【文档说明】耐多药不动杆菌及铜绿假单孢菌课件.ppt，共(57)页，1.497 MB，由小橙橙上传

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耐多药不动杆菌及铜绿假单孢菌（优选）耐多药不动杆菌及铜绿假单孢菌2两例患者特点◼不同点◼性别一例为男性；一例为女性◼年龄一例为老年；一例为中年◼基础疾病一例为脑外伤；一例为严重COPD◼临床表现一例感染中毒重，如高热、咳嗽、大量脓痰；一例

感染症状轻，仅表现血象高两例患者特点◼共同点◼均入住RICU◼有创机械通气◼住院时间较长◼使用多种广谱抗生素包括常用的三四代头孢和碳青霉烯类◼均有基础疾病最大的共同特点◼耐多药的铜绿假单孢菌或不动杆菌(统称为非发酵菌)包括

耐碳青霉烯、头孢三代或四代、特治星和氟喹诺酮类◼但均对头孢哌酮/舒巴坦敏感◼？革兰阴性杆菌•肠杆菌科•非发酵菌群•弧菌科•其他埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸

橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…沙雷菌属：粘质、液化、芳香假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌…伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲…产碱杆菌属：粪产碱…窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌

属：脑膜炎败血、短黄、芳香………主要革兰阴性杆菌•肠杆菌科•非发酵菌群大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌院内感染最常见的前5位G杆菌97年98990001绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯

杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌不动杆菌克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌肠杆菌属治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛使用对绿脓杆菌已证明有疗效(inCF)##CMSdata,10ho

spitalsinChina.上述机制的结合可导致多重耐药甚至泛耐药菌1、对苯唑西林耐药，预示着对所有β内酰胺类耐药，MRSA还对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药四环素类

治疗鲍曼不动杆菌有效吗？环丙沙星S28头孢他啶I15环丙沙星S28头孢他啶I15AntimicrobAgentsChemother.耐多药的铜绿假单孢菌或不动杆菌(统称为非发酵菌)包括耐碳青霉烯、头孢三代或四代、特治星和氟喹诺酮类在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺

培南的使用与绿脓杆菌的耐药呈显著相关。美罗培南52640191510头孢哌酮/舒巴坦对耐碳青霉烯的不动杆菌的作用机制四环素类治疗鲍曼不动杆菌有效吗？可能与舒巴坦的作用有关。河南地区ESBL耐药现状常见病原菌构成(2005湖北)24%1

4%13%12%9%8%7%6%5%2%大肠杆菌克雷伯菌属绿脓杆菌金葡SCN肠球菌属不动杆属菌肠杆菌属其他假单胞菌属变形杆菌属分离株数：18939GPC41.3%；GNR56.0%HB,2005抗生素%耐药%中介%敏感MIC50

MIC90MIC均值头孢吡肟12.311.276.54321.613头孢西丁17.314.568.28649.09头孢哌酮/舒巴坦8.420.171.516327.028头孢曲松41.925.1333

22568.459头孢噻肟35.82440.2322566.037头孢他啶16.83.979.31321.619亚胺培南001000.1250.250.116美罗培南001000.0160.0320.016环丙沙星78.21.120.7326410.629左氧氟沙星71.57.820.7

16327.413加替沙星63.711.225.18324.295阿米卡星13.4086.62G2564.39SEANIR:179株大肠埃希菌的药敏结果抗生素%耐药%中介%敏感MIC50MIC90MIC均值头孢吡肟

8.812.878.41160.852头孢西丁20.34.77542568.91头孢哌酮/舒巴坦20.914.964.28644.69头孢曲松33.114.95281282.408头孢噻肟20.918.96

0.10.381281.317头孢他啶24.34.171.61G2562.306亚胺培南001000.1250.250.15美罗培南001000.0160.0640.022环丙沙星41.23.455.40.5640.991左氧氟沙星38.53.458.10.5641.

172加替沙星37.84.158.10.5640.92阿米卡星250751G2565.873SEANIR:148株肺炎克雷伯杆菌的敏感性抗生素%耐药%中介%敏感MIC50MIC90MIC均值头孢吡肟108821160.852头孢西丁9604

256>256274.4头孢哌酮/舒巴坦234644324.116头孢曲松481438322569.863头孢噻肟461044161287.372头孢他啶4405681285.824亚胺培南001000

.250.50.268美罗培南001000.0320.1250.04环丙沙星224740.25640.357左氧氟沙星184780.5160.525加替沙星186760.5320.498阿米卡星60942162.751SEANIR:50株阴沟肠杆菌体外敏感性316株绿脓杆菌的体外敏感性Antib

ioticname%R%I%SMIC50MIC90MIC均值Cefoperazone/Sulbactam25.717.856.5166415.663Ceftazidime37.75.157.3825611.718Cefepime29.

114.95681289.113Imipenem25.35.169.62323.896Meropenem13.610.475.91161.25Ciprofloxacin28.29.262.70.5160.835Levofloxacin29.77

.3631161.862Gatifloxacin28.81259.22162.116Amikacin25.61.672.84G25612.801PolymixinB11.1088.9242.123SENIR：

316株鲍曼不动杆菌的体外敏感性Antibioticname%R%I%SMIC50MIC90MIC均值Cefoperazone/Sulbactam13.335.751166415.663Ceftazidime37.75.157.3825611.7

18Cefepime29.114.95681289.113Imipenem25.35.169.62323.896Meropenem13.610.475.91161.25Ciprofloxacin28.29.262.70.5160.83

5Levofloxacin29.77.3631161.862Gatifloxacin28.81259.22162.116Amikacin25.61.672.84G25612.801PolymixinB8.3091.7242.123Cli

nInfectDis2002;34:634-640.对绿脓杆菌已证明有疗效(inCF)院内感染最常见的前5位G杆菌美罗培南5264019151097年98990001铜绿假单孢菌耐药变化情况革兰氏阴性菌MRSA——不动杆菌上述机制的结合可导致多重耐

药甚至泛耐药菌耐多药的铜绿假单孢菌或不动杆菌(统称为非发酵菌)包括耐碳青霉烯、头孢三代或四代、特治星和氟喹诺酮类美罗培南52640191510沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌PorinChan

nels四环素类治疗鲍曼不动杆菌有效吗？铜绿假单孢菌耐药变化情况产ESBL的细菌容易出现耐药，如常用的头孢（一、二、三代头孢）、氟喹诺酮类和氨基糖苷类中国国家细菌耐药性监测中心资料肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与绿脓杆

菌的耐药呈显著相关。112株嗜麦芽窄食单胞菌的体外敏感性Antibioticname%R%I%SMIC50MIC90MIC均值Cefoperazone/Sulbactam45.526.827.73212834.05Ceftazidime79.53.617128256

64.797Cefepime73.214.312.56412839.008Imipenem10000G256G256393.628Meropenem10000256256174.644Ciprofloxacin36.630.4332322

.917Levofloxacin10.74.584.8180.717Gatifloxacin14.38.976.8180.946Amikacin38.417.943.832G25634.043PolymixinB92.907.11612817.665Trimethoprim/Sulfamethox

azole20.5079.50.5320.906Minocycline87.184.80.580.771Ticarcillin/Clavulanicacid42.228.429.46425653.635G-菌耐药机制灭活酶或钝化酶的产生✓ESBL和AmpC酶：尤其是肠杆菌科细菌

✓金属酶或碳青霉烯酶细菌的泵出机制外膜通透性下降中国ESBL的发生率变迁28.645.75954.625.734.947.736.60102030405060702001200220032004E.coliK.pneumoniae%*WangH,ChenM.DiagnosMic

robiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.year**####河南地区ESBL耐药现状三级医院成人组三级医院儿童组县

级医院2003年2005年2003年2005年2003年2005年克雷伯菌属ESBLs+32.7%（303/927）35.4%(369/1041)21.9%（126/575）49.3%(372/754)19%（9

/47）78%(21/27)大肠杆菌ESBLs+30.2%（512/1698）41.1%(897/2184)24.6%（156/634）62.8%(580/923)12%（16/133）48%(37/77)•TEM主要由大肠、肺克及肠杆菌科、铜绿为产酶

菌；SHV主要由肺克及枸橼酸杆菌、大肠、铜绿为产酶菌；CTX-M主要由大肠、肺克及奇异变形杆菌为产酶菌水解青霉素类、1、2、3代头孢菌素和氨曲南，CTX-M主要水解头孢塞肟、头孢三嗪碳青酶烯类有效，含β

-内酰胺酶抑制剂的三代头孢有效部分氟喹诺酮和氨基糖苷类有效ESBL种类及耐药特点实例1（痰培养）肺炎克雷白氏菌氨苄西林R0奈替米星S24头孢唑林R0阿米卡星S24环丙沙星S28头孢他啶I15头孢哌酮/舒巴坦S23亚胺培南S27氧氟沙星

S27头孢呋新R0氨曲南R14头孢三嗪R0实例2（痰培养）大肠埃系氏菌氨苄西林R0哌拉西林R10头孢唑林R0阿米卡星S20环丙沙星R0头孢他啶S20头孢哌酮/舒巴坦S22亚胺培南S24氧氟沙星R0左旋氧氟沙星R0奥格门丁I14头孢噻肟R13哌拉西林/他唑巴坦S21

头孢吡肟S19舒普深的酶抑制作用舒巴坦灭活-内酰胺酶舒巴坦+头孢哌酮头孢哌酮到达青霉素结合蛋白-内酰胺酶可降解三代头孢哌拉西林/他唑巴坦S21头孢吡肟S19金属酶不仅可明显水解亚胺培南，也可水银其他β内酰胺酶类抗生素(但对不同抗生素的水解能力有较大差异)克雷

伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌（优选）耐多药不动杆菌及铜绿假单孢菌耐碳青霉烯的不动杆菌对含舒巴坦抗生素药敏情况院内感染最常见的前5位G杆菌实例2（痰培养）2002;46:2920-2925.含舒巴坦药物：如舒普深*Wa

ngH,ChenM.沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒AntimicrobAgentsChemother.真正的MRSA——甲氧西林耐药葡萄球菌PorinChannels环丙沙星S28头孢他啶I15？哌拉西林/

他唑巴坦S21头孢吡肟S19美罗培南52640191510LepperPM,etal.哌拉西林/他唑巴坦S21头孢吡肟S19大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多西环素敏感临床资料极少有2例呼吸机肺炎病人用替加环素治愈而5例多粘菌素治疗失败初步结论•产ESBL的细菌容

易出现耐药，如常用的头孢（一、二、三代头孢）、氟喹诺酮类和氨基糖苷类•含β内酰胺酶抑制剂有较好效果•部分药物可以达到更好的效果G-菌耐药机制灭活酶或钝化酶的产生✓ESBL和AmpC酶：尤其是肠杆菌科细菌✓金属酶或碳青霉烯酶细菌的泵出机制外膜通

透性下降可能更顽固金属酶⚫金属酶较非金属碳青霉烯酶常见，存在于多种不同Ｇ＋和Ｇ－细菌中⚫金属酶不仅可明显水解亚胺培南，也可水银其他β内酰胺酶类抗生素(但对不同抗生素的水解能力有较大差异)⚫现有的酶抑制剂均不能抑制此

酶铜绿假单孢菌与外排系统LivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.Beta-lactamsEnterThruPorinChannelsEffluxSystemExitPortal(OprM)OuterMembrane

PeriplasmLinkerLipoprotein(MexA)CytoplasmicMembraneEffluxSystemPump(MexB)Porin上述机制的结合可导致多重耐药甚至泛耐药菌316株绿

脓杆菌的体外敏感性Antibioticname%R%I%SMIC50MIC90MIC均值Cefoperazone/Sulbactam25.717.856.5166415.663Ceftazidime37.75.157.3825611.7

18Cefepime29.114.95681289.113Imipenem25.35.169.62323.896Meropenem13.610.475.91161.25Ciprofloxacin28.29.262.70.5160.835Levofloxacin29.77.36311

61.862Gatifloxacin28.81259.22162.116Amikacin25.61.672.84G25612.801PolymixinB11.1088.9242.123SENIR：316株鲍曼不

动杆菌的体外敏感性Antibioticname%R%I%SMIC50MIC90MIC均值Cefoperazone/Sulbactam13.335.751166415.663Ceftazidime37.75.157.3825

611.718Cefepime29.114.95681289.113Imipenem25.35.169.62323.896Meropenem13.610.475.91161.25Ciprofloxacin28.29.262.70.5160.835Levofloxacin29.77.3631

161.862Gatifloxacin28.81259.22162.116Amikacin25.61.672.84G25612.801PolymixinB8.3091.7242.123112株嗜麦芽窄食单胞菌的体外敏感性Antibioticname%R%I%SMIC50MIC90MIC均值Cef

operazone/Sulbactam45.526.827.73212834.05Ceftazidime79.53.61712825664.797Cefepime73.214.312.56412839.008Imipenem10000G256G256393.628Meropenem1000025

6256174.644Ciprofloxacin36.630.4332322.917Levofloxacin10.74.584.8180.717Gatifloxacin14.38.976.8180.946Amikacin38.417.943.8

32G25634.043PolymixinB92.907.11612817.665Trimethoprim/Sulfamethoxazole20.5079.50.5320.906Minocycline87.184.80

.580.771Ticarcillin/Clavulanicacid42.228.429.46425653.635美罗培南阿米卡星头孢派酮头孢他定头孢吡圬亚胺培南环丙沙星左氧氟沙星加替沙星米诺西林替卡西

林甲氧苄啶铜绿假单孢菌耐药变化情况10.815.34.511.64.19.30246810121416双重耐药三重耐药四重耐药1994年2000年中国国家细菌耐药性监测中心资料革兰氏阴性菌的MRSA?——不动

杆菌真正MRSA与革兰氏阴性菌MRSA区别◼真正的MRSA——甲氧西林耐药葡萄球菌◼1、对苯唑西林耐药，预示着对所有β内酰胺类耐药，MRSA还对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药◼2、但对万古霉素敏感，达到100%

。◼革兰氏阴性菌MRSA——不动杆菌◼1、对碳青霉烯类耐药，预示着对几乎所有抗生素耐药（泛耐药菌）◼2、没有100%敏感的药物北京协和93-2004年各病房鲍曼不动杆菌分离株数010203040506070809010093-979920012003.982000200220049

3-979920012003.9820002002200493-979920012003.98200020022004总株数IMP耐药株数--------ICU------------呼吸科-----------

-外科------------神经科------------血液科-----------儿科------02040608010094（31）95(10)96(42)97(31)98(29)99(61)00年(64)01年(48)02年(70)03年(79)04年

(102)ImipenemMeropenemPiperacillin/TazobactamTimentinCeftazidimeCefepimeAmikacinCiprofloxacinLevofloxacinTMPCOu北京协和I

CU11年中常用抗菌药物的敏感性变迁1.亚胺培南保持了10年的高敏状态,但98年、04年怎么啦?2.所有其它药10年内敏感性下滑，模样何等相似！共同耐药机制！S％0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%10

0%哌拉特美汀特治星优力欣呋辛SIR86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌耐药%I协和医院耐药监测0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%他啶噻肟曲松吡肟氨曲南美平SIR86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌耐药%I协和医

院耐药监测0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%庆大丁卡环丙左氧氟TMPCoSIR86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌耐药%I协和医院耐药监测NCCLS认为:如果鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药那么此菌可能耐所有的抗

生素但是有另外？耐碳青霉烯的不动杆菌对含舒巴坦抗生素药敏情况010203040506070耐药率中介率敏感率头孢哌酮/舒巴坦氨卞/舒巴坦中华检验医学杂志2003;26(6):342舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌有效吗？•47例受治病人;42例>48h•无生命危险的感染–伤口19;呼吸道14；尿道7；菌血症

2•18舒巴坦单药;24氨苄西林/舒巴坦•39有效或治愈；2死亡；1因故退出•分离株属2个克隆Corbellaetal.,JAC1998,42,793头孢哌酮/舒巴坦对耐碳青霉烯的不动杆菌的作用机制•可能与舒巴坦的作用有关。•有研究发现舒巴坦本身对其有效，

最早见于1997年西班牙的报道。•要注意的是药敏抑菌圈多临界，可能要提高剂量(尤其是舒巴坦剂量)才有较好效果。EffluxSystemPump(MexB)2002;46:2920-2925.耐碳青霉烯的不动杆菌对含舒巴坦抗生素药敏情

况区域性或阶段性细菌培养药敏试验结果有提示意义四环素类治疗鲍曼不动杆菌有效吗？？感控措施及抗生素干预策略有效减少耐药株包括多药耐药菌株中国ESBL的发生率变迁ClinInfectDis2002;34:634-640.*WilsonP,ECCMID2004,poster938头孢唑

林R0阿米卡星S20*WangH,ChenM.头孢他啶72620251000中华检验医学杂志2003;26(6):342铜绿假单孢菌耐药变化情况亚胺培南保持了10年的高敏状态,但98年、04年怎么啦?美罗培南52640191510志贺菌属

：痢疾、福氏、宋氏AntimicrobAgentsChemother.AntimicrobAgentsChemother.粘菌素或多粘菌素治疗不动杆菌有效吗?•用粘菌素，i.v.治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛使用•肺中可获高浓度•对绿脓杆菌已证明有疗效(inCF)•对不动杆菌肺炎还

缺证据四环素类治疗鲍曼不动杆菌有效吗？•大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多西环素敏感临床资料极少有2例呼吸机肺炎病人用替加环素治愈而5例多粘菌素治疗失败•*WilsonP,ECCMID2004,poster938对泛耐的鲍曼不动杆菌还剩下什么药？1.含舒巴坦药物：

如舒普深2.粘菌素或多粘菌素3.四环素类：多西环素，替加环素?MDR铜绿假单孢菌治疗与干预•充分认识多重耐药及泛耐药株在增加，尤其是MDRP多药耐铜绿假单孢菌变化情况（1993–2002）051015202530199319941995199619971998

19992000200120021drug2drugs*=>3drugs*ObritschMD,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48:4606-4610*Imipenem,ceftazidime,

ciprofloxacin,andtobramycin*P<0.005•感控措施及抗生素干预策略有效减少耐药株包括多药耐药菌株•限制使用耐药严重的抗生素亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性研究LepperP

M,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.1.在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与绿脓杆菌的耐药呈显著相关。2

.亚胺培南的使用不仅与绿脓杆菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与绿脓杆菌对头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐药呈显著相关。结论：•减少或消除发生铜绿假单孢菌感染的相关因素•轮回性制定制定经验性抗感染治疗方案•区域性或阶段性细菌培养药敏试验结果有提示意义•协同联合体外和一些临床材料证明,

协同联合可克服低水平无渗透力/泵出性耐药协同联合•体外和一些临床材料证明,协同联合可克服低水平无渗透力/泵出性耐药•以绿脓杆菌为例:•MIC头孢他啶16mg/L;阿米卡星16mg/L，可试用最大、仍安全的剂量

•若MIC头孢他啶256mg/L;阿米卡64mg/，不考虑!体外联合抑菌试验:35株MDRP抗生素环丙沙星阿米卡星协同相加无关拮抗协同相加无关拮抗头孢他啶72620251000亚胺培南92060151910美罗培南52640191510哌拉/他唑11204030

500杨启文，王辉，等，中国实用内科杂志，2005协同联合体外和一些临床材料证明,协同联合可克服低水平无渗透力/泵出性耐药可能与舒巴坦的作用有关。含β内酰胺酶抑制剂有较好效果沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒头孢三嗪R0

治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛使用大肠埃系氏菌亚胺培南920601519102002;46:2920-2925.大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多西环素敏感临床资料极少有2例呼吸机肺炎病人用替加环素治愈

而5例多粘菌素治疗失败47例受治病人;42例>48h？四环素类治疗鲍曼不动杆菌有效吗？肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…环丙沙星S28头孢他啶I15肺炎克雷白氏菌在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与绿脓杆菌的耐药呈显著相关。充分认识多重耐

药及泛耐药株在增加，尤其是MDRP耐多药的铜绿假单孢菌或不动杆菌(统称为非发酵菌)包括耐碳青霉烯、头孢三代或四代、特治星和氟喹诺酮类院内感染最常见的前5位G杆菌CTX-M主要由大肠、肺克及奇异变形杆菌为产酶

菌协同相加无关拮抗协同相加无关拮抗中华检验医学杂志2003;26(6):342可能与舒巴坦的作用有关。协同相加无关拮抗协同相加无关拮抗大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多西环素敏感临床资料极少有2例呼吸机肺炎病人用替加环素治愈而5例多粘菌素治疗失败

*Imipenem,ceftazidime,ciprofloxacin,andtobramycin耐碳青霉烯的不动杆菌对含舒巴坦抗生素药敏情况肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…粘菌素或多粘菌素治疗不动杆菌有效吗?亚胺培南92060151

910AntimicrobAgentsChemother.MIC头孢他啶16mg/L;阿米卡星16mg/L，可试用最大、仍安全的剂量含β内酰胺酶抑制剂有较好效果哌拉西林/他唑巴坦S21头孢吡肟S19若MIC头孢他啶256mg/L;阿米卡64mg/，不考虑!院内感染最常见的前5位

G杆菌真正MRSA与革兰氏阴性菌MRSA区别四环素类治疗鲍曼不动杆菌有效吗？大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多西环素敏感临床资料极少有2例呼吸机肺炎病人用替加环素治愈而5例多粘菌素治疗失败•老药（粘菌

素、多粘）新用，期待新药（替加环素等）