【文档说明】难治性便秘的药物治疗课件.pptx，共(33)页，6.433 MB，由小橙橙上传

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难治性便秘的药物治疗北京协和医院消化内科方秀才1难治性便秘的药物治疗难治性慢性便秘Intractable/RefractoryChronicConstipation⚫便秘症状持续，严重影响生活⚫常规治疗措施效果不佳⚫依赖刺激性泻剂或灌肠许琳，等.基础医学与临床2008,28:387

YalcinS，etal.BratislLekListy2009,110:352难治性便秘的药物治疗慢性便秘患者对治疗的满意度显著6%较明显41%不明显43%无效10%北京10家医院对门诊慢性便秘患者调查（n=522），53%患者报告对以往的治疗不满意！刘巍，等.胃肠病学，2010,15：9

53难治性便秘的药物治疗常用通便药的疗效调查011.522.533.5疗效评分1N=909疗效评分：1=无效，2=部分有效，3=明显有效，4=非常明显绝大多数便秘患者对所用的通便药物疗效不是很满意张军，等.2011年全国消化会议4难治性便秘的药物治疗难治性便秘的原因疾病复杂性患者特殊性医生关

注度对症状的全面评估引起便秘的原因可能病理生理机制影响疗效的因素恢复正常排便生理患者的感受结肠无力多种功能性排便障碍传输延缓＋排便障碍合并结构改变直肠前突直肠黏膜脱垂生活饮食习惯排便习惯治疗信心和耐心经济原因合并其他慢性疾病合并精

神心理问题5难治性便秘的药物治疗内容•根据主要症状群选择通便药•辅助检查结果对调整用药的指导意义•如何提高药物治疗的疗效•客观评价新药的疗效•药物治疗的地位6难治性便秘的药物治疗内容•根据主要症状群选择通便药•辅助检查结果对调整用药的指导意义•如何提高药物治疗的疗效•客观评价新

药的疗效•药物治疗的地位7难治性便秘的药物治疗功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征主要症状群排便<3次/周粪便干硬粪便量少排便费力肛门直肠堵塞感排便不尽需要手法辅助排便与排便、便秘相关的腹痛、腹部不适结肠

传输明显延缓正常/延缓正常肛门直肠测压无明显异常不协调性收缩感觉障碍（阈值高）直肠推进力不足感觉敏感功能性便秘：症状谱提示可能的病理生理机制方秀才，刘宝华.慢性便秘.20158难治性便秘的药物治疗难治性（功能性）便秘的病理生理N＝131Mertz，etal.AmJGastroen

terol1999,94:6109难治性便秘的药物治疗功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征主要症状群排便<3次/周粪便干硬粪便量少排便费力肛门直肠堵塞感排便不尽需要手法辅助排便与排便、便秘相关的腹痛、腹部不适可能机制结肠传输延缓不协调性收缩感觉障碍（阈值高）直肠推进力不足结肠功能紊乱

治疗选择容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂容积性泻剂渗透性泻剂解痉调整感觉功能功能性便秘：根据可能病理生理机制选择治疗方秀才，刘宝华.慢性便秘.201510难治性便秘的药物治疗聚乙二醇vs乳果糖治疗功能性便秘—多中心随机对照研究方秀才，等.中国新药杂志2002，11：4792周4周显效2周4周

有效11难治性便秘的药物治疗小麦纤维素颗粒和聚乙二醇治疗老年人功能性便秘的疗效比较12难治性便秘的药物治疗全面采集病史的重要性•是否便秘：解释正常排便生理•主要症状群：选择药物治疗，进一步检查•特异性症状：提示特殊病因、机制•警报症状：有针对性检查排除器质性疾病•患者

感受：制定治疗目标•精神心理状态：改善心理障碍13难治性便秘的药物治疗警报征象(Alarmsign)⚫>40岁新发病者⚫便血/大便潜血阳性：痔？⚫贫血⚫消瘦⚫腹部包块⚫明显腹痛⚫有结直息肉史⚫结直肠肿瘤家族史14难治性便秘的药物治疗内容•根据主要症状群选择通便药•辅助检查结果对

调整用药的指导意义•如何提高药物治疗的疗效•客观评价新药的疗效•药物治疗的地位15难治性便秘的药物治疗中国慢性便秘诊治指南⚫辅助检查不是慢性便秘临床诊断所必须的资料⚫对于科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的⚫在以科研为目的时，这些检查方

法能提供客观的观察、评估指标⚫对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查全面了解肠道动力、肛门直肠功能与解剖的异常16难治性便秘的药物治疗•排除器质性疾病✓常规化验和结肠镜✓结肠钡剂造影✓CT结肠镜✓

腹盆腔其他影像学检查•评估结直肠和肛门功能✓胃肠传输时间测定（GITT）✓肛门直肠压力测定（ARM）✓球囊逼出试验✓排粪造影✓肛肠肌电图✓会阴神经终末运动潜伏期17难治性便秘的药物治疗功能性排便障碍合并形态学改变⚫长期功能异常导致直肠前突？⚫在直肠前突的基础上出现了不协调性排便？⚫有些直肠前

突患者并无便秘症状对难治性便秘患者要注意合并形态结构的改变加重便秘、使药物治疗效果效果下降18难治性便秘的药物治疗功能性和/或形态结构改变辅助检查检查项目功能异常形态结构改变传输延缓排便障碍感觉障碍结肠冗长等直肠前突等GITT++++———肛门

直肠测压（ARM）—++++++——3维高分辨ARM—++++++—耻骨直肠肌痉挛，等球囊逼出试验—+（初筛）±—±排粪造影—++±++++磁共振排粪造影—+++±++++肌电图—++———阴部神经终末电位潜伏期—++—盆神经损伤19难治性便秘的药物治疗根据辅助检查调整治疗方案

治疗方案功能异常形态结构改变传输延缓排便障碍感觉障碍结肠冗长直肠前突等容积性泻剂+++++++++++渗透性泻剂++++++++++促动力剂+++—++++—联合用药+++—++++—生物反馈治疗？+++±—±手术治疗———+++20难治性便秘的药物治疗内容•根据主要症状群

选择通便药•辅助检查结果对调整用药的指导意义•如何提高药物治疗的疗效•客观评价新药的疗效•药物治疗的地位21难治性便秘的药物治疗提高药物治疗疗效的举措⚫启动治疗✓清除肠道梗阻✓足剂量✓备用药、应急措施⚫联合用药⚫足够疗程⚫

保证纤维素和水的摄入量⚫培养便意和规律排便习惯⚫逐渐减药、停药，必要时最小剂量维持22难治性便秘的药物治疗刺激性泻剂使用原则•比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物（番泻叶、大黄、芦荟、何首乌、决明子、鼠李、丹参）、蓖麻

油•能刺激肠蠕动，增加肠动力，减少吸收•易出现药物依赖、电解质紊乱等•长期应用可引起结肠黑变病•建议：短期、间断使用结肠黑变病的结肠黏膜正常结肠黏膜23难治性便秘的药物治疗关注患者的感受和精神心理状态发生频度情绪紧张（焦虑）情绪沮丧（抑郁）有时21.1％22.8％经常28.9

％24.6％绝大多数时间4.4％2.6％合计54.4%50.0%功能性便秘患者的心理状态（n=28）辛海威，等.胃肠病学，2012，17:87许琳，等.基础医学与临床2008,28:387⚫59%难治性便秘患者合并精神心理障碍⚫精神心理

障碍影响综合治疗效果24难治性便秘的药物治疗内容•根据主要症状群选择通便药•辅助检查结果对调整用药的指导意义•如何提高药物治疗的疗效•客观评价新药的疗效•药物治疗的地位25难治性便秘的药物治疗治疗慢性便秘的新药及其疗效药物名称作用机制常用剂量疗效特殊作用现状普

芦卡比利Prucalopride选择性5-HT4受体激动剂2mgqdIBS-C特发性便秘对泻剂无效的重度便秘有效；老年人可用已上市鲁比前列酮Lubiprostone选择性激活肠上皮2型氯通道，分泌增加24μgbidIBS-C特发性便秘吗啡引起便秘国产药开发中利那洛肽linac

lotide肠上皮鸟苷酸环化酶受体激活，分泌增加133μgqdIBS-C特发性便秘临床试验中甲基纳曲酮Methyl-naltrexone外周性阿片μ受体阻断剂8-12mgH，qod阿片类药导致便秘姑息性治疗患者TackJ,etal.Gut2009,58:357KeMY，etal.Neuroga

stroenterolMotil,2012,24:999JohansonJF,etal.AmJGastroenterol.2008,103:170LemboAJ,etal.NEJM.2011;365:52726难治性便秘的药物治疗新药和“老药”的疗效普芦卡必利12周疗效利那

洛肽12周疗效（>9周）鲁比前列酮2周、4周疗效CamilleriM，etal.ExpertOpinPharmacother.2011,11:451JohansonJF,etal.AmJGastroenterol.2008,103:170Lemb

oAJ,etal.NEJM.2011;365:527小麦纤维素颗粒、聚乙二醇周、8周疗效27难治性便秘的药物治疗内容•根据主要症状群选择通便药•辅助检查结果对调整用药的指导意义•如何提高药物治疗的疗效•客观评价新药的疗效•药物治疗的地位28难治性便秘的药物治疗病例（1）⚫

女性，39岁。首诊日期：2013-11-20⚫便秘20年⚫6年前：排便3日1次，成形便，排便费力（用力排便时直肠没有力量将大便推出体外）⚫近6年：灌肠400ml后憋2小时，同时饮水500ml憋尿，刺激排便--黄色成形，不费力，无不尽感；否则，1日不排便则心烦⚫双下肢

乏力、疼痛。全面关节、免疫检查无异常29难治性便秘的药物治疗病例（2）钡灌肠和结肠镜：结肠冗长MRI：耻骨直肠肌肥厚GITT：结肠传输延缓ARM：不协调性排便30难治性便秘的药物治疗•能停用灌肠和憋尿吗？能！•聚乙二醇20gbid，1周后可自

主排便手术治疗指证：⚫顽固性便秘⚫结肠冗长、传输延缓⚫耻骨直肠肌肥厚⚫服用黛力新1#qd5月无效⚫赛乐特7.5mg-10mg-20mgqd⚫自主排便：1-3次/日，成形⚫情绪乐观，仍夜尿⚫双下肢知觉恢复HAMA21

，HAMD224周后病例（3）31难治性便秘的药物治疗小结•首先要明确“难治”的原因•根据主要症状群选择药物•根据辅助检查结果调整治疗方案•足剂量、足疗程，联合用药•有针对性选用新药•强调个体化的综合治疗32难治性便秘的药物治疗第十四

届北京协和医院胃肠功能性疾病和心理障碍研讨会（国家继续教育项目）2015年11月21日星期六—北京协和医院消化内科胃肠功能和动力性疾病临床研究中心诚邀各位专家、同道莅临指导！33难治性便秘的药物治疗