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内容◼社区主要致病菌的耐药概况◼革兰阳性球菌的耐药问题◼革兰阴性杆菌的耐药问题◼临床真菌感染现状社区呼吸道感染初始治疗依赖于经验◼ATS：美国胸科学会，◼IDSA：感染疾病学会◼两学会获得一致意见：新指南

认为门诊CAP病原学检测是随意的，抗菌治疗大多仍是经验治疗◼但对有流行病学意义的病毒、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌必须有病原性诊断社区呼吸道感染病原分布0102030405060AECBCAP咽

炎扁桃体炎中耳炎肺炎链球菌流感卡他莫拉金葡2001-2007肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性变化%抗生素名称2001-20022003-20042005-20062007青霉素75.564.261.945.8阿奇霉素/红霉素25.817.54.8/8.3头孢克罗或头孢丙烯83.9837088

.9莫昔沙星/左氟沙星/97.5100/88.9青霉素对肺炎链球菌的MIC分布051015202530350.0160.0320.0640.1250.230.5124青霉素I阿奇霉素对肺炎链球菌的MIC分布010

2030405060700.0160.0320.0640.1250.321348128>256阿奇霉素2001-2006流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌产酶率比较%日期流感嗜血杆菌卡他莫拉菌2001-2002年监测8.4852003-200年

监测9.487.42005-2006年监测21.193.42001-2007流感嗜血杆菌对常用抗生素的敏感性变化%抗生素名称2001-20022003-20042005-20062007氨苄西林93.585.874.6阿奇霉素10099.

798.696.8头孢克罗97.910098.689.8左氟沙星/莫昔沙星99.7/10090.2成人和儿童肺炎链球菌耐药性差异菌株儿童分离株成人分离株株数%株数%PSSP5411.912474.7PI

SP30767.92112.7PRSP9120.12112.7合计452100.0166100.0常用抗生素在社区呼吸道感染中应用价值抗生素名称应用价值头孢克罗或头孢丙烯中轻度社区呼吸道感染的经验用药青霉素敏感的肺炎链球菌,加大剂量用于青霉素中介的肺炎链球菌,β-溶血链球菌氨苄青霉素不产酶的流

感嗜血杆菌阿奇霉素或其他大环内脂类流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌,非典型病原,军团菌呼吸喹诺铜社区感染主要病原菌敏感性高但不建议作为一线用药,可用于上述药物过敏或耐药的感染CA-MRSA-超级病菌（superbug）蔓延美国致死人数超艾滋病◼选择美国9个代表

性地区在2005年的MRSA感染监控数据，严重感◼染MRSA5287人。按此比例推算，美国当年感染人数为9.4万多人◼。调查发现所有感染MRSA病人，988人死亡，死亡率为10万分之◼6.3，推算全国则为1.865万人。◼如果上述死亡案例全部系M

RSA所致，那么美国国内由这种“超级◼病菌”造成的死亡人数将超过艾滋病致死人数，后者在2005年的数◼据为1.7万左右。◼据《美国医学会杂志》◼美科学家预言五年后超级细菌横行天下tech.QQ2005

年03月09日11:07北京科技报CA-MRSA和MRSA◼最近流行的CA-MRSA是于1997年在纽约首先发现的，它能够产生一种PVL毒素，定植力强,感染健康人,后果更为严重。CA-MRSAHCA-MRSASCCmecⅣ，ⅤⅠ，Ⅱ，ⅢPVL+-Resistantβ-lacta

mMDR中国对CA-MRSA的研究华山医院报道◼2003-2006年1366株MRSA研究:◼PVL(杀白细胞毒素)阳性5株0.37%◼SccmecIII型1株;IV型1株;V型2株◼未分型1株◼菌株来源:2株:皮肤软组织感染;2株肺部感

染;◼1株是尿道感染革兰阳性球菌的耐药问题中国临床分离革兰阳性细菌分布%220128094308266.124.39.30%0500010000150002000025000葡萄球菌肠球菌链球菌010203040506070株数%中国阳性球菌的耐药问题◼MRSA

平均发生率:58%◼MRCNS平均发生率:77.2%◼CLSI:凡MRS菌株感染报告所有Bta内酰胺药物耐药,不管体外药敏结果是否耐药甲氧西林耐药和敏感葡萄球菌的耐药率比较%抗生素MSSA(1397)MRSA(

1963)抗生素MSSA(1397)MRSA(1963)青霉素91100复方新诺明4.726.2苯唑青霉素0100磷霉素2.633.8氨苄/舒谱深0.876.9利福平2.949.2头孢唑林0.493.7万古霉素00左复沙醒8.788替考拉宁00红霉素53.192.2利奈唑胺00甲氧西林耐药

和敏感的凝固酶阴性葡萄球菌耐药率比较%抗生素MSCNS1030MRCNS3391抗生素MSCNS1030MRCNS3391青霉素74.9100复方新诺明28.161苯唑青霉素0100磷霉素19.228.4氨苄/舒谱深0.528.

6利福平2.511.2头孢唑林0.934.2万古霉素00左复沙醒7.645.1替考拉宁00.1红霉素54.888.8利奈唑胺00溶血葡萄球菌的耐药性020406080100R%I%R%678654609

17400.5I%40451501.1苯唑西林头孢西丁头孢唑林庆大红霉素左氟沙星万古替考拉宁粪肠球菌和屎肠球菌耐药率比较%抗生素粪肠球菌1281屎肠球菌1017庆大霉素(高浓)48.672.1氨苄12.98

9.5呋喃妥因6.453环丙沙星4385.9红霉素78.394磷霉素9.320.4利福平49.182.9万古霉素0.10.5替考拉宁0.31.8利奈唑胺00小结:◼中国未出现耐万古霉素的金葡菌(VRSA)和耐万古的凝固酶阴性

葡萄球菌.◼中国出现0.1-0.5%肠球菌对万古霉素耐药.◼中国有0.1-1.1%凝固酶阴性葡萄球菌对替考拉宁不敏感,主要是溶血葡萄球菌.有0.1-18%肠球菌对其耐药.◼中国未出现耐力奈唑胺的葡萄球菌和肠球菌Teicoplanin替考拉宁，壁霉素◼与万古霉素抗菌谱基本一致；◼VanB基因

导致耐万古的肠球菌对替考拉宁敏感但在感染中所占比率非常低.◼对溶血葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌已出现0.5%耐药菌和1.1%的中介度敏感菌株；万古霉素◼稳定:应用了50年全球出现9株耐药株,在中国未检出万古霉素

耐药的金葡菌(VRSA).◼对粪肠球菌有0.1%和对屎肠球菌仅0.5%的耐药率.◼有50年临床应用的成功经验,适应症广泛.力奈唑胺◼对葡萄球菌肠球菌和链球菌均无耐药株出现◼组织穿透性强、生物利用度>96%。◼为多重耐药的阳性球菌感染提供了经

验治疗好药。万古霉素对金黄色葡萄球菌的MIC值漂移问题.WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MIC值≥1µg/mL**一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株

进行的分析监测结果年分离菌株的百分比(%)2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=141新名词解释◼VRSA：❑多有万古治疗史，伴有

VRE感染或定植❑万古MIC≥16ug/ml，替考≥32❑vanA基因的MRSA❑万古替考临床治疗无效❑目前美国报告9例，7例在密西根州•VISA–万古MIC＝4-8ug/ml，替考＝16–细胞壁前期合成突变，仍研究中–检测不容易–治疗困难•hVISA–万古MIC＝2-4ug/ml，替考

＝8–治疗诱导发生，细胞壁前期合成突变，仍研究中–检测极不容易，治疗有时困难革兰阴性杆菌的耐药问题革兰阴性杆菌分布%大肠28%铜绿18%肺克14%鲍曼10%阴沟6%嗜麦芽4%其他20%革兰阴性耐药问题◼ESBL

s(超广谱Bta内跣胺酶)◼大肠埃烯菌:53%◼肺炎克雷伯菌:42%◼奇异变形杆菌:14%◼CLSI:产ESBLs菌株感染应报告青霉素类,头孢类和氨曲南耐药,不管体外药敏结果是否耐药7种抗生素对产ESBL细菌耐药性7.54.200.112.571.801.501.56

.561.828.815.30.80.325.146.7020406080100120140160特治新舒谱深泰能美平头孢西丁环丙沙星奇异变形大肠肺炎克雷伯肠杆菌属细菌耐药特点:阴沟肠杆菌产头孢菌素酶抗菌药物耐药敏感哌拉西林/他唑巴坦22.465.2

头孢哌酮/舒巴坦976.4头孢吡肟14.379.7头孢他啶36.959亚胺培南0.998.9美罗培南0.998.9环丙沙星2370.3复方磺胺甲噁唑34.763.92007年3988株铜绿假单胞菌耐药率（%

）抗菌药物耐药敏感阿米卡星18.773.9庆大霉素39.256.2哌拉西林40.159.9哌拉西林/他唑巴坦32.867.2替卡西林/克拉维酸5050头孢哌酮40.345.4头孢他啶29.365.2头孢吡肟2663.2头孢哌

酮/舒巴坦22.854.8氨曲南31.248.4亚胺培南35.861.4美罗培南28.566.6环丙沙星29.861.2碳青霉烯类的耐药率为28~36%，亚胺培南比美罗培南略高对所测试抗菌药的耐药率均接近2

0%或以上2007年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星51.846.4庆大霉素62.536.4氨苄西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8头孢噻肟62.56.7头孢他啶52.439.7头孢吡肟5539.

3头孢哌酮/舒巴坦5.373.9头孢西丁97.42.6亚胺培南35.363.1美罗培南39.958.6环丙沙星6037.3米诺环素32.954.2头孢哌酮/舒巴坦耐药率低，对所测试抗菌药耐药率均较高两种碳青霉烯类耐药率均＞35%革兰阴性细菌的耐

药问题---泛耐药菌株（PandrugResistantStrains）◼主要细菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌◼对常规药敏试验的药物均耐药❑哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、阿米卡星、庆

大霉素、亚胺培南强力霉素和SMZ-TMP泛耐菌和多重耐药◼泛耐菌:◼如果该细菌对第3和4代头孢菌素,含酶抑制剂的复方制剂,碳青酶烯类,氟喹诺铜类和氨基塘甙类均耐药,但对多粘菌素敏感为泛耐菌.◼多重耐药菌:◼对5类药物中的一类或几类耐药为多重耐药菌.舒普

深为什么对不动杆菌敏感性高?◼舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀菌作用针对结合位点：不可逆结合作用于细菌的PBP2,而多数青霉素、头孢菌素类作用于PBP1及PBP3针对产酶耐药：抑制细菌产生的广谱β内酰胺酶

(TEM1，TEM2,SHV1)多数ESBLs头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌具有协同和相加抗菌作用头孢哌酮联合舒巴坦对61%的不动杆菌菌株表现出抗菌协同作用，对39%的不动杆菌菌株表现出相加作用。JonesRNetal,JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY

(1987)25(9)1725-1729协同作用61%相加作用39%ATS指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染◼ATS和IDSA发布的《成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南》2

005年版指出：❑“……舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性”❑“如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦……”GuidelinesfortheManagementofAdultswithHosp

ital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCa

reMedicine:2005.Vol.171,4;388-416临床真菌感染现状酵母菌种类变化九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的变化，白念珠菌比例减少，上升的：菌名85-92年(％)96-2002年(%)白念珠菌80-9043-75热带念珠菌10-1310-15近平滑念珠菌1-6

14-21光滑念珠菌3-412-24克柔念珠菌15-27葡萄芽念珠菌12-5新型隐球菌11-5中国5家医院1998年-2003年临床分离菌种分布比较74.1419.8313.437.1823.4160.0812.833.4561.198.9

654.0746.7316.5822.1115.7154.1716.7613.3701020304050607080白念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌199819992000200120022003百分比（％）真菌2003年中

国5家医院酵母菌属真菌对氟康唑的敏感率（％）96.892.884.082.877.574.335.0白念珠菌热带念珠菌其他酵母菌属近平滑念珠菌光滑念珠菌其他念珠菌克柔念珠菌百分比（％）真菌19811986199119960.60.40.20.0每10万人中的发病率美

国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率McNeiletal2001ClinInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病侵袭性曲霉患者在血液科和ICU最为常见12.0%15.00%6.0%4.0%63.0%血液科ICU免疫科感染科其它科室(包括内科/呼吸科)1994-1999年法国

一项前瞻性流行病学调查结果Cornetmetal.JHospinfect.2002;514:288-296非白色念珠菌占科血液念珠菌检出率的比重越来越大,且难以早期诊断1.5%9%175/1180223/268住院时检测1尸检结果*2念珠菌的发病

率与尸检检出率比较1.PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.*1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示念珠菌检出率构成比57％非白色念珠菌念珠菌尸检检出

率构成比5/23白色念珠菌混合型真菌感染的发病率也逐年上升0%3%6%9%12%15%念珠菌/曲霉混合感染8％11％12％尸检检出率(%)1989-1993年1994-1998年1999-2003年ChamilosG,etal.Haematologica

l.2006;91:986-989一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示新近出现的少见真菌尸检检出率也有所上升0.0%0.4%0.8%1.2%1.6%2.0%足放线菌镰刀菌0.2％0.9％0.4％0.7％0.7％1.4

％尸检检出率(%)1989-1993年1994-1998年1999-2003年ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结

果显示28株烟曲霉的体外敏感性18株黄曲霉的体外敏感性9株黑曲霉的敏感性4株构巢曲霉的敏感性4株土曲霉的敏感性小结◼白色假丝酵母临床分离率占50-60%,氟康唑对白色假丝酵母、热带假丝酵母和近平滑仍保持95%以上的敏感性，而且是稳定的；对克柔天然耐药，不

管体外敏感如何，实验室应报告耐药；对光滑念珠菌敏感性下降，实验室可降级报告。◼血液科和ICU是侵袭性真菌感染的高发区◼血液科患者侵袭性真菌感染以丝状真菌感染为主，非白念的感染增多，曲霉菌和念珠菌混合感染和少见

真菌的感染是血液科感染的特点小结◼伏立康唑和卡泊芬净对克柔和光滑等非白念珠菌疗效优于氟康唑；◼实验研究表明:伏立康唑对临床常见的烟曲菌、黄曲霉、黑曲霉和构巢曲霉菌的MIC均居0.032-0.125ug；体外试验提示抗丝状真菌活性优于其他抗真菌药物.小结◼对丝状真菌CLS

I还没有判断敏感的折点依靠文献支持,认为大于MIC>2ug可能耐药.◼种的确定是选择药物重要依据,因为常用真菌药物对有效株有理想的推测性,◼两性霉素B对土曲菌、镰刀菌,枝顶孢霉、尖端赛多孢霉和足分支霉是天然耐药；◼目前两性霉素B是毛霉菌感染的最佳选择。◼伏立康唑对对两性霉素B耐

药的赛多孢菌、镰刀菌有很好的疗效，是治疗首选药物。微生物之家◼microbiohome或微生物之家◼或CLSI