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耐药背景下的个体化抗菌治疗既往健康急性发热、无器官系统感染的临床表现WBC正常阿奇霉素、红霉素、白霉素、洁霉素…..(基层)二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、酶抑制剂复合制剂、厄他培南…….(大医院)2耐药背景下的个体化抗菌治疗•感冒样症状•轻咳、少痰•渐进性气短•各

种抗菌药物-广谱+联合•呼吸衰竭3耐药背景下的个体化抗菌治疗慢性咳嗽和黄痰-原因•哮喘•后鼻腔鼻漏•病毒感染后气道高反应性•胃酸返流•吸烟相关的慢性支气管炎•支气管扩张症•弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症•

急性发热-WBC不高/淋巴增高（无感染灶）-病毒！-WBC增高/中性粒增高/核左移-细菌?部位/病原体？原发性菌血症？•慢性发热-IE、布病、慢性感染灶？结核病？-非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治

疗的前提发热的诊断与鉴别诊断4耐药背景下的个体化抗菌治疗0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996InitialadequatetherapyInitiali

nadequatetherapy*Mortalityreferstocrudeorinfection-relatedmortality.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;2

2:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.Ib

rahimEHatal.Chest2000;118:146-155.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.VallesJetal.Mortality*Valles,20030510152025303540P.ae

ruginosaS.aureusAcinetobacterotherK.pneumoniae%OccurrenceofPathogenKollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.充分初始治疗改善预后/不充分治疗与耐药紧密相关5耐药背景下的个体

化抗菌治疗2001年在欧洲危重病会议和ICC从“猛击策略”到“降阶梯策略”开始的广覆盖-对于重症感染开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能致病菌随后的降阶梯-48-72小时后根据微生物学检查结果调整抗生素的使用/使之更有针对性目的和意义:防止病情迅速恶化VS防止细菌产生耐药/降低费用“广覆盖”

与“降阶梯”的有机统一[对VAP]最初治疗应针对G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现G球菌与培养金葡萄阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素代表方案-[泰能＋万古]6耐药背景下的个体化抗菌治疗48岁、男性、同种异体肾移植术后3.5

个月13天前出现发热（T38.9），继之咳嗽/无痰、进行性气短胸片先后:头孢呋辛(3d)、莫西沙星(3d)、哌拉西林/他唑巴坦(3d)、亚胺培南/西司他丁＋万古霉素(3d)查体:发绀、RR24/分、P118

/分、双肺未闻及干湿罗音ABG:PH7.48、PO256mmHg、PCO2Casestudy-PCP7耐药背景下的个体化抗菌治疗58岁、男性、既往身体健康11天前出现发热（T38.7），继之咳嗽，少痰；胸片

(见右)先后头孢唑林(3d)、哌拉西林/他唑巴坦(3d)，无效病情继续加重，呼吸衰竭再次胸片(见右)换用碳青酶烯＋抗MRSA＋抗真菌无效，呼吸衰竭，转诊Casestudy-LD8耐药背景下的个体化抗菌治疗

58岁、女性、自述既往身体“健康”1天前突然出现上消化道出血诊断:肝炎后肝硬化，食道静脉曲张出血急诊行门脉断流手术术后第二天出现发热（T38.9），继之咳嗽、咳痰，胸片(见右)血气分析:PaO2=56mmHg（吸空气）碳青酶烯+抗MRSA+抗真

菌临床转归-呼吸衰竭好转，下一步？Casestudy-POP9耐药背景下的个体化抗菌治疗问题在哪里？经验性抗感染治疗的基本原则与临床实践10耐药背景下的个体化抗菌治疗FightingInfectionInTheFirsthours经验性治疗和目标治疗的统一•留取标本进行微生物学检

查•开始经验性抗感染治疗•目标治疗11耐药背景下的个体化抗菌治疗选择哪种抗菌药物感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学考虑病人生理和病理生理状态高龄/

儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全其它因素杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程经验性抗感染治疗－药物选择12耐药背景下的个体化抗菌治疗⚫培养结果前依据基本信息选择抗感染药物»感染部位和可能病原体的关系染色

结果-与上述病原体是否符合？⚫某些病原体易于造成某些部位的感染经验性抗感染治疗－药物选择不同感染部位的常见感染性病原体Possiblepathogensonsiteofinfection13耐药背景下的个体化抗菌治疗MouthPeptococcusPeptost

reptococcusActinomycesSkin/SoftTissueS.aureusS.pyogenesS.epidermidisPasteurellaBoneandJointS.aureusS.epidermidisStreptococciN.gonorrhoeae

Gram-negativerodsAbdomenE.coli,ProteusKlebsiellaEnterococcusBacteroidessp.UrinaryTractE.coli,ProteusKlebsiel

laEnterococcusStaphsaprophyticusUpperRespiratoryS.pneumoniaeH.influenzaeM.catarrhalisS.pyogenesLowerRespiratoryCommunityS.pneumoniaeH.influen

zaeK.pneumoniaeLegionellapneumophilaMycoplasma,ChlamydiaLowerRespiratoryHospitalK.pneumoniaeP.aeruginos

aEnterobactersp.Serratiasp.S.aureusMeningitisS.pneumoniaeN.meningitidisH.influenzaGroupBStrepE.coliListeria注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的

影响不同感染部位的常见感染性病原体Possiblepathogensonsiteofinfection14耐药背景下的个体化抗菌治疗关注特殊病原体肺孢子菌肺炎-免疫缺陷-相对特异临床-积极病原学检查•重症军团菌

肺炎•发热、少痰•多肺叶、多肺段受累•肺外表现15耐药背景下的个体化抗菌治疗抗菌谱组织穿透性耐药性－参考代表性资料/依靠当地资料安全性－药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益－失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗－药物选择的基本原则16

耐药背景下的个体化抗菌治疗评价病原体耐药可能？是否耐药菌？-了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗/依靠当地资料-个体化用药病人来源：社区、养老院、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染17耐药

背景下的个体化抗菌治疗S.aureusPenicillin[1944]Penicillin-resistantS.aureus金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程Methicillin[1962]Methicillin-resistantS.aureus(MRSA)Vancomycin-

resistantenterococci(VRE)Vancomycin[1990s][1997]VancomycinintermediateS.aureus(VISA)[2002]Vancomycin-resistantS.aureusCDC,MM

WR2002;51(26):565-567[1960]18耐药背景下的个体化抗菌治疗评价病原体耐药可能？是否耐药菌？-了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗/依靠当地资料-个体化用药病人来源：社区、养老院、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、

晚发医院感染19耐药背景下的个体化抗菌治疗中国大陆ESBL的发生率28.645.75954.657.86060.260.225.734.947.736.640.451.53845.70102030405060702001200220032004

2005200620072008E.coliK.pneumoniae%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.year细菌耐药

监测结果如何解读？20耐药背景下的个体化抗菌治疗•StudydoneinreferraltertiaryuniversityhospitalsinChina•PreviousantibioticexposuremayselectmoreESLB-pro

ducer•SMARTChinamightoverestimateESBLprevalenceinChina21耐药背景下的个体化抗菌治疗实验室药物敏感性监测的意义及缺陷意义-反映了耐药趋势/告诫我们要慎重使用抗菌药物-在制定用药方案时考虑耐药性导致的治疗失败缺陷-实验室收集到的菌株/

大型教学医院/ICU抗生素选择压力导致耐药性高估！-没有临床背景资料/不利用于个体化用药(年龄、基础疾病、社区/医院感染、前期抗菌药物使用)22耐药背景下的个体化抗菌治疗、、（），TianSF,ChenBY.Prevalenceofrectalcarri

ageofExtended-Spectrumβ-lactamase-producingEscherichiaColiamongelderlypeopleinacommunitysettinginShenya

ng,China.CanadianJournalofmicrobiology2008;54:1~523耐药背景下的个体化抗菌治疗评价病原体耐药可能？是否耐药菌？-了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗/依靠当地资料-个体化用药-合理用药的核心病人来源：社区、养老院、医院高龄、基础疾病、近期

抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染24耐药背景下的个体化抗菌治疗ColodneretalEJCMID200423,163.25耐药背景下的个体化抗菌治疗26耐药背景下的个体化抗菌治疗PotentialRiskfactor

sNo(%)ESBLsTotalNoOddsratio(95%CI)PvalueAge(years)≤7416(7.4)216≥753(5.6)540.74(0.21-2.62)0.77GenderFemale12(7.8)153Male7(

6.0)1170.81(0.31-2.13)0.81DiabetesNo11(6.3)174Yes8(8.3)961.35(0.52-3.47)0.62HospitalizationinpastoneyearNo18(6.8)264Yes1(16.7)62.7

3(0.30-24.66)0.34SurgeryinpastoneyearNo19(7.1)268Yes0(0)20.00.8UseofantibioticinpastthreemonthsNo12(5.3)227Yes7(16.3)433.4

8(1.29-9.44).01827耐药背景下的个体化抗菌治疗医院感染-产细菌感染的危险因素◼为医院获得中产◼危险因素-先期使用氧亚氨基β-内酰胺类抗菌药物-过去14天内使用◼其它危险因素－肾功衰竭,烧伤◼非ESBL危险:碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷类28耐药

背景下的个体化抗菌治疗－耐药菌感染的危险因素次－变量先期广谱0510152025%+/+–/++/––/–P.aeruginosaA.baumanniiMRSAMV>7days/priorABsTrouillet,etal.AmJRespirCritCareMed.1998;157:5

3129耐药背景下的个体化抗菌治疗➢➢➢aExceptnonfermenters/non-Pseudomonasspecies.AdaptedfromCarmeliY.Predictivefactorsformultidrug-resistantorganisms.In:RoleofEr

tapenemintheEraofAntimicrobialResistance[newsletter].Availableat:www.invanz.co.il/secure/downloads/IVZ_Carmeli_NL_2006_W-226364-NL.pdf.Acce

ssed7April2008;DimopoulosG,FalagasME.EurInfectDis.2007;49–51;Ben-AmiR,etal.ClinInfectDis.2006;42(7):92

5–934;Pop-VicasAE,D’AgataEMC.ClinInfectDis.2005;40(12):1792–1798;ShahPM.ClinMicrobiolInfect.2008;14(suppl1):175–180.30耐药背景下的个体化抗菌治

疗H-MRSA•Reservoires-hospitals-LTCFs•5geneticbackgroudsH-MRSAincommunity-patientswithriskfactors-contactwithpatientswithriskfac

torsTruecommunity-MRSA-nohealthcare-associatedriskfactors-withPVLgeneshealthcarecommunityAcquiredOnset感染危险因素年龄

岁，严重基础疾病，伤口广谱抗生素使用，住院时间延长，多次住院侵袭性操作（气管插管、切开植入血管导管）合理使用抗MRSA药物糖肽类/利奈唑胺31耐药背景下的个体化抗菌治疗重症感染≠耐药菌感染！重症感染≠革兰阴性肠杆菌科细菌感染！－PCP、军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染是否重症?

-依据临床表现/器官功能状态-氧和、血液动力学、肾功能肠功能PCPLD为什么随意使用广谱抗菌药物和联合使用？32耐药背景下的个体化抗菌治疗重症感染的临床判定宿主因素◼免疫缺陷◆高龄、疾病、治疗感染所致临床综合征◼中枢神经系统◼医院获得

性肺炎◆呼吸机相关肺炎◼菌血症◆肺炎◆原发性或不明原因◼严重软组织感染•病原体致病性/耐药性◆金黄色葡萄球菌◆铜绿假单孢菌◆化脓性链球菌•获得感染得场所◆病人因素l免疫缺陷l病情危重◆病原体因素•高致病性和/或难治性微生物34耐药背景下的个体化抗菌治疗

PCPLD耐药菌感染VS严重感染-PCP和LD告诉我们什么？观点:耐药性判断对于合理选择抗菌药物更重要！[包括重症感染]35耐药背景下的个体化抗菌治疗选择哪种抗菌药物感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱

组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学考虑病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全其它因素杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程经验性抗感染治疗－合理选择药物•评估病原体－有的而放矢！•评估耐

药性－到位不越位！•评估严重性－广谱VS窄谱？－单药VS联合？36耐药背景下的个体化抗菌治疗选择哪种抗菌药物感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药

效动力学考虑病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全其它因素杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程经验性抗感染治疗－药物选择37耐药背景下的个体化抗菌治疗联合用药的理由补充单一用药的抗菌谱不足！

协同作用－如铜绿假单孢菌菌血症减少耐药？38耐药背景下的个体化抗菌治疗2007ATS/IDSAGuidelines:InpatientsMandellLA,etal.ClinInfectDis2007CAPInpatientTherapyMedicalWardIntensiveCare

UnitRecentAntibioticNoRecentAntibiotic•RespiratoryFQaloneOR•Advancedmacrolide+ß-lactamNoPseudomonasRiskNoß-lactamAlle

rgyß-lactamAllergy•ß-lactam+advancedmacrolideOR+respiratoryFQ*RegimendependonnatureofrecentAbxtherapy•RespiratoryFQ+aztreonamPse

udomonasRiskNoß-lactamAllergyß-lactamAllergy•Anti-pseudomonal,antipneumococcalb-lactam/penem+Cipro/Levo750OR•Anti-pseudomonal,antipneumococc

alb-lactam/penem+aminoglycoside+AzithromycinAztreonam+respiratoryFQ+aminoglycoside•Advancedmacrolide+ß-lactam

OR•respiratoryFQ*39耐药背景下的个体化抗菌治疗抗菌药物联合药敏药物联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率(平均增加3.4～9.2％)CID2005，40(Suppl2)：S89一S9

840耐药背景下的个体化抗菌治疗NovelAntibioticCombinationsagainstInfectionswithAlmostCompletelyResistantPseudomonasaeruginosaandAcinetobacterS

pecies•缺乏严格的大规模、随机、对照临床研究•考虑联合治疗！-绿脓杆菌肺炎并菌血症-IE-在高耐药地区，先联合，药敏结果明确后考虑停用一种药物RahalJJ.CID2006;43:S95–941耐药背景下的个体化抗菌治疗联合治疗

曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性在HAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据间接证据证明联合治疗可能有用－丹麦学者对1981～1995的14年间7938次菌血症分离的8840菌株进行了耐药性分析－结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟喹诺酮类耐药性水

平较低(<1%)－该地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占94%。－提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药物耐药,而且能有效治疗重症感染包括菌血症联合用药－减少耐药ChristensenB,etalantibi

oticresistancepatternsamongbuloodcultureisolatesinaDansiscounty1981－1995。JMedMicrobiol1999，48：67～7142耐药背景下的个体化抗菌治疗选择

抗菌药物时应考虑的其它因素－杀菌vs抑菌(严重/复杂感染选杀菌剂－单药vs联合：－静脉vs口服－疗程43耐药背景下的个体化抗菌治疗Bioavailability－以活性状态到达目标细菌的能力•口服吸收率－决定多少药物发挥活性作用多少胃肠道副作用

对细菌耐药产生影响的大小•药物穿透力•药物对水解酶的稳定性•药物对微生物的杀菌能力－感染部位（MIC/MBC,T>MIC）选择口服抗菌药物应该考虑44耐药背景下的个体化抗菌治疗ClinicalcourseRecu

rrence急性感染慢性感染，疗程不足慢性感染，足疗程Chronicinfection,durationenough45耐药背景下的个体化抗菌治疗选择哪种抗菌药物感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱组织穿透性/耐药性/安全性/费用

考虑药代动力学/药效动力学考虑病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全其它因素杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程经验性抗感染治疗－药物选择评估病原体/评估

耐药性46耐药背景下的个体化抗菌治疗Nosimplisticpolicy耐药背景下的个体化治疗应该成为我们追求的目标47耐药背景下的个体化抗菌治疗48耐药背景下的个体化抗菌治疗