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耐药和恰当治疗重锤“重锤猛击”---治疗院内获得性肺炎最安全方法泰能？三、四代头孢？酶抑制剂？耐药和恰当治疗2细菌对抗生素耐药的机制改变细胞膜的通透性或主动泵出改变抗生素的作用靶位产生灭活酶和钝化酶耐药和恰当治疗3A

ntibioticinteractionswithgramnegativeorganismspenicillinbindingproteinsOmpFOmpCCephalosporinsslowerdiffusionduetobul

kandionicchargesImipenemRapiddiffusionduetosmallsizeandzwitterionic+/-charge)PBP3PBP2PBP1aPB1bBetaLactamases(hydrolyzingenzyme

s)CBD/RR耐药和恰当治疗4肠杆菌科细菌对内酰胺类耐药的主要机制产生-内酰胺酶质粒介导的超广谱-内酰胺酶（ESBLs）TEM、SHV、OXA染色体介导的I型酶（typeIβ-Lac）AmpC耐药和恰当治疗5ESBLs特点主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等肠杆菌科细菌产

生肺炎克雷伯菌大肠杆菌沙雷菌属沙门氏菌变形杆菌耐药和恰当治疗6ESBLs特点由普通-内酰胺酶TEM-1,TEM-2,SHV-1突变而来，对三代头孢菌素及氨曲南均不敏感，抑菌圈降低能被酶抑制剂所抑制,克

拉维酸可使抑菌圈扩大是一类由质粒介导的b-内酰胺酶能水解氧亚氨基b-内酰胺抗生素耐药和恰当治疗7氧亚氨基-内酰胺抗生素（oxyimino-lactam）三代头孢菌素如头孢他定（CAZ）、头孢曲松（CRO）、头孢噻肟(CTX)；单环

酰胺类抗生素如氨曲南（ATM）；四代头孢菌素中的头孢吡肟。耐药和恰当治疗8NSSN+NH3CNCONHOOCH3COORcefotaxime(R=CH2-O-CO-CH3)头孢噻肟耐药和恰当治疗9NR2R3SO3R1CNHOOAztronem氨曲南耐药和恰当治

疗10马斯平的结构式NSH2N=NOCH3HNNOHHSCOO-N+CH3氧化亚胺侧链=OC耐药和恰当治疗11ESBLs检测表型检测•常规药敏试验：纸片法，稀释法•双纸片扩散法•特殊试验：Etest仪器（Vitek、MicroScan）•等电点测定耐药和恰当治疗12ESBLs治疗

原则对严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南)对一般感染或严重感染病情稳定后改药，根据药敏结果选用氨基糖甙类(阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星）及磺胺类(TMP/SMZ）抗生素耐药和恰当治疗13ESBLs治疗原则可选用含酶抑制剂的抗生

素复合制剂，但对高产酶株、同时具有AmpC酶菌株，酶抑制剂疗效不好可用头霉素（头孢西丁、头孢替坦），避免使用青霉素及三代头孢类抗生素耐药和恰当治疗14与ESBLs定殖或感染相关的危险因素经常或长期住院长期住重症监护病房在养老院或慢性病护理院中性粒细胞减

少症患者应用头孢他啶或其它第三代头孢菌素患者长期或预防性使用抗生素历史耐药和恰当治疗15易产染色体介导I型-内酰胺酶菌株(AmpC酶)铜绿假单胞菌吲哚阳性变形杆菌肠杆菌属枸橼酸菌属沙雷菌属摩根摩根菌普罗威登斯菌耐药和恰当治疗

17I型β-内酰胺酶(AmpC酶)产生机制:染色体AmpD基因(通常处于被抑制状态)在抗生素尤其头孢菌素诱导下，产生突变去阻抑活化编码产生typeI-Lac酶耐药和恰当治疗18耐药和恰当治疗19耐药和恰当治疗2

0AmpC特点诱导性染色体或质粒介导第三代头孢菌素和单环类抗生素耐药对酶抑制剂不敏感对头霉素耐药治疗可选用碳青霉烯类或四代头孢菌素耐药和恰当治疗21高产AmpCβ-内酰胺酶细菌的治疗选择●碳青霉烯类:亚胺培南等●氟喹诺酮类:环丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷类:阿米卡星●四代头孢菌素:头孢吡肟(

产酶量低时)●避免使用第三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂耐药和恰当治疗22革兰阴性杆菌ESBLs与IB比较ESBLsIB编码基因位于质粒常见于大肠,克雷伯-肠杆菌科酶抑制剂部分有效碳青烯类最有效三,四代头孢等B-内酰胺类--临床无效水解

青霉素，头孢菌素编码基因位于染色体常见于阴沟,沙雷,假-单胞菌等酶抑制剂无效碳青烯类最有效四代=敏感:高剂量有效;=耐药:去阻遏高产酶诱导性头孢菌素酶耐药和恰当治疗23频繁使用第三代头孢菌素将对临床致病菌产生选择性压力，更加促进了产ES

BL，AmpCB菌的迅速增长，可能造成后遗症，即所谓弱诱导，强变异。耐药和恰当治疗24选择压力NormalPopulationofBacteriawithMutants耐药和恰当治疗25选择压力MutantsSelectedThroughAnitbioticPressureCBD

耐药和恰当治疗26第三代头孢菌素过度使用后的选择作用G-G+产ESBLs的大肠杆菌，肺炎克雷伯菌等高产AmpC酶的肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷氏菌等MRSA对青霉素类,头孢菌素类氨曲南耐药对三代头孢菌素及酶抑制剂复

合药耐药碳青霉烯类头霉素类(部分有效)酶抑制剂复合药(部分有效)氨基糖苷类(需联合用药)喹诺酮类碳青霉烯类喹诺酮类氨基糖苷类四代头孢菌素万古霉素耐药和恰当治疗27在革兰氏阴性杆菌中，由于染色体及质粒介导的耐药性导致了日益上升的对第三、四代头孢菌素及酶抑制剂复合剂的耐药，因此应用第三、四

代头孢菌素及酶抑制剂复合剂作为经验治疗已不再可靠！细菌耐药对经验性治疗的挑战耐药和恰当治疗28泰能在严重感染中---提供最可靠的起始经验性治疗广谱覆盖所有可能的致病菌耐酶对ESBL&AmpC酶稳定泰能=重锤耐药和

恰当治疗29当您治疗严重感染的时候，您也许不会有第二次机会！耐药和恰当治疗30结论广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始；最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体。最初治疗的基本原则：及

时、广谱，对酶稳定猛击(hittinghard)---Stepdown延迟使用足够(广谱、剂量)的抗生素治疗，容易诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率。细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。耐药和恰当治

疗31