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耐药肺结核的治疗结核病患者耐药的分类1.单耐药2.多耐药3.耐多药4.广泛耐药1单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药耐药结核病的相关定义2多耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药⚫结核病患

者耐药分为以下四种3耐多药（MDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药4广泛耐药（XDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗

生素（如：氧氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药耐药结核病的相关定义抗结核药物耐药的发生◼由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药的发生频率为10-6到10-8◼不同药物耐药的突变位点不同，对同时使用的三

种抗结核药同时耐药的频率为10-18到10-20◼联用三种有效的抗结核药物时，发生抗结核药物耐药的机率极少耐药结核是人为所致⚫耐药结核非“变异结核病”,乃人为所致⚫自然界中存在的结核杆菌含有极少量耐药菌，由染色体的自发突变而导致对某一种抗结核药耐药的发生，其

概率极低⚫联合使用3种有效的抗结核药物时，发生抗结核药物耐药的机率微乎其微⚫不合理用药、治疗管理不善、药物供应不足与质量不佳以及间断用药等，均是产生耐药结核病例的重要原因不适当的指导不按照指南没有指南培训不足不

督导治疗控制规划组织不力或经费缺乏质量差供应不足药库不合格剂量或组合错误不坚持用药（或督导不力）缺乏知识经济困难交通困难治疗效果差社会障碍不在意无所适从医疗：不适当的方案药物：不适当的供应/质量病人：不适当的用药不适当治疗的原因⚫超级耐药结核的出现再度提示临床医生，一

定要规范使用抗结核一线药物⚫一定要慎重合理使用抗结核二线药物（做药敏）⚫务必严格遵从医嘱，坚持规则服药直至彻底治愈耐药结核是人为所致⚫传染性问题严重⚫流行病学资料证实，一个传染性肺结核病人，一生中可以传染15～20个健康

人⚫一个耐药肺结核病人所造成的传染，可使新被感染而发病的人，从一开始就是耐药结核病患者耐药结核的不良影响⚫经济负担严重⚫结核病人的治疗费用每人仅需要150～200元，而耐多药结核病人的治疗费用，每人需要1.5万元至3万元以上⚫结核病人因不能支付医药花费而中断治疗者，在临床

上比较常见耐药结核的不良影响国内现状我国是全球22个结核病高负担国家之一，耐药结核病疫情严峻根据我国第四次全国结核病流行病学调查显示近1/3结核病人为耐药病人1/10以上病人为耐多药结核据此估计，我国每年新产生的耐多药结核病人将超过10万世界卫生组织估计全球1/4的耐多药结核病人在中国⚫WHO估计

国内现状耐药结核病的治疗（一）耐药结核病治疗的基本原则1.对耐药结核病患者进行早期诊断和治疗。2.根据患者的用药史、耐药菌株的流行情况以及可供选用的药物设计化疗方案3.化疗方案中应含有4种确定有效或几乎确定有效的核心药物。（1-4组中的敏感药物或从未使用过的药物)。4.药敏结果出来前根据国

家有关规范，按照患者的结核病类型给以相应的经验性治疗，药敏结果出来后再做调整。需要指出的是，药敏试验必须是实验室质量可以得到保证，且具有良好的可重复性和较高的可信度。耐药结核病的治疗（一）耐药结核病治疗的基本原则5.按照5组抗结核药物

顺序选择，在1-4组抗结核药物不足以组成有效的化疗方案时才考虑从第五组药物中选择用药6.选用第四组药物时应首选Eto/Pto，因其成本低且疗效确切。如不考虑成本，可首选Pas。如果需要从第四组药物选择2种药物，通常使用Cs加用Eto/Pto。Eto/Pto和Pas合用有较高的胃肠道

不良反应发生率，因此只有当第四组药物全部选择时，才考虑将这两种药物合用。耐药结核病的治疗（一）耐药结核病治疗的基本原则7.同一类药物不能联合使用，例如注射用抗结核药物、氟喹诺酮类药物等。8.单向耐药时必须遵循阶梯用药原

则，逐级使用。9.具非完全性双向交叉耐药的抗结核药物，如Ofx、Lfx，Mfx，当耐Ofx可以选择Lfx或Mfx，但对后者耐药时不能选择前者。10.具完全性双向交叉耐药的抗结核药物如氨基糖苷类中的Km和A

m，硫胺类中的Eto和Pto，以及Cc和Trd，当其一种耐药时，不能选择同组中的另一药物。耐药结核病的治疗（一）耐药结核病治疗的基本原则11.采用每日用药法。12.实施全程督导下化学治疗管理（DOTS）13.及时发现和处理抗结核药物的不良反应。抗结核药物的分组序号组别

药名（缩写）1一线口服抗结核药物异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福喷汀（Rft）、利福布汀（Rfb）2注射用抗结核药物链霉素（S）、卡那霉素（Km）、丁胺卡那霉素（Am）、卷曲霉素（Cm）3氟喹诺酮类药物氧氟沙星（Ofx）、左

氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）4二线口服抑菌抗结核药物乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pto）、环丝氨酸（Cs）、特立齐酮（Trd）、对氨基水杨酸（PAS）、对氨基水杨酸异烟肼（pa）、氨硫脲（Thz）5MDR-T

B治疗中疗效尚不明确的抗结核药物氯法齐明（Fz）、利奈唑胺（Lzd）、阿莫西林/克拉维酸（Amx/CIv）、克拉霉素（CIr）、亚胺培南（Ipm）6正在研发的药物泰利霉素、二芳基喹啉类、硝基咪唑吡喃类、二胺类、吡咯类。耐多药抗结核药物分

组耐药结核病的治疗（一）1.化学治疗：（2）耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择B.化疗方案的设计原则a.方案中至少选择4种以上有效药物组成方案b.未获得药敏根据患者用药史选未用过或估计敏感的药c.方案中须包括1种敏感的注射剂，耐药结核至少3个月，MDR-TB

和XDR-TB分别至少6和12个月。d.在1-4组药物不足组成方案时可考虑选第五组e.总疗程：耐单药多耐药9-18个月，耐多药和广泛耐药需24个月以上（注射期6-12个月、继续期18-24个月）f.全程采用每日用药法g.实施全程督导下化疗管理耐药结核病的治疗（

一）1.化学治疗：（5）耐药结核病的化疗方案1.单耐药和多耐药方案制定依据：以实验室提供的药敏结果和病人的既往的用药史。方案：a.单耐H：3RZS(Km)E±Ofx/6RZE±Ofxb.单耐R：3HZS

E±Ofx/9EHZ±Ofx.c.耐2种：含耐H的3ROfxAm(Km)E±z/9ROfxE±Z，含耐R的3HOfxAm(Km)E±Z/9HOfxE±Zd.耐3-4种的：6R(H)OfxAm(Km)Z±P/126R(H)OfxAZ±P治疗方案一、耐多药肺结核标准化治疗方案（1）标准化治疗方案6Z

km（Am，Cm）Lfx（Mfx）Cs（PAS，E）Pto/18ZLfx（Mfx）Cs（PAS，E）Pto（2）方案说明1）Lfx每日用药1次，Z、Pto每日用药3次；Pto应从小剂量（每日250mg）开始使用，3～5天后逐渐加

大至足量（每日750mg）；2）注射期每日用药1次；3）有精神病史或癫痫史的患者，禁用Cs进行治疗，直接采用PAS组成治疗方案；4）如确无法组成有效方案时，可根据地市级专家小组讨论结果，采用第五组药品中Clr或Amx/Clv（个体化治疗）；5）使用Cs250mg时，

加入维生素B650mg。治疗方案二、广泛耐药肺结核标准化治疗方案（1）标准化治疗方案12ZCmMfxPASCsClrAmx/Clv/18ZMfxPASCsClrAmx/Clv（2）方案说明1）首选Mfx作为方案的主要用药，并需全疗程使用；2

）选择2-3种口服二线药和2种第5组药物组成方案，也可采用大剂量异烟肼（16-20mg/kg）；3）选择1种敏感的注射剂，注射期为12个月，每日用药；4）可采用综合治疗的方法、如加手术、加介入等疗法。治疗方案三、药物替代耐多药肺结核患者治疗过程中，部分患者会出现不良反应经处理不能缓解或由于既往较长

时间使用二线药物。如果出现上述情况，请根据以下原则使用药物替代：1）药物的替代需经地市专家小组讨论确定；2）Cs无法使用时，用PAS替代；Z及Pot均无法使用，将使用E作为替代药；3）Km、Am需替代时，使用Cm；4）Lfx需替代时，使用Mfx；ps：根

据国家耐药基线调查，大约20%的患者既往长时间使用Km，Am而出现耐药，这部分患者选着Cm替代治疗；大约25%患者既往长时间使用Life而出现耐药，这部分患者需使用Mix替换。治愈标准:1.患者完成疗程后，

且在疗程的最后12个月，至少最后5次分枝杆菌分离培养（至少间隔30天）连续阴性。2.如出现1次分枝杆菌分离培养阳性，其后分枝杆菌分离培养（至少间隔30天）最少连续3次阴性。治疗转归治疗失败:如果在治疗的最后12个月，

5次分枝杆菌分离培养中有两次或两次以上阳性；或者在最后的3次培养中有任何一次是阳性，判定为治疗失败。治疗转归