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耐多药结核病的治疗和预防第一讲2耐多药结核病的治疗和预防本节内容导航➢概述➢导致全球结核病疫情回升主要原因➢结核耐药是全球性的严重问题➢耐药➢定义、自然耐药、获得性耐药➢原发耐药、初始耐药➢交叉耐药性3耐多药结核病的治疗和预防本节内容导航➢耐药➢单耐药、多耐药、耐

多药(MDR)、严重耐药（XDR）➢引发耐药的人为因素➢MDR一TB产生原因4耐多药结核病的治疗和预防概述1280年代末—90年代初结核病疫情出现第三次大回升WHO列为二十一世纪重点控制的三种疾病→爱滋病、结核病

、疟疾5耐多药结核病的治疗和预防➢结核病是严重威胁人类健康的公共卫生问题，严重制约着社会经济的发展➢近年来，由于HIV的蔓延，使结核病在全世界范围内卷土重来，引起世界各国的广泛关注➢控制和消除结核病的危害是全球的共同使命

，全球80%的结核患者分布在22个高负担国家，约半数以上结核病人在东南亚国家中➢中国是22个高负担国家之一概述6耐多药结核病的治疗和预防➢全世界约2/3的结核病人处于发生耐多药结核病的危险中，一些国家耐多药结核病也呈增加趋势➢1994-1997年，WHO/IUATLD(国际防痨肺科协会)对全球

35个国家进行耐药监测，发现所有被监测国家都存在对抗结核药的耐药结核耐药是全球性的严重问题8耐多药结核病的治疗和预防➢2000年全国结核病流行病调查结果显示➢全国巳有1/3以上人口感染了结核菌，结核病流行形势十分严峻➢特点：高感染率、高患病率、高死亡率、高耐药

率、低递降率➢耐多药结核病(MDR—TB)的控制是结防工作的重要挑战之一结核耐药是全球性的严重问题9耐多药结核病的治疗和预防耐药【定义】临床上，常用药量达不到预期临床疗效的状态称耐药性【自然耐药】是一种属固有的，指细菌尚未与某

种药物接触，天然具有对该药的耐药性，如非结核分支杆菌对大多数抗结核药天然不敏感【获得性耐药】是在生活过程中获得的药物敏感性下降，如细菌与药物接触后对该药产生耐药性10耐多药结核病的治疗和预防【原发耐

药】➢细菌流行病学研究中，指未接触过该药结核病人野生株的不敏感现象，目前原发耐药巳是不易明确判定的概念，常用初始耐药代替【初始耐药】➢指原发耐药和未被发现的获得性耐药耐药11耐多药结核病的治疗和预防【交叉耐药性】➢结核菌对某-种抗结核药

产生耐药作用，同时对另一种从未用过的药物也产生耐药性，发生交叉耐药的药物一般在化学结构或作用机制方面具有相似的条件➢由于交叉耐药性，使用同一类的二种药物联合是无效的临床及实验室研究证明，结核菌对不同的药物还有单向交叉耐药及双向交叉耐药表现耐药12耐多药结

核病的治疗和预防【交叉耐药性】➢单向交叉耐药的用药顺序➢理论上讲，SM→KM（AK）→CPM（卷曲霉素），硫胺类和氨硫脲，TB1→1321Th➢双向交叉耐药➢利福霉素类RFP→RIT，RIB→RFP之间不完全性交叉耐药➢氟喹诺酮类，对临床不同耐药菌株进行了氧氟沙星、左

氧氟沙星、司帕沙星和莫西沙星的体外MIC测定研究；结果证实前三药几乎完全性交叉耐药，莫西沙星优于前三药，不完全性交叉耐药13耐多药结核病的治疗和预防【单耐药】➢对任何一种抗结核药物耐药（一般指5种一线抗结核药）【多耐药】➢指结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药耐药，但不包括同时对IN

H和RFP耐药【耐多药(MDR)】➢TB菌至少对INH和RFP耐药➢结核菌同时对3种或3种以上抗结核药产生耐药【严重耐药（XDR）】➢在MDR定义的基础上，同时对氟喹诺酮类耐药和对一种或多种注射用抗结核药耐药，（阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素）耐药

14耐多药结核病的治疗和预防➢引发耐药的人为因素➢政策不完善：贫困，假药➢诊断延误：如原发耐药未及时诊断➢化疗方案不合理：单用药（见图）02040608002842607590120治疗天数耐药菌（%）SMPASPA

S+SM耐药15耐多药结核病的治疗和预防➢全国第三次及第四次流调耐药率比较➢中国耐药结核病的最大特点是分布广泛，耐药TB尤其是MDR一TB比例逐年增高耐药总耐药率初始耐HR获得性HR89/90年34.70.50.82000年27.87.617.116耐多药结

核病的治疗和预防耐药监测3373株结核菌初始耐药41212.2%（412/3373）获得性耐药146743.5%（1467/3373）MDR—TB82224.9%（822/3373）总耐药率199340%199851%199445%199967%1995

50%200068%199653%200161%199744%200260%耐药贵阳市肺科医院1992—2002年活动性结核病人的耐药率及耐多药率比较17耐多药结核病的治疗和预防图2：1992--2002年耐药情

况0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%93949596979899200020012002耐药18耐多药结核病的治疗和预防【医源性因素】➢治疗方案不合理是最重要及最直接的原因➢单用一种药/使用不可靠化疗方案➢不了解药敏及以往治疗情况，盲目设计治疗方案➢未对治

疗失败和复发病例认真分析及正确处理➢增药综合征--即治疗中病情恶化时在原方案中加入另一种新药，造成假联合用药➢无正规治疗管理措施是耐药发生根源MDR一TB产生原因19耐多药结核病的治疗和预防【医源性因素】➢只治不管，只治不教，治不规范，治不彻底➢使部分病人确诊后又丢失，或

症状减轻后随意停药，使用质量差的抗结核药，如药物浓度不够或生物利用度差【病人因素】➢缺乏结核病常识，不按方案坚持服药或不规则服药➢因经济困难或症状好转而自行停药➢受不良宣传影响，自服某种“新药”、"特效药"等MDR一TB产生原因20耐多药结核病的治疗和

预防小结➢了解结核病目前的基本概况及发展趋势➢了解导致全球结核病疫情回升的主要原因➢了解结核耐药已成为全球性严重问题➢掌握耐药的定义及与其相关的概念➢了解引发耐药的人为因素➢了解MDR一TB产生原因21耐多药结核病的治疗和预防