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面向肾移植患者的临床药学服务面向患者的临床药学服务？◼WhatisPatientOrientedClinicalPharmacyService?2面向肾移植患者的临床药学服务医院药学发展的变革◼以药品为中心的固有服务模式◼国外：20世纪70年代之前，药品的采购、配制和供应，药师的工作重

心为药物◼国内：药品管理任务重（新药多、同类品种多），目前90％以上的药剂师围绕着药品调剂和生产◼以患者为中心的新型服务模式◼国外：从20世纪70年代之后，临床药学已经从治疗药物监测过渡到药师参与临床用药的全过程◼国内：临床药学工作尚停留在实验

室，但已经有不少医院的药师已经开始走出药房、走下临床3面向肾移植患者的临床药学服务国内临床药学服务开展的现状◼大环境不利◼“只有改善现行的医疗体制，才能对临床药学的发展起到推动作用”－2004海南临床药师

研讨会◼“以药养医”现状妨碍临床药学的开展◼投入大，产出少，影响医疗收入◼医保制度制约了临床药学工作的开展（美国医保节约奖励和超保罚款制度）◼“重医轻药”思想根深蒂固◼医院领导不了解或不重视临床药学◼卫生部和SFDA双重领导管

理不通畅4面向肾移植患者的临床药学服务◼小环境受限◼人员素质：药学教育以化学模式设置课程，培养的学生担任临床药师难度大◼职称编制：医院尚无“临床药师”的岗位，影响下临床的积极性◼工作重点：药剂师忙于日常工作难以脱身；已有的工作也偏重于药学研究、TDM监测、ADR申报和用药咨询◼医护关系：专业差

距沟通少，需要医药护技人员密切协作、共同努力，合理用药不仅仅是医师或药师的事5面向肾移植患者的临床药学服务药师下临床乃大势所趋◼国家政策法规护航◼2002年卫生部、国家中医药管理局《医疗机构药事管理暂行规定》中指出：◼“药学部门要建立以病人为中心

的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。”◼“临床药学专业技术人员应深入临床，逐步建立临床药师制度，指导合理用药。◼2003年上海市卫生局《关

于在本市二级医疗机构中建立临床药师制的通知》中也指出：◼三级医疗机构应至少有临床药师3～4名（公共、专科各一半），任务是深入临床，参与查房，提供合理用药服务6面向肾移植患者的临床药学服务加速人才培养◼学校培养：具有药学基础和医学知识的复合型人才---四川大学华西药学院蒋学华教授◼

在职培训：燃眉之急如何解决？◼定向培养：医院今有必要将药师分为事务性和临床药师两块，分别培养和使用◼外出培训◼国外：有条件直接送到美国、加拿大、日本◼国内：临床药学开展比较好的省市和医院◼招收医学本科临床药理（药学）专业硕士生◼比较容易下去，与医生和病人沟通好◼存在“招

人难、留人难”等问题7面向肾移植患者的临床药学服务◼重在临床实践：药师走出药房下临床！◼迈出下临床参与医生查房的第一步◼全科与定点专科相结合◼直接与病人接触提供药学服务◼加强与医师和病人的沟通技巧的锻炼◼结合临床开展药学科研，有助于提高服务水平，密切医药关系8面向肾移植患者的临床药学服务美国

临床药师的来源◼临床药师均有药学博士(Pharm.D.)学位；◼重点学习病理生理学、药物治疗学、临床药动学、统计学、药事管理学等课程；◼最后一年在各科室轮转实习，包括成人内外科、急诊ICU、营养、儿科等；◼药学博士毕业后须考取州药师执照；◼经过1-2年住院药

师阶段，担任临床药师。9面向肾移植患者的临床药学服务临床药师在美国医院的作用◼沟通医药之间的桥梁◼改变重医轻药局面◼医生可以集中精力抓好诊断和治疗◼药师则为医生用药当好参谋◼改变以往医生凭经验选药、用药的方法◼药

师根据病人情况预估参数和初始剂量◼根据血药浓度计算病人的动力学参数◼制定个体化的给药方案10面向肾移植患者的临床药学服务临床药师在美国医院的作用◼药师参与临床药学服务的优点◼病人短期内达到治疗浓度，缩短住院时间◼减轻了病人负担，这对病人和医院均有利◼减少了药物毒性反应和药疗事故11面向肾移

植患者的临床药学服务临床药师在美国医院的作用◼临床药师开展医院药学情报工作◼临床药师解答院内外医生、护士、病人和家属提出的在药物、毒品和化学品使用中出现的各种问题。出版院内刊物。◼定期出版“药讯”◼药师网站

12面向肾移植患者的临床药学服务临床药学服务实例-骨质疏松◼病例：患者M.J，60岁亚裔女性，身高152公分，体重45公斤。进行常规体检。◼继往史：50岁绝经，未出现绝经症状，高血压，乳糖不耐症◼家族史

：其母亲在76岁时有过臀部骨折◼用药史：双克12.5mg/d，乳糖分解酵素需要时服用◼流行病学：在加拿大，约1/4的女性和1/8的男性患有骨质疏松；平均年龄50岁的老年女性，发生骨折的危险率是40%13面向肾移植患者的临床药学服务◼医生询问◼哪些是的骨质疏松的危险因子？◼药师回

答◼《2002加拿大骨质疏松协会的指导原则》中指出骨质疏松相关的四项独立危险因子：1.低骨密度（BMD）；2.创伤性骨折；3.年龄；4.骨质疏松的家族史◼结论：◼根据指导原则可看出女士的危险因子有：1.骨折的家族史；2.饮食的低钙

摄入14面向肾移植患者的临床药学服务◼医生进一步询问◼这位病人需要测定其骨密度（BMD）吗？◼药师回答：◼绝经后妇女或年龄大于50岁的男性，伴有骨折的危险因素时都应测定BMD◼对于所有大于65岁的女性，都推荐其测定

BMD和中心（髋部和脊椎）双X线吸收测量（DXA）◼BMD测定◼结果：腰椎T分-2.6，相邻的腿骨T分为-2.0◼诊断：M.J.被告之存在骨质疏松15面向肾移植患者的临床药学服务◼医生询问◼对M.J.的非药物治疗或OTC药物的选择有哪些？◼药物治疗又

有哪些？◼药师回答（非药物治疗）：◼钙剂1500mg/d◼维生素D每天800IU◼定期的锻炼（慢跑、散步、爬楼梯等）◼避免体内摄入过多的酒精、咖啡因16面向肾移植患者的临床药学服务◼骨质疏松的药物治疗◼双膦酸盐类（Bisphosphonates）依替膦酸钠

；阿仑膦酸钠；利塞膦酸钠◼激素替代治疗（HRT）◼选择性雌激素受体调节剂◼降钙素Calcitonin（Miacalcin）17面向肾移植患者的临床药学服务18面向肾移植患者的临床药学服务我院临床药学服务开展情况◼新

建研究室100平方米以上临床药理室◼配备仪器设备达100万元以上◼人员目前5名◼工作方向◼临床药学服务◼新药临床试验◼药物情报咨询19面向肾移植患者的临床药学服务合理用药宣传◼全院开展抗生素合理用药讲

座◼门急诊合理用药咨询窗口和宣传橱窗◼出版“药学理论与实践”杂志、“瑞金药讯”◼开通“瑞金药学网”www.ruijinpharm.com20面向肾移植患者的临床药学服务药师下临床地点:肾移植病区,肺科，肿瘤、静脉配置中心工作内容:参与日常病房查房，为医务人员和病人提供药品信息咨

询，编写药历，审核处方，减少用药错误，与医生一起确定治疗的目标并制定个体化的治疗方案。21面向肾移植患者的临床药学服务肾移植病人中的药学服务实践◼监测指标◼各种免疫抑制剂的药物如环孢霉素、霉酚酸酯（MMF）、他克莫司浓度；◼器官排斥反应的临床表现；◼反映移植肾功能和病人总体情况的指标，如LFTs、

BUN、血清肌酐、血清电解质、血压、血脂、血糖、全血细胞计数等；◼病人用药依从性；◼病人用药后出现的不良反应。22面向肾移植患者的临床药学服务药学服务主要内容（二）◼病人用药教育，内容包括保证药物治疗顺从性，另外包括影响治疗的药物－药物相互作用、食物－药物相互作用等◼监测药物治疗、评价药物治疗

反应，必要时提出修改给药方案的建议，重点监测免疫抑制药物、抗高血压药物和抗感染药物的使用◼开展实验研究工作(如霉酚酸酯药物浓度测定方法研究等)；◼填写药历，记录病人治疗使用药物和反应；24面向肾移植患者的临床药学服务器官移植病人药历25面向肾移植患者的临床药学服

务药学服务工作程序（一）◼首先，通过查阅病人的病历看医嘱了解每一位病人的使用药物情况，及时发现病人治疗中与药物有关的潜在和实际问题，设法予以解决◼其次，通过查阅病人的各项化验和检查报告，了解病人术后移植肾功能和身体的总体情况，还存在哪些方

面的问题，确定病人的哪些问题可以使用药物治疗并建议医生用药◼第三，随医生查房，了解病人的病情变化,并就病人的病情和治疗进展情况与移植专家进行讨论，明确治疗的目标26面向肾移植患者的临床药学服务药学服务工作程序（二）◼第四，在掌握每一位病人病情的基础上，与医生一起共同

为其设计个体化的用药方案◼第五，进行单独的药学查房，对病人用药进行教育，接受病人用药咨询，帮助病人最合理地使用其治疗药物◼第六，通过适当的指标监测病人对药物治疗方案的反应，在没有实现预期治疗目标时，与医生一起讨论并修改药物

治疗方案◼第七，为每一位移植病人建立用药档案（药历）27面向肾移植患者的临床药学服务实例一•一47岁男性，在近期接受肾脏移植。•出院后应用的口服药物中有环孢素，医生同时给他开了地尔硫卓（diltiazem），一种钙通道阻滞剂，用于降血压。•由于该患者

并无高血压，患者于是咨询药师为什么给他加用降压药?28面向肾移植患者的临床药学服务实例一（续）•环抱素是一种免疫抑制剂，其生物利用度很低（只有极少数以原形进入系统循环）。•地尔硫卓可在肠道中抑制药酶CYP3A

4，后者是环抱素进入人体血液循环前的主要代谢酶，并被证明是口服制剂生物利用度低的主要原因。•环抱素与地尔硫卓同服可以显著增加环抱素的生物利用度，减少服用药物的剂量。•另外，环抱素价格相对昂贵，减少服用剂量可以节省医疗花费。•同时，环抱素一个常见的副作用是血压升高，同

服地尔硫卓在一定程度上可以保护患者免受此副作用。29面向肾移植患者的临床药学服务实例二◼患者郭某，女，40岁，因慢性肾炎、尿毒症于2003年5月23日于我院施同种异体肾移植术，5月27日始按150mg,b.i.d剂量口服环孢素A进行术后免疫抑制，6月6日检查环孢素A血药浓度在正

常范围（C0219.5ng/ml,C21253.5ng/ml）。◼患者血肌肝水平由术后第一天的425umol/L下降到114umol/L，显示患者肾功能已恢复正常水平，6月10日患者诉小便突然减少，手不时颤抖，手指指尖有麻木感，表明患者有环孢素A中毒症状。30

面向肾移植患者的临床药学服务实例二（续）◼经查环孢素A血药浓度C0264.7ng/ml,C22281.4ng/ml已达中毒浓度，患者在此期间用药方案无变化，经仔细询问，患者告知便秘情况，已有三日未排大便。◼药师会诊分析，环孢素A中毒为便秘

情况下药物循环吸收导致导致体内蓄积所致，建议减少环孢素A剂量，通便处理，密切监测血药浓度，及时调整剂量。患者于6月16日康复出院。31面向肾移植患者的临床药学服务实例三◼患者曹某，女，61岁，2004年6月9日因尿毒症于我院施肾同

种异体肾移植术，术后使用霉酚酸酯（骁悉）按1.0g,q.12h方案维持免疫抑制治疗。◼6月18日早晨患者开始体温升高到39.2℃，查血象WBC16.5×109/L,有明显感染症状，抗感染治疗3天未见改善。◼药师建议监测霉酚酸(MPA)血药浓度，经查M

PAC03.16ug/ml,C0.524.87ug/ml,C210.23ug/ml,计算MPA-AUC0-12为72.02ug.h/ml,该值明显高于靶范围（35-60ug.h/ml）上限值。32面向肾移植患者的临床药学服务实例三（续）◼根据药师建议调整骁悉给药剂量，按0

.75g,q.12h方案治疗，抗感染治疗第二天患者体温开始下降，3天后体温恢复至正常水平，◼查MPAC01.12ug/ml,C0.513.27ug/ml,C26.23ug/ml,计算MPA-AUC0-12为40.24ug.h/ml。33面向肾移植患者

的临床药学服务结语◼目前临床药学的发展正在加快，但还不尽人意◼国外临床药学服务的成功经验值得我们学习借鉴◼药师走出药房，走下临床乃大势所趋◼加快药师的在职培养与临床实践◼临床药学的未来是光明的上海瑞金医院药剂科34面向肾移植患者的临床药学服务35面向肾移植患者的临床药学服务瑞金

医院外科大楼36面向肾移植患者的临床药学服务瑞金医院科教大楼37面向肾移植患者的临床药学服务THANKYOUVERYMUCH!上海瑞金医院药剂科38面向肾移植患者的临床药学服务