【文档说明】耐药结核病诊治和管理培训课件.ppt，共(91)页，1.177 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-238274.html

以下为本文档部分文字说明：

耐药结核病诊治和管理内容概述相关概念耐药结核病的诊断耐药结核病的治疗耐药结核病人的管理2耐药结核病诊治和管理一、概述3耐药结核病诊治和管理什么是结核病？4耐药结核病诊治和管理耐多药结核病“蓄势待发的流行病”“不受边界限制的致命性传染病”5耐药结核病

诊治和管理全球大约85%的MDR-TB患者分布在27个国家6耐药结核病诊治和管理全球MDR-TB高负担国家全球大约85%的MDR-TB患者分布在27个国家7耐药结核病诊治和管理⚫WHO/IUATLD最新监测估计：在新病人中，10.2%对一种抗结核耐药，MDR-TB耐药率1.1%；复治病人中18.

4%对一种抗结核耐药，MDR-TB耐药率7.0%.⚫估计全球每年新出现50多万MDR-TB病人。8耐药结核病诊治和管理中国疫情2007年全国耐药基线调查结果：我国新涂阳病人中耐多药率为5.71%，广泛耐多药率为0.47％复治涂阳病人中耐多药率为25.64

%，广泛耐多药率为2.06％总耐多药率为8.32%，广泛耐多药率为0.68%9耐药结核病诊治和管理国家级耐药监测中总的耐药率新病例（N=3037）复治病例（N=892）合计（N=3929）耐药率（%）耐药率（%）耐药率（%）任何对INH耐药16.038.519

.0任何对RFP耐药6.729.49.6任何对EMB耐药4.917.26.5任何对SM耐药27.737.228.9任何对OFX耐药2.78.73.5任何对KM耐药2.04.82.310耐药结核病诊治和管理MDR-TB中的耐药状况在新病例的MDR

-TB病例中：SM耐药率为78%，EMB耐药率为54%OFX耐药率为27%，Km耐药率为10%在复治病例的MDR-TB病例中:SM耐药率为69%EMB耐药率为57%OFX耐药率为28%Km耐药率为16%11耐药结核病诊治和管理耐药性肺结核•耐

药率总耐药率42.1%，新患者42.7%复治患者38.5%耐多药率6.8%，新患者5.4%复治患者15.4%广泛耐药率2.1%，新患者1.2%复治患者7.7%*2010年全国结核病流行病学抽样调查资料12耐药结核病诊治和管理⚫我国目前估计有12万MDR-TB病人，WHO估

计我国MDR-TB病人约占全球的1/4。⚫WHO已将我国作为全球27个耐多药结核病高负担国家之一。13耐药结核病诊治和管理•耐多药结核病例中仍有四分之三的人没有得到诊断。WHO.Globaltuberculosisreport2012

14耐药结核病诊治和管理由于耐多药结核病难以治愈，其治疗费用大大增加，耐药结核病的治疗费用比一般结核病要高100-200倍，医疗负担十分沉重。同时患者流动求医的现象也比比皆是，增大耐药菌传播机会，加大传播范围，增强传播力度。导致

耐药结核病波及人群更加广泛，其中青壮年占据较大比例，耐药结核病长久得不到治愈直接影响我国社会的稳定和经济的持续发展，生产受损、家庭生活受到威胁。15耐药结核病诊治和管理二、耐药结核病相关概念16耐药结核病诊治和管理单耐药（DR－TB）：结核病患

者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药。17耐药结核病诊治和管理多耐药（PDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌在体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。18耐药结核病诊治和管理耐多药（

MDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平这两种主要一线抗结核药物同时产生了耐药。19耐药结核病诊治和管理严重耐多药（XDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种

主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何一种氟喹诺酮类抗生素产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物中的至少一种耐药。20耐药结核病诊治和管理耐利福平结核病（RR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌在体外被证实对利福平耐药。21耐药结核病诊治和管理提示TB---(轻，重)

,无论耐药或不耐药，当有气短、呼吸困难、喘息症状时或呼吸面积减少（病变广泛，肺不张，胸膜腔疾病）或支气管痉挛所导致的症状、体征不会因结核病的治疗而缓解呼吸系统疾病症状体征大同小异、无特异性，耐药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区别--及时鉴别出耐药非常重要。最具效

力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的测定。22耐药结核病诊治和管理筛查对象耐多药肺结核的筛查对象主要包括以下5类高危人群：1.慢性排菌患者/复治失败患者；2.密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者；3.初治失败患者；4.复发与返回的患者；5.治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。23

耐药结核病诊治和管理具备最高耐药概率人群Ⅱ类治疗方案失败的患者和慢性结核病患者这些病人通常具有两次以上失败的经历，具有最高的耐多药结核病发病率，经常超过80％。方案不合理：接受Ⅱ类方案治疗时实际单一用药

24耐药结核病诊治和管理初始MDR-TB（密切接触者）医院，诊所，实验室卫生工作人员。耐药结核病高流行区的居民（新患者中耐药比例非常高）频繁出入于收容所的人员，监狱羁押犯，均具有较高的耐药风险25耐药结核

病诊治和管理耐药结核病的诊断步骤和方法26耐药结核病诊治和管理耐药结核病是实验室诊断DR-TB，PDR-TB,MDR-TB，XDR-TB,RR-TB实际上都是实验室细菌学的定义。临床医师在什么环节考虑到患者产生了耐药？

通过了解患者的既往病史，治疗史与当前的临床表现（关联性）考虑其有否耐药可能性27耐药结核病诊治和管理耐药结核病早期诊断的重要性：------减少在人群中的传播28耐药结核病诊治和管理MDR-TB依靠细菌学检查获得结果临床医师应警惕或及时发现

MDR-TB患者，特别对风险群体（HIV/AIDS，矽肺，糖尿病，免疫功能低下疾病）；MDR-TB密切接触者。29耐药结核病诊治和管理耐药结核病的诊断步骤MDR结核病可疑者→根据经验初┊步判定↓确定结核病←SC→菌种鉴定↓药敏结果诊断耐药结核病←┛30耐药结核病诊治和管理培养

，药敏试验的方法抗酸菌涂片↓结核分枝杆菌培养→固体培养基↓↓液体培养基→菌种鉴定→药敏试验31耐药结核病诊治和管理药物敏感试验改良罗氏┏┅→含抗结核药↓┇物培基分离培养基→结核分枝杆菌（比例法）（绝对浓度法）获得药敏结果(敏感，耐药)32耐药结核病诊治

和管理分枝杆菌分离培养1.固体培养法全球应用最广泛的结核菌培养技术是基于罗氏培养基的固体培养2.液体培养法(通常也称为“快培”）常用的液体培养技术多基于Middlebrook培养基。细菌学诊断方法33耐

药结核病诊治和管理固体培养法（改良罗氏培养基）生长缓慢，在一般培养基上分裂一代需要18-20小时，根据接种菌量的多少，一般2-8周肉眼可见菌落生长。结核分枝杆菌生长缓慢是一系列的遗传基因决定，具有疏水性外层使营养物质不易吸收是生长缓慢的原因之一。34耐药结核病

诊治和管理优点：快速7-14天培养阳性，药敏只需5-7天培养阳性率高于L-J法注：（阴性结果42天报告）缺点：污染率略高于L-J法，产品依赖进口，价格较贵。BDBACTECMGIT96035耐药结核病诊治和管理药敏试验的

方法（基于表型）绝对浓度法比例法液体培养法基于固体培养基；时间：4周基于液体培养基，时间：1周INH/RFP/SM/EMB/PZA多种药物36耐药结核病诊治和管理实时荧光定量PCR（XpertMTB/RI

F）线性探针杂交法(LiPA)基因芯片（GeneChip）分子生物学方法37耐药结核病诊治和管理Gene--Xpert美国Cepheid公司XpertMTB/RIF检测试剂盒，采用GeneXpert检测系统能直接从病人新鲜痰液里同时检测MTB及对RIF的药物敏感性。一种

巢式实时荧光定量PCR体外诊断技术，针对rpoB基因81bp利福平耐药RRDR区间设计引物、探针，检测其是否发生突变，进而用于诊断患者是否结核以及是否对利福平耐药（rpoB序列存在突变）。快速、准确。检测

时间为2h，不需要手动操作，敏感性和特异性都高于现有的检测方法38耐药结核病诊治和管理Xpert检测法Xpert技术是集痰标本处理、DNA提取、核酸扩增、Mtb特异核酸检测、利福平耐药基因rpoB突变检测于一体的结核病和耐药结核病2010年12月，WHO批准了

Xpert的应用。该技术也被WHO誉为结核病诊断中革命性的突破。39耐药结核病诊治和管理分子线性探针测定法2008年，分子线性探针测定法（LPA）已得到了WHO的认可与推荐，该方法用于诊断RFP耐药具有极高的精确度；而对于诊断INH耐药特异度也很好，但敏感度稍差。该方法优点为，其诊断MDR-

TB仅需24~48h，且可直接检测涂片阳性痰标本，方法较为简单。40耐药结核病诊治和管理基因芯片法基因芯片法可快速检测结核临床分离株RFP和INH的耐药性以及多种分枝杆菌的菌种鉴定，但其特异度较低。41耐药结核病诊治和管理耐药结

核病的治疗42耐药结核病诊治和管理化学治疗仍是控制耐药结核病的主要手段43耐药结核病诊治和管理耐药成因人为因素是耐药结核病流行的主要原因67%不规则18%不合理44耐药结核病诊治和管理既往用药史药敏试验交叉耐药性依从性与耐受性选择用药要素选择用药时需关注的几大

要素45耐药结核病诊治和管理抗结核药物分组一线口服抗结核药物•H•R•Z•E注射用抗结核药物•SM•KM•AMK•CM氟喹诺酮类药物•OFX氧氟沙星•LFX左氧氟沙星•MFX莫西沙星二线口服抗结核药物疗效不确切的抗结核药物•PAS对氨水杨酸钠•CS环丝氨酸•Eto乙

硫异烟胺/Pto丙硫异烟胺未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸,氨苯吩嗪,克拉霉素)、利奈唑胺、亚胺培南，大剂量异烟肼46耐药结核病诊治和管理单耐药，多耐药和耐多药结核病化疗方案汇总表已耐药物方案耐1种药H3R.Z.S.E±Ofx(Lfx)/6R.

Z.E±Ofx(Lfx)R3H.Z.S.E.±Ofx(Lfx)/9E.H.Z.±Ofx(Lfx)耐2种药含H耐药3R.Ofx(Lfx).Am(Km).Z±E/9R.Ofx(Lfx).Z±E含R耐药3H.Ofx(Lfx).Am(Km).Z±E/9H.Ofx(Lfx).Z±E耐3，4种药6R(H).O

fx(Lfx).Am(Km)Z±P/12R(H).Ofx(Lfx).Z±P耐多药至少耐RH6Am(Km,Cm).Ofx(Lfx).P.(Cs).Z.Pto(E)/18Ofx(Lfx).P.(Cs)Z.

Pto(E)注：组成耐药结核病有效化疗方案有困难时，可考虑应用Pa加入组成方案。组成有效方案有困难而对R低浓度耐药时可考虑Rft（Rfb）加入方案。47耐药结核病诊治和管理方案设计原则建立在既往用药史上本地区耐药株流行情况依据药物敏感试验结果至少四种或以上有效

药物，注意交叉耐药，同类药物中选用效力较高药物，排除不安全药物每日用药根据体重计算药量注射剂至少使用六个月痰菌阴转后至少18个月治疗全程应用PZA全程使用DOTs，并监测及积极处理不良反应48耐药结核病诊治和管理MDR-TB时可选择的第一组药物---Z,E49耐药结核病诊治和管理吡嗪

酰胺---Pyrazinamide,PZA特点：①酸性环境中对TBB有杀灭作用。MDR经常伴感染。②与其它抗结核药无交叉耐药。③主要经尿液排出④能抑制肾小管对尿酸的排泄，从而引起高尿酸血症，促进痛风发作，引起关节疼痛。50耐药结核病诊治和管理吡嗪酰胺---Pyr

azinamide,PZA应用：①MDR-TB---可全疗程使用（药敏，用药历史）②需要注意及时发现和处理长期应用中的不良反应51耐药结核病诊治和管理乙胺丁醇---Ethambutol，EMB特点：①抑菌药，对静止期细菌

几乎无影响。耐药发生的速度非常缓慢②体外试验显示与阿莫西林/克拉维酸协同（即使E耐药）③与H,R,Z,S联合可延缓耐药的发生，与其它抗结核药无交叉耐药④穿透细胞膜，促进主要药物穿透52耐药结核病诊治和管理乙胺丁醇---Ethambutol，EMB应用：①MDR-TB可全疗程使用（药敏，用药历史）

②可用于XDR-TB（与AMC/Clv协同）③眼底动脉硬化或视网膜病变者，禁用EMB④尿常规或肾功能检查异常者应避免使用EMB。⑤儿童不适宜使用，必须应用须十分慎重。53耐药结核病诊治和管理大剂量异烟肼当异烟肼出现低度耐药时，可用大剂

量异烟肼替代应用。异烟肼高度耐药时不可应用大剂量异烟肼16-20mg/kg/d54耐药结核病诊治和管理MDR-TB时可选择的第三组药物55耐药结核病诊治和管理氟喹诺酮类药特点：①通过阻止DNA的复制、转录而杀菌。②FQ与其

他抗结核药无交叉耐药性③Ofx,Lfx,Mfx对TBB的杀菌活性依次增强。④适用于各类型TB（复治，耐药及NTB病）的治疗。⑤需与其他抗结核药物联用，产生相加效应。⑥18岁以下不适宜应用。56耐药结核病诊治和管

理氟喹诺酮类药应用：①妊娠，哺乳，儿童，慎用该类药物。②适用于老年人患者。③Mfx被认为对肾功能的损害较小，因此、肾功能不全者可以选用④是肝功能异常者的优先选择，⑤有精神病史者、癫痫病史者禁用该药。57耐药结核病诊

治和管理MDR-TB时可选择的第四组药物58耐药结核病诊治和管理环丝胺酸①抑菌药.阻碍细胞壁合成。分布广，脑脊液中浓度与血浓度近似，经肾排出，当肾功能减退时，可产生蓄积而中毒。②用于复治、耐药，MDR-TB,XDR-TB治疗。③与其他抗结核药物配伍，可延缓其耐药

性的产生，④与H或Pto联合应用时，加重CNS毒性作用，如嗜睡，旋晕，步态不稳。⑤每日500mg59耐药结核病诊治和管理环丝胺酸应用:①妊娠，哺乳，儿童，不宜使用该类药物。②有精神病史者、癫痫病史者禁用该药。60耐药结核病诊治和管理丙硫异烟胺①Pto通过阻碍细胞壁的合成而抑菌。②

服后迅速吸收,分布广，可透过血脑屏障.经肾排出体外。③治疗各类型的结核病。④适用于复治、耐药结核病或用于不能耐受其他药物初治TB及NTB病的治疗。⑤不适宜间歇疗法，每日用量：600mg因胃肠反应不能耐受者，可采用逐步递增用量。⑥定期检测肝功能61耐药结核病诊治和管理丙硫异

烟胺应用：①慎用于慢性肝病，禁用于精神障碍、妊娠者和12岁以下儿童。②乙硫异烟胺会加剧孕妇恶心呕吐，动物试验结果显示可能有致畸作用故避免使用。③哺乳期避免选择（影响婴儿健康,生长发育）④儿童MDR-TB可以选用。62耐药结核病诊治和管理对氨基水杨酸钠

①PAS通过干扰TBB的代谢、影响蛋白质合成,对TBB有抑菌作用。口服极易吸收，分布全身经肾脏排出。②与杀菌药联合有延缓耐药产生的作用。③适用于复治、耐药结核病。④肝、肾功能减退者慎用。发生过敏反应，需立即停药并进行抗过敏治疗⑤不适宜采用

间歇疗法⑥定期做肝，肾功能，血常规，电解质检查。63耐药结核病诊治和管理MDR-TB时可选择的第五组药物64耐药结核病诊治和管理氯苯酚嗪具有抗炎，具有抗TB活性，与TBB的DNA结合抑制其复制和生长。半衰期约70天，对TBB的M

IC(mg/L)≤0.06-2.0，细胞内杀菌，与B,E,CLr,与AK协同.不良反应：皮肤红染，胃肠道不适（严重者恶心，呕吐，腹泻）对耐药结核病可能有效。65耐药结核病诊治和管理克拉霉素特点：①影响mRNA干扰蛋白质合成②有良好的药代动力

学特征，达峰时间2~3小时，表观分布容积226L（口服250mg）、256L（口服500mg）不能透过血脑屏障，肾脏排泄。③对TBB的MIC为1.3-10mg/L,与E,B,AK有协同作用,联合应用获较好疗效,④毒性低主要表现

肝毒性。应用：适宜妊娠，糖尿病，肾功能异常者选择用药66耐药结核病诊治和管理利奈唑胺（Linezolid）噁唑烷酮类抗生素，阻碍核糖体核糖核酸合成，以及70S亚单位的合成杀菌。服药后广泛分布（胸膜，脑膜），经肾排出。不良反应：消化道，骨髓抑制，肝损害，视力障碍，较少见：末梢N炎，头

痛，感觉缺失，继发真菌感染。600mg/日,4周67耐药结核病诊治和管理药物的选择Ⅰ组：实验室药敏显示敏感就可以选择---H低耐时，可用大剂量H（作用有限）Ⅱ组：①首选KM,AK②其一耐药→CPMⅢ组：药效MOFX=GTFX＞LVFX＞OFLXⅣ组：考虑成本首选Pto，否则选P。需加

用2药选CS+Pto，CS+P或3药Cs，Pto，PⅤ组：1-4不能组成方案时选择应用，以选择2种药物为宜。68耐药结核病诊治和管理治疗原则和治疗方案69耐药结核病诊治和管理WHO在MDR-TB化疗方案的制订上推

荐了3种基本治疗策略化疗方案制订的基本策略1标准化治疗2经验性治疗3个体化治疗70耐药结核病诊治和管理MDR-TB标准化治疗方案6Zkm(Am、Cm)Lfx(Mfx)Cs(PAS)Pto/18ZLfx(Mfx)Cs(PAS)P

to治疗时间：24月71耐药结核病诊治和管理XDR-TB标准化治疗方案12CmMfxPASCsClrAmx/Clv/18-24MfxPASCsClrAmx/ClvMfx，Cm---是方案的主要用药，保障Mfx全疗程应用，以及Cm12个月的注射时间。治疗时间：3

0-36月72耐药结核病诊治和管理用药量和用药方法Lfx和注射剂1次/每日；PZA、Pto3次/日；Pto应从小剂量（每日250mg）开始，3～5天后逐渐加大至足量（750mg/日）有精神病史或癫痫史的患者，禁用Cs治疗，可直接采用PAS组成治疗方案无法组成有效方案时，可

根据地市级专家小组讨论结果，采用第五组药品中CLr或AMX/CLV（个体化治疗）73耐药结核病诊治和管理药物替代原则和方法原则：⑴不良反应经处理不能缓解或出现新的药物耐药，需更换标准方案⑵药物的替代需经地市专家小组讨论确定;方法⑴Z

及PTO均无法使用，可用E替代⑵Cs无法使用时，用PAS替代;⑶Km、Am需替代时，使用Cm;⑷Lfx需替代时，使用Mfx74耐药结核病诊治和管理耐药结核病人的管理75耐药结核病诊治和管理耐药结核病病人的全程管理是能否达到一个好的治疗效果的

关键所在。也是我们结核病控制工作面临的最大难题之一。76耐药结核病诊治和管理目前患者管理是由全省结核病防治网络（省、市、县、乡和村）共同执行，各级有相应的职责和任务。县、乡级主要负责患者追踪、督导患者及时复诊，村级为指定的治疗点（DOT点）为患者行长达22～23个月的

后续诊疗和服药管理。78耐药结核病诊治和管理住院期间的管理明确诊断的耐多药物肺结核病人由定点医院负责收治。治疗方案由专家小组制定。主管医师或护士每日督导患者服药。按治疗检测要求对患者进行痰涂片，痰培养肝功能、肾功能、血常规等检查。检测药物不良反应的发生情况，做到早期

发现、及时处理。密切注意患者的心理健康状态，对患者进行关于耐多药肺结核相关知识的健康教育79耐药结核病诊治和管理健康教育入院时护士对新入院的患者进行肺结核疾病基本知识的宣传教育。住院后主管医师和责任护士再次进行耐多药肺结核病基本知识的宣传教育。

住院期间参加一次集体的心理支持会。80耐药结核病诊治和管理心理支持会议要点1语言要通俗易通。2要采取互动的形式，让患者提一些问题。3让一些来复查的治疗效果较好的耐多药患者谈治疗体会。81耐药结核病诊治和管理心理支持会内容1告知耐多药肺结核病的危害性2要治疗多长时间才能达到治愈3有哪些优惠

的政策支持4服药期间要注意的事项5在家里治疗时要注意的事项82耐药结核病诊治和管理对家属同样做好健康教育工作：1告知耐多药肺结核病的危害性。2应多劝道治疗好转就想停药的患者坚持完成疗程。3多关爱、理解患者，给患者

治愈的信心。4告知家里如何做好感染控制。5督促患者按时来医院复查。83耐药结核病诊治和管理患者出院后及时与当地CDC结核病防治科联系，进行患者信息传递。患者出院后注射期的注射点需要当地CDC结核病防治科协调。利用社区医院、乡镇卫生院、乡村卫生点进行耐多药肺结核病人治疗

的督导。84耐药结核病诊治和管理来复查的耐多药肺结核病人我们继续进行心理支持，同时询问一些基本的卫生问题，要求患者回答，并且送小礼物.85耐药结核病诊治和管理出院患者后期的电话随访，有责任护士每月进行电话随访。随访的内容

：病情的变化规律服药的情况不良反应情况复查的时间提醒感染控制情况86耐药结核病诊治和管理结束语MDR-TB的治疗至今仍处于投入与产出明显不成比例的状态，主要表现在高治疗费用、高毒副反应、长程治疗和低疗效，需要进一步积累经验和研究新的药物。8

7耐药结核病诊治和管理结束语化学治疗仍是控制这类难治性结核病的主要手段。掌握抗结核药物的选择和方案的制定是最大限度提高MDR-TB治愈率的关键环节之一，尤其要注意保证足够数量的有效化疗药物联合和足够

长的疗程88耐药结核病诊治和管理结束语MDR—TB的出现与人为因素有关。为此，普及MDR—TB的预防知识，使病人和医护人员更好地理解MDR—TB是怎样发生的。若医患双方重视，才能有效地预防MDR—TB发生。89耐药结

核病诊治和管理结束语DOTS-Plus是保障MDR-TB最有效的治疗管理措施。在没有更有效的抗结核新药问世以XDR-TB已成为不治之症。所以当前的关键措施在于阻断TB→MDR-TB→XDR-TB90耐药结核病诊治和管理谢谢！91耐药结核病诊治和管理