％（P＝0.001）–90天时，超滤治疗组的再入院率明显低于利尿剂治疗组（18%vs32%，P＝0.022）、再入院天数也明显较少（1.4%vs3.8%，P＝0.022），未预料到的门诊或急诊治疗也较少（21

%vs44%，P＝0.009）•UNLOAD研究的结果同时发表在《美国心脏病学学会杂志》（JACC）47难治性心衰的非药物治疗减轻失代偿性充血性心力衰竭患者体液过量的研究（RAPID-CHF）•BradleyBart（美国明尼苏达心力衰竭联盟）的研究人员•方法：–40例因心力衰竭入院

的患者有体液容量过量的证据，患者接受常规治疗，接受或不接受8小时超滤–使用“系统100（美国明尼苏达CHFSolutionsInc.）”的新装置来进行超虑–在超滤过程中停止利尿剂治疗•结果：–24小时后，与只用常规治疗相比，另外应用超滤治疗的患者移去的体液明

显较多（4650mlvs2838ml，P＝0.0001）48难治性心衰的非药物治疗减轻失代偿性充血性心力衰竭患者体液过量的研究（RAPID-CHF）•超滤与心率、血压或电解质的改变无相关性，但是超滤与血红蛋白的轻度降低相关，出现了1例插管部位感染，感染需4周的抗生

素治疗•Bart及其研究组总结说：“对因充血性心力衰竭而住院的患者早期应用超滤治疗是可行的，耐受性很好，也使得体重减轻和移去的体液明显较多。”49难治性心衰的非药物治疗ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗指南2009年AHA/ACC的心力衰竭指南以Ⅱa级，B级证据推荐超

滤51难治性心衰的非药物治疗超滤治疗充血性心力衰竭的述评•美国阿拉巴马大学的RobertBourge和JoséTallaj评论–“从这两项研究结果我们可以得出结论，即超滤治疗充血性心力衰竭患者可能是安全的，这是一种快速有效的去除体液和盐类的

方法，结果使得患者的充血症状和血容量过量得到改善。”–“尽管我们对这种新装置超滤治疗可有效改善充血性心力衰竭患者的血容量过量和症状持谨慎的欢迎态度，但还是应该仔细评价较大型随机试验的结果，同时特别要注意这一治疗的不良影响，及总治疗

费用的增加。”52难治性心衰的非药物治疗•然而，对CRRT在ADHF中的治疗效果，一直存在争议，一些研究者提出了相反的观点。53难治性心衰的非药物治疗上述研究对72例患者进行回顾性研究，结果显示对利尿剂和传统治疗抵抗的患者进行超滤治疗，出现了严重的肾功能恶化，住院死亡率达到6%。54难治

性心衰的非药物治疗另一项研究是对63例ADHF患者行超滤治疗，结果是超滤使患者血流动力学改善和体重下降，但59%患者需要肾脏替代治疗，住院死亡率高达30%。55难治性心衰的非药物治疗CARRESS-HF研究

•急性失代偿心力衰竭的心肾救援研究•2012年发表于新英格兰杂志•是第一个否定超滤在心衰治疗中优势的多中心RCT研究56难治性心衰的非药物治疗CARRESS-HF研究•CARRESS-HF研究是对188例存在肾功能恶化的充血性心

力衰竭的患者随机分为超滤组和阶梯式药物治疗组。•主要研究终点为入组96h后肌酐与体重的变化。57难治性心衰的非药物治疗CARRESS-HF研究•结果显示96h两组体重的变化无明显差异（P=0.58），而超滤组肌酐上升明显高于阶梯式药物治疗组（P=0.

003），严重不良事件的发生率超滤组较阶梯式明显升高（72%vs57%，P=0.03）。58难治性心衰的非药物治疗ACC/AHA2013心力衰竭管理指南•基于CARRESS-HF研究，2013年AHA/ACC的心力衰竭指南将超滤治疗降为Ⅱb级推荐，C级证据。59难治性心衰的非药物治疗201

3ACCF+AHA美国心力衰竭管理指南推荐60难治性心衰的非药物治疗•同样为ADHF超滤治疗的RCT研究，为什么会有完全相反的结论呢？61难治性心衰的非药物治疗•主要因素包括两方面：1.入选患者的病情严重度不同CARRESS-HF研究中患者的病情更加严重2.治疗窗口

期不同CARRESS-HF超滤时间平均为40小时，UNLOAD超滤时间平均为12.3小时。这提示ADHF超滤治疗可能存在安全有效的窗口期，介于12至40小时之间。62难治性心衰的非药物治疗2014中国慢性心力衰竭诊断和

治疗指南血液净化治疗出现下列情况之一时可以考虑采用：（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血钠＜110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱

反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；（3）肾功能进行性减退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）63难治性心衰的非药物治疗•综上所述

，在难治性心衰，CRRT治疗适用于1.已经经过合适的、阶梯式的、最大量的药物治疗方案而仍无反应的充血状态；2高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗或低钠血症(血钠<110mmol/L)；3.急性肺水肿伴有急性呼吸衰竭；4心肾

综合征CRS病人在治疗中肾功能不断恶化者。•CRRT治疗难治性心衰仍有待探索，但鉴于目前药物治疗效果不佳的现状，CRRT仍被视为有效的手段之一。64难治性心衰的非药物治疗Thankyou65难治性心衰的非药物治疗