【文档说明】麻醉性镇痛药及精神药品在临床的合理应用及管理课件.ppt，共(174)页，5.785 MB，由小橙橙上传

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麻醉性镇痛药及精神药品在临床的合理应用及管理麻醉药品和精神药品•1987年颁布的《麻醉药品管理办法》规定：麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾的药品。•1988年颁布的《精神药品管理办法》规定：精神药品是指直接作用于

中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。2麻醉药品与麻醉药麻醉药品实行特殊管理的麻醉药品是指麻醉性镇痛药，它具有药物依赖性，所以我们说要实行特殊管理的麻醉药品都是有依赖性的药物。麻醉药（或说麻醉剂）是指具有麻醉作用的麻醉药，包括全

身麻醉和局部麻醉药，虽有麻醉作用但不成瘾，不产生依赖性。3国际公约的基本思想•麻醉药品与精神药物具有医疗和科学价值，此点必须充分肯定•滥用这些药物会产生公共卫生，社会和经济问题•需采取严格管制措施，只限于医疗和科研应用•需开展国际合作，以便协调有关行动4公约的基

本要求•限制这类药品的可获得性•需要有医生的处方才能拿到药•对其包装和广告宣传应加以控制•建立监督和颁发许可证制度•对它们的合理医疗和科研应用应该建立估量和统计制度•限制它们的贸易•各国应向联合国的药品管

制机构报送有关资料•要求加强国家管理，向非法贩卖毒品斗争，采取有效措施减少药物滥用5•《麻醉药品和精神药品管理条例》2005年8月3日国务院颁布，2005年11月1日起施行。2005年《麻醉药品和精神药品管理条例》1987年《麻醉药品管理办法》1988年《精神药

品管理办法》1978年《麻醉药品管理条例》1950年《管理麻醉药品暂行条例》1985年《精神药品管理条例》我国麻醉药品、精神药品管理沿革6《麻醉药品和精神药品管理条例》目的加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉

药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道•“严格管理,合理应用”的含义:一方面保证医疗与医学科研、教学上的正当需要；另一方面又要防止非法滥用7891025328141545854812985135941419616

13417355030006000900012000150001800020022003200420052006公斤年中国美国数据来自INCB（国际麻醉品管制局）2007年报告2002-2006年中国/美国吗啡消耗量1011中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%11

分类剂型一般患者癌痛、慢性中、重度非癌痛患者麻醉药品第一类精神药品注射剂一次常用量不得超过3日常用量其他剂型不得超过3日用量不得超过7日常用量控缓释制剂不得超过7日用量不得超过15日常用量第二类精神药品不得超过7日用

量特殊情况应注明盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，药品仅限于二级以上医院内使用盐酸哌替啶处方为一次常用量，药品仅限于医疗机构内使用。单张处方的最大用量12一、麻醉性镇痛药在手术和急性疼痛中的合理应用13麻醉性镇痛药在手术中的应用麻醉

性镇痛药在临床麻醉中应用很广：•术前用药•复合全麻•术后镇痛等疼痛治疗14麻醉性镇痛药在麻醉维持中的作用•麻醉维持药物应用的关键：保证意识消失、镇痛完全、肌肉松弛、自主神经反射抑制平衡麻醉镇痛镇静肌松15临床麻醉中常用的麻醉性镇痛药•吗啡：数十年历史缺点：麻醉深度不

足、组胺释放、遗忘作用差、抑制应激反应不充分•芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼：更常用芬太尼：通常手术剂量不超过10μg/kg舒芬太尼：镇痛比芬太尼更强，安全范围广瑞芬太尼：很少有蓄积作用，适用于持续静脉输注，泵速：0.1～0.2μg/(kg·min)1

6丙泊酚靶控输注与麻醉性镇痛药连续静脉输注最佳配伍剂量推荐（成人）输注计划芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼诱导1~3ug/kg0.15~0.25ug/kg1.5~2ug/kg诱导后30min1.5~2.5ug/kg.h0.15~0.22ug/kg.h13~22ug/kg.h最多至麻醉后150min1.3

~2ug/kg.h12~19ug/kg.h此后0.7~1.4ug/kg.h丙泊酚靶控输注3.4~5.4ug/ml3.3~4.5ug/ml2.5~2.8ug/ml恢复期13~56min13~35min7~11min17麻醉性镇

痛药在麻醉中的封顶效应•封顶效应（ceilingeffect）在麻醉维持中，麻醉性镇痛药浓度升高至一定程度（如芬太尼3~4ng/ml）时，其减少异氟醚或丙泊酚用药量的能力降低。此之谓阿片类镇痛药麻醉作用的“封顶

效应（ceilingeffect）”•提示在联合用药时，如果芬太尼浓度低于3~4ng/ml时，可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的麻醉深度；反之，则最好增加镇静催眠药的剂量•维持镇静药与镇痛药合理的血药浓度比值，不仅有利于确保麻醉过程的平稳，还能使患者得到最快的

恢复18麻醉性镇痛药在急性疼痛中的应用•国际疼痛研究学会(InternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP)对急性疼痛的定义为：新近产生并持续时间较短的疼痛，通常与损伤或疾病有关•急性疼痛的基本

处理原则：①明确诊断，尽可能去除病因②提高痛阈③减慢神经传导速度，包括针对某些与传导疼痛有关的神经介质的处理④尽可能减弱乃至消除疼痛刺激对疼痛感受器的作用1920消除疼痛是患者的基本权利Painreliefisabasich

umanright.疼痛是第五生命体征Painisthefifthvitalsign.“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoach

ieveit...”LiebeskindJC&MelzackR198721疼痛强度评估的常用方法•【数字分级法（Numericratingscale，NRS）】在国际上较为通用,程度分级标准：•0：无痛;•1~3：轻度疼痛；•4~6：中度疼痛；•7~10：重度疼痛•【根据主诉疼痛的

程度分级法（Verbalratingscale，VRS）】,国内临床医生常用此法评估患者疼痛程度0级：无痛I级（轻度）：虽有疼痛，但可忍受II级（中度）：疼痛难以耐受，要求使用镇痛药物，睡眠受到干扰III级（重度）：疼痛完全无法耐受，需要使用镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有自主神经功能紊乱或

被动体位22•【视觉模拟法】（Visualanaloguescale/score，VAS）以一条直线为标尺（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在标尺线上标出最能反映自己疼痛程度之处。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度•【Wong-Baker脸疼痛强度评分】（适用于

3岁与以上人群）解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者指出能够代表其疼痛程度的表情23疼痛强度评估的常用方法与对应关系24疼痛的评估25麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法•口服用药方便，无需注射，患者易于接受•临床常用的口服药物有阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药（1）阿片类镇痛

药术后患者一旦可以口服给药，可根据疼痛程度应尽早使用口服阿片类镇痛药物（2）非甾体类抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）：NSAIDs可用于轻

到中度疼痛的治疗，还可以辅助阿片类镇痛药进行镇痛26•肌内注射曾经是全身用药的常规方法•目前已逐渐被其他给药方式所取代麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法27静脉注射是手术后常用的镇痛方式•可以用于静脉注射的药物很多，如吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等•哌替啶曾经是治疗急性疼痛的常用

药物，但目前不建议将其作为一线药物使用甲哌替啶：兴奋中枢神经系统，长期多次应用易出现毒性反应肾功能不全的患者尤其应慎用28临床成人常用PCIA药物参考方案（体重按50kg计算）药物浓度mg/ml单次剂量mg

锁定时间min吗啡1~20.5~2.55~10芬太尼0.010.01~0.023~10舒芬太尼曲马多0.0026～80.001~0.002205~81029COX-1/2抑制剂COX-2抑制剂扑热息痛中枢COX-2痛觉过敏中枢敏化外周COX-2

炎症伤害性刺激镇痛辅助用药：NSAIDs非甾体类抗炎药“比当初想象的更加危险”NSAIDsaremoredangerousthanfirstthought30•第一个病人自控式镇痛贴剂按需供药•可置于上臂和前胸部位1

0分钟连续给药•每小时可以6次给药，每次40-µg每天不超过80次给药，然后自动失活•相对于安慰剂疗效卓越和IVPCA吗啡疗效相当•安全性和耐受性好超过3,000名病人参加研究试验(电离子透入疗法)急性疼痛控制

的未来发展枸盐酸芬太尼粘膜制剂3132阿片常见不良反应•胃肠道症状恶心、呕吐、便秘•自主神经系统口干症、尿潴留、体位性低血压•中枢神经系统症状嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏•皮肤症状瘙痒、多汗

33•首先，分清引起不良反应的原因：⚫是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用•存在其它合并症，应该进行积极处理•确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有如下四个步骤：⚫降低吗啡剂量⚫针对不良反应进行对症治疗⚫阿片类药物的相互转化⚫改变给药

途径阿片常见不良反应处理原则343536•需要交替使用，不能连续使用一种药物1、通便灵(复方芦荟胶囊):汞含量高.麻仁润肠丸，应避免长期使用2、如果不太重,可使用麻仁润肠丸或果导片3、对于长期卧床的患者,避免使用乳果糖可能导致腹胀.4、

硫酸镁剂(全消化道泻剂):可小剂量谨慎使用,从小肠开始有作用.3738394041424344454647二、麻醉性镇痛药在癌痛与特殊人群中的合理应用48麻醉性镇痛药在癌性疼痛与特殊人群中的应用一、基本原则二、

难治性癌痛三、特殊人群49一、癌痛治疗基本原则癌症疼痛定义：癌症、癌症相关性病变与抗癌治疗所致疼痛分类：肿瘤侵犯所致疼痛（80%）抗肿瘤治疗所致疼痛（10%）肿瘤相关的疼痛（8%）非肿瘤因素所致疼痛（8%）50癌

症疼痛评估要点•强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛•数字化评估疼痛程度•综合评估疼痛（类型、部位、心理等）•动态评估疼痛51部位、性质原因、肿瘤既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等)高危病人儿童，老年药物滥用史神经病理性疼痛疼痛程度疼痛综合

评估52一、癌痛治疗基本原则•癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗•阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。53癌症疼痛治疗中的基本问题（1）要求控制癌痛是患者的权利（2

）确定癌痛原因十分重要（3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法（4）镇痛药治疗遵循WHO五项原则（5）防治镇痛药不良反应（6）患者自我疼痛评估十分重要一、癌痛治疗基本原则54WHO癌症三阶梯镇痛治疗原则：（1）首选口服（无创）给药（2）按阶梯

给药（3）按时给药（4）个体化给药（5）注意具体细节一、癌痛治疗基本原则55（1）首选无创途径给药口服：无创、方便、安全、经济透皮贴或直肠栓：尤适于吞咽困难、严重呕吐胃肠梗阻患者皮下输注：必要时微创给药一、癌痛治疗基本原则56癌痛缓

解强阿片类药物±非甾体类抗炎药±辅助药物疼痛持续或加重弱阿片类药物±非甾体类抗炎药±辅助药物疼痛持续或加重非甾体类抗炎药±辅助药物疼痛发生321（2）按阶梯用药一、癌痛治疗基本原则57IAHPC镇痛治疗基本药品轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，

可待因；中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）；神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱一、癌痛治疗基本原则58毒性水平欣快焦虑成瘾者时间患者时间毒性水平镇痛疼痛一、癌痛治疗基本原则

：（3）按时给药59（4）个体化给药个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量例：因个体差异，阿片类镇痛药无标准用药剂量。需要个体化滴定用药剂量。一、癌痛治疗基本原则60（5）注意具体细节注意疗效与不良反应的防治一、癌痛治疗基本原则61轻度疼痛(1~3)•单用非甾体类抗炎药•非甾

体类抗炎药＋阿片类复方剂•即释剂睡前可加倍服药镇痛药初始用药方法62中度疼痛(4-6)方案一吗啡即释片5-10mgPOq4h2.5-7.5mgPOq2h方案二可待因等阿片复方剂1-2#POq6h1/2-1#POq2h镇痛药初始用药方法方案三强阿片类镇痛药（见重度疼痛）注意剂量滴定

63重度疼痛（7-10）方案一吗啡即释片10-30mgPOq4h5-15mgPOq2h方案二吗啡缓释片30mgq12h即释片10mgq3-4h方案三芬太尼透皮贴剂25g贴皮q72h吗啡即释片10mgq3-4h镇痛药初始用药方法方案四羟考酮缓释片10mgq

12h备用吗啡即释片64为什么不推荐用杜冷丁?镇痛作用欠佳等效镇痛剂量口服胃肠外吗啡30mgq3-4h10mgq3-4h杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h潜在毒性反应重代谢物去甲哌替啶:神经毒,肾毒半衰期3-18h镇痛作用微弱65哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛•其镇痛作用≌吗啡1/8

-1/10•作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h●注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h●反复肌注可致肌肉组织重度纤维化●代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/2●代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍●代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替

啶的4倍●去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作、肝肾损害对哌替啶用于癌痛应有的认识66调整剂量至理想镇痛（24-72h内）调整阿片类镇痛药用量的要点ATC和PRN同时调整NSAIDs超限量（扑热息痛<4g/d）只增阿片量可待因限量<1.5mg/kg理想镇痛

时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂疼痛<4及副反应严重时减量67调整阿片类镇痛药用量的要点剂量增加幅度疼痛程度≥7剂量增加50%-100%5-625%-50%≤425%长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情高危

病人初始量低,滴定增幅小68吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征建议:初两天内减量25%-50%继后每两天减量25%直至日用量减至30-60mg时停药疼痛>3-4,或有戒断症状,应缓减量缓控释剂半衰期长（多瑞吉13

-22h),停药后需观察。阿片类药停药问题69麻醉性镇痛药在癌性疼痛与特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛：骨转移痛神经病理性疼痛爆发痛内脏痛三、特殊人群70镇痛药非甾体类抗炎药阿片类镇痛药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）双膦酸盐非药物治疗：放疗、手术骨转

移疼痛治疗71骨转移镇痛用药治疗特点阿片类药＋非甾体类抗炎药阿片类药用量相对较高骨转移疼痛治疗＋双膦酸盐±辅助药72药名剂量日限制量布洛芬400mgqid≤3.2g/d非诺洛芬200-400mgq4-6h≤3.2g/d舒林酸

150-200mgbid≤400mg/d扑热息痛650mg或1gq6h≤4g/dNSAIDs和扑热息痛剂量73灼痛或麻木样神经病理性疼痛辅助性药物选用三环类抗抑郁药：去甲替林(nortriptylin)5-150mg/d阿米替林10-25mgqn,调整剂量,一般10-50mg/d，个别300mg

/d。年龄>40岁不宜用高剂量。多虑平30-200mg/d去甲丙咪嗪75-100mg/d二、难治性癌痛：神经病理性疼痛74电击样或枪击样神经病理性疼痛辅助性药物选择抗惊厥剂类药：加巴喷丁(gabapentin)100-200mgtid卡马西平100-400mgqd-bid普瑞巴林二、难治

性癌痛：神经病理性疼痛75•N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂•α2-肾上腺素受体激动剂•其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。二、难治性癌痛：神经病理性疼痛

76滴定与调整剂量控制爆发性疼痛长效阿片ATC短效阿片PRN二、难治性癌痛：爆发性疼痛77短效阿片类药:吗啡即释片---口服,直肠吗啡注射剂----静脉,肌肉,皮下,阻滞用药芬太尼粘膜含剂单次用药量为10%日用量二、难治性癌痛：爆发性疼痛78例如：恶性肠梗阻腹痛阿片类

镇痛药：机制－中枢镇痛作用临床－持续性痛和绞痛均有效首选－芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射抗胆碱类药：机制－缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动临床－缓解腹绞痛药物－氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱二、难治性癌痛：内脏疼痛79麻醉性镇

痛药在癌性疼痛与特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛三、特殊人群：老年儿童80三、特殊人群：老年患者老年患者用药注意事项1、合理选择镇痛药选择药物代谢活性产物或毒性产物2、低剂量开始：吗啡60mg/d或多瑞吉25ug/h3、个体化滴定用药剂量4、选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高5、肝

肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量6、评估疼痛与病情81儿童癌症患者镇痛用药注意事项1.镇痛药治疗原则与成人相同2.仔细评估疼痛与病情3.尽可能选简单、有效、创伤最小的方法4.注意用药剂量个体化滴定三、特殊人群：儿童癌症患者8

2三、特殊人群：儿童癌症患者儿童(体重＜50kg）病人阿片类药物的剂量阿片类相等剂量静脉或皮下注射剂量口服剂量比一般起始量半衰期(h)注射口服短效阿片类可待因130mg200mg不推荐1:1.50.5-1mg/kgq3-4h2.5-3羟考酮－30mg－－0.2mg/kgq3-4h2-3哌替啶#

75mg300mg0.75mg/kgq2-4h1:41-1.5mg/kgq3-4h3吗啡10mg30mg注射:0.05-0.1mg/kg,连续滴注:0.03/kg.h1:30.15-0.3mg/kgq4h2.5-3氢吗啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/

kg每2-4h1:50.06mg/kgq4h2-3羟吗啡酮1mg－0.02mg/kgq2-4h－－1.5芬太尼100ug－0.5-2ug/h连续滴注－－3长效阿片类控释吗啡－－－－0.06mg/kgq8

h或0.9mg/kgq12h美沙酮10mg20mg0.1mg/kgq4-8h1:20.2mg/kgq4-8h12-50注：*相等剂量是从成人单次剂量推算的#不推荐用于慢性疼痛，因其毒性代谢物半有效期长，可能蓄积83麻醉性镇痛药在癌性疼痛与特殊人群中的应用一、基本原则二

、难治性癌痛：骨转移痛神经病理性疼痛爆发痛内脏痛三、特殊人群：老年患者儿童患者评估癌痛与病情药物种类与剂量内容要点84•三、慢性非癌痛病人使用阿片类药物8586基本原则：1.使用阿片类药物前必须进行综合评估（强制查体

和非强制心理评估）2.对治疗有效性进行定期评估3.有专门正规的书面记录（包括功能改善情况、疼痛缓解程度、对未预想到的副作用的识别和治疗、监控药物滥用行为）4.必须与病人签署阿片类药物使用知情同意书慢性非癌痛病人使用阿片类药物指南（ASIPP，2006）8688麻醉性镇痛治疗原则

慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。判断疼痛治疗效果的指标：患者能否重返工作岗位，能否恢复正常生活三阶梯适用问题：癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。8889癌痛治疗的五项基本原则☺首

选无创途径给药☺按阶梯用药☺按时用药☺个体化给药☺注意具体细节同样适用于慢性非癌痛的治疗8990几种常见慢性非癌痛的药物治疗1.骨关节痛的药物治疗2.慢性腰背痛的药物治疗3.带状疱疹后遗神经痛的药物治疗4.FBSS疼痛的药物治疗5.幻肢痛的药物

治疗9091骨关节疼痛的药物治疗原则-治疗目标：恢复或保持关节功能-RA和痛风患者：控制炎症很重要-中至重度关节炎疼痛：对乙酰氨基酚或选择性抑制COX-2的非甾体类抗炎药-重度关节炎疼痛患者且NSAIDs疗效较差，建议阿片类镇痛药-功能严重受限，药

物治疗无效，应考虑手术治疗9192慢性腰背痛的药物治疗【腰背痛的类型】①非根性疼痛：又称为机械性、假根性、非特异性腰背痛，最常见。腰痛＞腿痛，变换体位或翻身时疼痛加重，痛不过膝。②根性疼痛：与某一周围神经根受到压

迫有关，放射性，大多伴有感觉障碍。腿痛＞腰痛。③牵涉痛：内脏和脊髓疾病引起腰背部相应部位的牵涉痛。9293【腰背痛的治疗目标】①初始治疗目标：区分根性和非根性疼痛。②继续治疗目标：减轻疼痛；重建或改善功能；预防疼痛慢性化。慢性腰背痛的药物治疗939

4①药物治疗原则：按疼痛的强度选择使用镇痛药；根据WHO三阶梯选择镇痛药、辅助用药。注意：阿片类镇痛药的使用取决于疼痛的强度，而不是疾病类型。②药物治疗建议：疼痛<1周：非甾体类抗炎药、局麻药、糖皮质激素、局麻药+

糖皮质激素。疼痛1周~3个月：非甾体类抗炎药、阿片类（缓释剂型）、局麻药、肌松药。疼痛>3个月：阿片类（缓释剂型）、抗抑郁药、局麻药、非甾体类抗炎药、肌松药。【药物治疗原则】9495带状疱疹后遗神经痛的药物治疗1.抗病毒药：如阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦等2.局部药物：局麻药、阿司匹

林/NASIDs外用剂型辣椒素3.抗抑郁药：三环类抗抑郁药具有重要地位4.抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁5.阿片类药物：PHN的标准用药选择之一6.神经营养药：B族维生素、神经妥乐平等7.NMDA受体拮抗剂：应用较少。9596幻肢痛1.截肢后就出现，部位主要在截除的肢体远端。2.疼痛

的程度和性质变化很大，可为搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等。3.疼痛大多阵发性出现或加重，常于安静时或夜间发作，情绪变化、气候变化、疲劳或其他疾病可以诱发或加重疼痛。4.截肢残端可有瘢痕硬结或神经瘤，局部皮肤感觉过敏，轻轻触摸即可引起整个肢体的放射性疼痛。9697

1.抗抑郁类药、抗痉挛类药物、离子通道药物2.神经营养药3.阿片类药物4.近年来，人工冬眠疗法开始用于治疗幻肢痛，取得了一定疗效，但副作用较大。常规药物治疗疗效较差，多考虑神经调制技术药物治疗9798背部手术后疼痛综合征（FBSS）FBSS指在1次或多次腰、骶椎手术后出现

的持续性或反复发作的慢性疼痛。1.患者选择：选择不适宜的手术治疗或不宜过早实施的手术2.神经损伤：不可逆神经损伤导致持续疼痛3.手术技术不成功：手术适应症不当4.神经或脊柱的新损害：首次手术引起的病理过程导致的疼痛5.广泛

融合术：导致继发性姿态不良引发疼痛6.非手术性综合征：有创性检查，如椎间盘造影等病因9899药物治疗1.非甾体类抗炎药2.肌松药3.弱阿片类药：如曲马多4.强阿片类药：吗啡、羟考酮、芬太尼神经调制1.神经阻滞2.神经毁损3.SCS4.鞘内注射99100卫

生部强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南既往慢性疼痛定义：无明确组织损伤，但出现持续6个月以上的疼痛。目前慢性疼痛定义：慢性疼痛导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响生活质量。慢性非癌痛患者治疗目标：缓解疼痛和抑郁。判定疼痛治疗是否有效的客观指标：患者能否重返工作岗位,能否

恢复正常生活1001011．基本原则：慢性非癌痛治疗的目的是缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。2．药物治疗：癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。3．非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。慢性非癌痛处理的原则和方法

101102国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛患者使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。强效阿片类药物的

使用1021031．在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗。2．患者年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋患者、截瘫患者疼痛治疗不受此项年龄与疼痛病史的限制）。3．中度到重度的慢性疼痛（VAS

评分≥5分）。4．慢性非癌痛诊断明确的患者（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）。5．患者没有阿片类药物滥用史。强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则1031046．采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药

物剂量滴定和治疗方案的调整。7．必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与患者建立长期的治疗关系。8．在使用强阿片类药物之前，患者和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。9．患者

必须签署知情同意书。强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则10410510．按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。11．开始治疗后，患者应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治疗

状况稳定后，可以减少就医次数。经治医师要定期随访患者，开始时应较频繁（如每周一次），以后可以每月一次。每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善情况、用药与伴随用药和副反应。强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则10510612．每次就医时应注意

评估的指标包括：（1）镇痛效果（VAS评分）；（2）功能状态（身体和精神）；（3）与强阿片类药物相关的副作用。13．当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。14．如

果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时患者不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物。强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则10610715．强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。

16．疼痛治疗旨在缓解患者躯体和精神上的痛苦，必要时，应采取综合治疗措施。17．应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用与异常行为。18．若发现患者同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。强阿片类

药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则107108患者的知情同意和应承担的责任和义务（1）知情同意：在给慢性非癌性疼痛患者使用麻药以前，应让患者充分了解这种治疗可能带来的后果并使其了解他们应承担的责任和义务。（2）须签署患者知

情同意书，以规范临床用药。108•2007年卫医发38号文件•《麻醉药品临床应用指导原则》•强阿片药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。109阿片类药给药方式•口服•皮下•直肠•静脉•透皮•硬膜外•鞘内•经粘膜和

舌下•呼吸道鼻内•局部•肌肉（急性痛）110阿片类给药新途径--鞘内药物输注系统•为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了崭新的途径•适用于神经病理性疼痛、癌痛与非癌痛•使用全植入式可体外遥控编程进行精确控制的鞘内药物输注系统进行治

疗，受到普遍重视111吗啡鞘内给药的剂量优势口服300mg/d静脉100mg/d硬外10mg/d鞘内1mg/d112阿片类药物的疗效与副作用神经毒性为主要副作用之一疗效=疼痛缓解-难以处理的副作用113适应证选择标准●常规应用吗啡类药物治疗疼痛没有明显减轻●出现难

以忍耐的副作用●测试成功、无植入禁忌证●排除椎管内转移的疼痛患者114疗效评价疼痛缓解率约50-80％之间，部分患者疼痛完全缓解吗啡剂量约0.1-10mg／24h，部分患者剂量更大综合评估疼痛缓解情况，癌痛与非癌痛之间没有统

计学差异115四、精神药品的临床合理应用116第一类精神药品117一、定义：精神药品是指“国食药监安[2005]481号文件公布的精神药品品种目录中的药物依据其产生的身体依赖性和对身体的危害程度划分为第一类精神药物和第二类精神药物二、特殊性：长期大量不合理使用易产生依赖性，危害个人和社会概述11

8三、精神药品的类别:(一)镇静催眠药:可改善睡眠,并有减轻焦虑和稳定情绪的作用包括:苯巴比妥类药物;苯二氮卓类药物;其他镇静催眠药物（二）中枢兴奋药：可选择性的兴奋中枢神经系统，提高CNS功能活动。包括：苏醒药、精神兴奋剂和大脑复健药。（三）麻醉性镇痛药（在麻醉药品章内讲解）1191、巴比

妥类药物（1）药理作用和作用机制•使神经细胞氯离子通道开放；细胞超极化；加强γ-氨基丁酸的抑制作用•降低谷氨酸的兴奋作用；•抑制CNS单突触和多突触传递；•抑制癫痫灶的高频放电与其向周围扩散；•可产生依赖性（一）镇静催眠药物120(2)临床作用特

点：•镇静、催眠、肌肉松疏、抗惊厥、抗癫痫•作用随剂量增加而加强，小剂量镇静、中剂量催眠、大剂量抗惊厥、麻醉•脂溶性高，可通过血脑屏障和胎盘屏障•可由乳汁分泌121(3)药代动力学特点•服药后在消化道完全吸收•脑组织内药物浓度最高•在肝脏代谢，为肝药酶诱导剂，提

高酶活性，加速自身代谢和其他药物代谢•与葡萄糖醛酸或硫酸盐结合，由肾脏排泄122(4)常用药物与其特点品种巴比妥（二类药）苯巴比妥（二类药）异戊巴比妥（二类药）司可巴比妥（二类药）药理特点CNS抑制加强GABA抑制作用，降低谷

氨酸兴奋作用，诱导葡萄糖醛酸转移酶，降低胆红素同左同左适应症神经兴奋、失眠、破伤风、痉挛、癫痫、头痛、神经痛、关节肌肉痛焦虑、失眠、癫痫、抗高胆红素血症、麻醉前用药催眠、镇静、抗惊厥、麻醉前给药助眠，抗惊厥用法用量口服每次0.3-0.6极量0.6/次，0.9/日，儿

童0.05-0.07(每次)/kg，婴儿每次0.025/kg催眠：30-100mgqn镇静：15-30mgbid,tid抗惊厥90-180mgqn或30-60mgtid抗胆红素30-60mgtid极量250mg/次，500mg/日儿童：个体化催眠：100-200mgqn镇静：30-50mg

bid,tid极量200mg/次，600mg/日；儿童：个体化催眠：50-200-mgqn镇静：30-50-mgtid,4id麻醉前用药：200-300mg术前，极量300mg/次；儿童：2mg/kg,麻醉前50-10

0mg生效15分钟，作用时间：2-3小时，t1/220-28小时（短时）123品种巴比妥苯巴比妥异戊巴比妥司可巴比妥药代动力学作用维持时间6-8hr（长时）0.5-1hr起效慢，2-18hr达峰，t½50-144hr，肝肾不全

延长（长时）起效15-30分钟，快，作用时间3-6小时（中时）起效15分钟，作用时间：2-3小时，t½20-28小时（短时）药物相互作用增加麻醉剂代谢物，增加肝毒性。是肝酶诱导剂，增加药物代谢同左同左不

良反应与注意事项头晕、嗜睡、呼吸抑制、成瘾、肺、肝、肾功能不全者禁用，哮喘同左，并孕妇、哺乳者慎用、可致畸，新生儿疾病，婴儿CNS抑制，认知下降叶酸缺乏同左，并血卟啉病，贫血禁用，与皮疹同左，并皮疹，剥脱性皮炎，抑郁，意识模糊124（5）巴比妥

类药物中毒与抢救•一次服用此类药物剂量超过催眠剂量的5-6倍致急性中毒；超过15倍可致死•轻中毒临床表现：嗜睡、情绪不稳、欣快、共济失调、口齿不清、眼球振颤等•严重中毒表现，意识障碍加深、呼吸抑制、体温降低、血压下降，重则肺水肿，休

克和心脏停搏•抢救：维持气体交换；补充血容量；洗胃，导泻，对症支持治疗；昏迷呼吸抑制者静注纳络酮0.4-0.8mg，15分钟一次，总量2mg1252.苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物（Benzodiazepines，以下简称BDZs）为一组具有镇静催眠、肌肉松弛和抗痉挛作用的药物。因BDZs具有

成瘾性倾向，属IV类管制药品。126BDZs的作用机制抑制性氨基酸GABA（γ-氨基丁酸）神经元膜上存在BZ受体-GABA受体，与氯离子通道形成复合物，当BDZs结合于这种复合物的位点时，激活GABA-A受体，增加氯离子通道的通透性，延长GABA神经原的抑制作用，从而发挥药物的抗兴奋作用。12

7BDZs的药代学特点BDZs的分类：根据药物半衰期的长短，BDZs可分为：超短半衰期BDZs：t1/2短于5hr。不引起蓄积，用做催眠药和麻醉前给药。代表药物有三唑仑、咪达唑仑（midazolam，多美康Dormicum）。128BDZs的药代学特点➢短、中半衰期BDZs：t

1/2为5-24hr。原药有蓄积作用，其代谢物无蓄积作用。代表药物有：-奥沙西泮（Oxazepam，舒宁），治疗焦虑、失眠、戒酒；-劳拉西泮（Lorazepam，氯羟安定，罗拉），治疗焦虑、失眠、术前用药、癫痫持续状态；-佳静安定，

治疗焦虑。129BDZs的药代学特点➢长半衰期BDZs：t1/2长于24hr。原药与多数代谢产物有蓄积作用。代表药有：-安定，治疗焦虑、心梗、室性心律不齐、心衰的辅助治疗；-利眠宁（chlodiazepoxide，氯氮卓），治疗焦虑、抗癫痫；-普

拉西泮（Prazepam），治疗焦虑、肌肉痉挛；氯硝安定（Clonazepam），治疗焦虑、抗痉挛。130BDZs催眠药剂量（1）让患者认识到催眠药的局限性，勿连续每夜给药，以免形成服用催眠药的习惯，并增加药物的有效期，如药物半

衰期大于5小时，对于长期用药者可造成药物蓄积。最好每周用3个安眠药剂量，长半衰期药物一周用2次即可，老年人用药要加倍小心。（2）偶尔一夜失眠，最好不用药物。（3）推荐最低剂量治疗，减少白天后遗效应。13

1BDZs催眠药（二）疗程（1）短程治疗：7-10天（2）长程治疗：2-3周。132BDZs与其它药物相互作用1．BDZs与酒：加重BDZs的镇静作用。2．BDZs与抗胆碱能药物：加重认知功能损害。3．BDZs与卡马西平：降低

BDZs血药浓度。4．BDZs与氯氮平：高剂量氯氮平与长效BDZs合用可产生严重不良反应。133BDZs与其它药物相互作用5．BDZs与神经阻滞剂：二药血浓度升高，药效增强。应减少剂量。6．BDZs与氟西汀：血药浓度升高。7．

BDZs与ECT：不宜合用，可能影响痉挛发作。8.BDZs与戒酒硫：增加镇静作用，降低BDZs清除率。134特殊人群用药1．肝、肾功能损害者：药物代谢减慢，排泄减缓，应小剂量用药。2．妊娠：BDZs可通过胎盘屏障，进入胎盘，集中于胎儿组织，可

引起唇裂、心缺损等。3．哺乳：BDZs少量由乳汁排出，引起婴儿昏睡、黄疸。4.BDZs与癫痫：突然停药或治疗中发生癫痫，存在引发癫痫的危险因素。135BDZs的不良反应呼吸抑制、血压降低、心率加快、心输出量可能减少。CNS抑制：困倦、乏力、嗜睡、头晕、影响操作功能、认知功能受损、记忆损害。周缘

神经系统影响：口干、视物模糊。矛盾反应：BDZs引起脱抑制现象：失眠、恶梦、多汗、心动过速、焦虑、恐惧、精神病性症状、癫痫发作。136超量中毒单纯BDZs超量相对安全，“解毒剂”安易醒（GABA受体阻断剂）可逆转BDZs的抑制作用。注意混合用药超量中毒。137成瘾性BDZs具

有成瘾性，属于特殊管理药物。1．规律使用超短效或短效BDZs，戒断症状可能发生在剂量未减少的时候。患者常同时主诉药物副作用和戒断现象。2.BDZ戒断综合征：症状可能发生在治疗剂量撤药时。症状表现：焦虑、激越、心动过速、心悸、厌食、视物模糊、肌肉抽搐痉挛、失眠、

恶梦、意识浑浊、精神病性症状、对声光敏感、感觉异常。138影响成瘾发生的危险因素:（1）高剂量、长期使用者。（2）患者本人或家族中有酒精中毒史者，或酒依赖者。（3）其它镇静剂成瘾者。139预防措施（1）逐渐减低剂量

或减少服药次数，逐渐停药。（2）交换使用不同的BDZs。（3）换用其它的非BDZs药物替代BDZs，以防突然停用BDZs而产生的严重的戒断综合征。140药名管理药理作用药动学适应症用法用量不良反应注意

事项地西泮二类镇静催眠、遗忘、抗惊厥达峰0.5-2hr，t½20-70hr肝代谢，肾排泄抗焦虑、镇静催眠、肌松、抗振颤、抗惊厥、抗癫痫2.5-10mg，分2-4次/d嗜睡、乏力，致畸、撤药反应孕妇、哺乳、新生儿禁用，肝肾损害慎用三唑仑一类同上起效15-20分，t½1.5-5

.5hr镇静催眠0.25-0.5mg，睡前同上，并记忆下降青光眼，重症肌无力，孕妇、哺乳期禁用奥沙西泮二类同上、较弱4小时达峰、t½5hr，短，中效焦虑、紧张、失眠、缓解酒精戒断症状15-30mg，tid恶心、头晕肝、肾功能不全慎用141药名管理药理作用药动学适应症用法

用量不良反应注意事项阿普唑仑二类同上、抗焦虑作用比地西泮强10倍1-2hr达峰，t½12-18hr失眠、焦虑、抑郁0.4mg，tid，抗dep0.8mgtid同上青光眼，孕妇、哺乳期禁用艾司唑仑二类同上，且高效，较地西

泮强2.4-4倍3hr达峰，t½10-24hr失眠、焦虑、癫痫，术前麻醉1-2mg，tid，1-2mgQN乏力、嗜睡劳拉西泮二类同上，且诱导入睡明显吸收快，达峰1-2hr，t½10-18hr焦虑、失眠、癫痫2-6mg/d，分2-4次服用,癫痫持续状态1-4mg,im或i

v同地西泮142药名管理药理作用药动学适应症用法用量不良反应注意事项氯硝西泮二类同上，抗惊厥作用强5倍吸收快，1-2hr达峰，持续6-8小时，t½22-38hr焦虑，失眠，癫痫，肌阵挛，小舞蹈症催眠：1-2mgqn，1-2mg肌注/一日4mg，静注1-4mg嗜睡、紊乱、焦虑、抑郁氯氮卓二类与

BZ受体结合释放，GABA肌松作用，很少呼吸，心血管严重抑制达峰：0.5-2hr,t½5-30hr,代谢产物可滞留数周失眠、情绪烦躁10-20mgQN10-21mg睡前咪达唑仑二类同上短效0.5-1.5hr,t½1.5-2.5hr失眠7.5-1

5mgQN头晕，乏力呼吸暂停综合症等禁用1433、非苯二氮卓类催眠药物在20世纪80年代出现，（主要代表药物为唑吡坦与佐比克隆），其主要特征为：选择性拮抗GABA-A复合受体，故仅有催眠而无镇静、肌松和抗痉挛作用；不影响健康者的正常睡眠结构，可改善患者的睡眠结构（资料仅限于

唑吡坦和佐吡克隆的临床使用）；治疗剂量内唑吡坦和佐吡克隆很少会产生失眠反弹和戒断综合症。144药名管理药理作用药动学适应症用法用量不良反应注意事项唑吡坦二类选择性BZ受体，结合作用，有较强睡眠作用，肌松，抗焦虑作用较弱达峰：0.5-3hr,t½2-4hr,经肝代谢，肾排泄短暂失

眠10mgQN腹痛、呕吐、恶心、记忆下降、皮疹、幻觉、成瘾性小、不产生蓄积孕妇、哺乳者禁用，呼吸功能不全，肌无力者禁用，老人减少剂量扎莱普隆二类GABA与BZ受体复合物发生作用，高选择性作用于BZ1受体，产生镇

静催眠作用吸收快，达峰1hr,t½1小时失眠5-10mgQN头痛、嗜睡、恶心、记忆下降、肌痛145二.中枢兴奋药物哌甲酯:为一类精神药品,是中枢神经兴奋剂药理作用和作用机制：阻断突触前神经元对NE和DA的再摄取，促进单胺物质释放而发挥作用。药代动力学：口服易吸收，作用持续4hr左右，经去酯代

谢为ɑ-苯基-哌啶乙酸无药理活性。适应症：注意缺陷多动障碍。用法用量：不可用于6岁以下儿童。成人10mgbid，儿童5mgbid不良反应：头疼、胃疼，恶心、呕吐、惊厥、抽动。注意事项：激越兴奋青光眼等禁用，注意药物相互作用。药物过量：CNS过度兴奋与你交感神经兴奋。146五

、特殊管理药品依赖性的防范和规范化治疗147世界卫生组织对药物依赖性的定义“药物依赖性是由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性地或定期用药的行为或其他反应，为的是要体验它的精神效应，有时也是为了避免断药引起的不舒适。可以

发生或不发生耐受性。同一人可以对一种以上的药物产生依赖性。”148药物依赖性的分类和解释•药物依赖性包含精神依赖性和身体依赖性•过去人们误将戒断症状作为判断药物成瘾性的依据。实际上，药物成瘾性指的是药物的精神依赖性，而非它的身体依赖性。•对“药物成瘾性

”即药物精神依赖性的正确认识应该是药物或物质所产生的特殊精神效应，它表现为对该药物或该物质的强烈渴求感和欣快感，出现反复的、难以自我控制的强迫性（compulsive）觅药行为和用药行为。149身体依赖性与精神依赖性•身体依赖性，不等于成瘾常发生于疼痛治疗中，表现为

长期用阿片类药物后对药物产生一定的身体依赖性，突然中断用药时出现戒断症状。疼痛病人对阿片类药物产生身体依赖性，是病人对镇痛治疗的需要，不影响继续合理使用阿片类止痛药。•精神依赖性才是人们所说的成瘾150可导致依赖性的物质•列入麻醉药品公约

管制的药物：阿片类，可卡因类，大麻类•列入精神药物公约管制的药物：中枢抑制剂（镇静催眠药等）,中枢兴奋剂（甲基苯丙胺等）,致幻剂•未列入国际禁毒公约管制的药物或物质：烟草,酒精,挥发性有机溶剂，氯胺酮，曲马多等151精神依

赖性是反复发作的慢性脑病•药物成瘾性（即精神依赖性）是一种脑病，这是因为调节、形成和控制人们的认识(认知)、情绪以与社会行为的脑部机制遭到长期滥用毒品的损害，带来一种独特的行为障碍。•已证实，中脑边缘多巴胺系统是介导产生欲望和奖赏行为的部位，致依赖性药物对这一系

统的反复刺激使这部分脑部的功能发生变化，滥用者对该药产生无法控制的强烈需要(渴求)，并付诸行动，表现为强迫性反复觅药与滥用该药的行为。152药物滥用和药物依赖的防范153中国滥用精神活性物质种类（1）•海洛因、阿片（鸦片）•吗啡和吗啡控释片、杜冷丁、二氢埃托啡、地芬

诺酯、美沙酮、阿片酊、芬太尼、罂粟壳、•盐酸布桂嗪（强痛定）、右丙氧芬、复方樟脑酊•大麻•可卡因154中国滥用精神活性物质种类（2）•亚甲二氧甲基苯丙胺（摇头丸）、甲基苯丙胺（冰毒）、苯丙胺•氯胺酮（K粉）•三唑

仑、速可眠、安非拉酮、马吲哚、•丁丙诺啡注射液155中国滥用精神活性物质种类（3）•地西泮（安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、阿普唑仑（佳静安定）、咪达唑仑（力月西）•安纳咖、咖啡因、麦角胺咖啡因•丁丙诺啡片、氨酚待因片、丙氧氨酚、氯酚待因、匹

诺林、喷他佐辛（镇痛新）、曲马多•可待因桔梗片•r-羟丁酸156中国滥用精神活性物质种类（4）•麻谷丸•平痛新、去痛片、头痛粉•镇咳药：复方甘草片、复方磷酸可待因糖浆（联邦止咳露、可非）、磷酸可待因糖浆•异丙嗪等•“套装”类（丁丙诺啡

＋异丙嗪＋东莨菪碱）157阿片类药物发生医源性成瘾是非常少见的长期使用阿片类药物也是安全的不能把戒断症状和耐药现象与药物成瘾混为一谈长期使用阿片类药物不要突然停药，采用剂量递减方法可以避免出现戒断症状麻醉性镇痛药

依赖性防范（1）158麻醉性镇痛药依赖性防范（2）•阿片类药物“成瘾”的发生与药物剂型、给药途径与给药方式有关。•静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感与毒性反应，从而易于导致“成瘾”。•在慢性疼痛治疗中，提倡使用阿片

类药物控释、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药，按阶梯用药等方法。•治疗慢性疼痛，提倡不断更换品种，避免对单一药物产生耐受。159•对焦虑状态，恐怖状态，惊恐发作或失眠症，不得不使用镇静催眠药物时，应对患者的用药情况进行监督。•处方量应尽可能小，

尽量选择依赖性小的药物，并从小剂量开始。•应将药物成瘾的可能性告之患者和家属。•在病情缓解的基础上，尽量缩短用药时间，采用递减法逐渐停药，以避免撤药反应或戒断症状。•若必须长期用药建议采用间断法或短期药物“休假”法。镇静催眠药依赖性防范160阿片类药物依赖治疗总则阿片类药物依赖治疗总的

原则是进行综合治疗，包括中止滥用的阿片类药物，针对戒断症状给予必要的药物干预，使成瘾者初步摆脱对阿片类药物的依赖。然后再实施一系列的康复措施，对依赖行为进行矫正，防止反复。161•戒断综合征：流涕、流泪、哈欠、发热、多汗、寒战、体毛竖起、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、

全身酸痛、失眠、焦虑、烦躁等。•一般戒断综合征在出现的第三天后逐渐减轻，一周后主要症状逐渐消除。•失眠、焦虑、烦躁和疼痛等不适感会迁延一段时期，称稽延性戒断症状。•戒断综合征的出现，是认定阿片类成瘾的临床主要依据。阿片类依赖的临床表现162物质依赖诊断标准•美国《精

神障碍诊断和统计手册》第四版(DSM-IV)物质依赖诊断标准•适应不良地应用某种物质以致临床上明显的痛等烦恼或功能缺损，表现为下列3项以上，出现于同一个12月时期内的任何时候：(1)耐受性，定义为以下二者之一：a.需要明显增加剂量才能达到中毒或所

需效应；b.继续使用同一剂量，效应会明显减低。(2)表现为以下二者之一：a.有特征性的该物质戒断症状;b.用同一（或近似）物质，能缓解或避免戒断症状。(3)该物质往往被摄入较大剂量，或在应该使用的时期之外作更长时期的应用。(4)长期来有戒掉或控制使用

该药的欲望，或曾有失败的经验。(5)花了不少时间才能获得该物质,或从其效应下恢复过来。(6)由于应用该物质，放弃或减少了不少重要的社交、职业或娱乐活动。(7)尽管认识到不少持久的或反复发生的躯体或生理问题，都是该物质所起或加重的后果，但仍继续应用它。163阿片

类依赖戒断诊断标准美国《精神障碍诊断和统计手册》第四版(DSM-Ⅳ)阿片类物质戒断诊断标准A.下列二者之一：①曾大量长期（数周以上）应用阿片类，现停用或减量。②在应用阿片类一段时期后服用某种阿片类拮抗剂。B.在A之后几分钟至数天内出现下列3项以上：心境恶劣、恶心或呕吐、肌肉酸痛、流泪

流涕、瞳孔扩大，汗毛竖起或出汗、腹泻、哈欠、发热、失眠。C.由于B的症状，产生了临床上明显痛苦烦恼或在社交、职业或其他重要方面功能缺损。D.排除躯体疾病或精神障碍。164•美沙酮为阿片受体强激动剂,与阿片类药物产生交叉依赖,可以替代阿片类药物•控制戒断症状

比较彻底•最初几日剂量比较大，数日内递减至0•治疗周期宜适当的长,递减速度不宜过快•不良反应轻，可以长期使用•能产生新的依赖美沙酮替代递减方法165镇静催眠药物依赖的规范化治疗166镇静催眠药物依赖的临床表现•精神症状急性中毒：意识障碍和轻躁狂慢性中毒：人格改变和

智能障碍•躯体与神经系统消瘦、无力、食欲低下、胃肠功能不良、皮肤无光泽、面色灰暗、多汗、性功能低下、肝功能损害，严重时中毒性肝炎•戒断综合征一般于停药后1-3天出现，全身难受，不适，心慌，流泪，眩晕，癫痫大发作，抑郁，焦虑，欣快，易激惹，幻觉，精神

病性症状等167镇静催眠药物依赖的治疗药物剂量递减法：成人依赖可在1周内减完，体弱或依赖时间较长或药量较大或老年患者，10天至2周内减完。替代疗法：缓慢撤完依赖药物，但在撤药过程中患者会有失眠、焦虑、不安、激越等情绪反应。使用

依赖性小的镇静催眠药物，如非苯二氮卓类镇静催眠药物佐匹克隆等；也可选用小剂量的具有镇静作用的抗精神病药物，氯氮平，氯丙嗪，奋乃静等。168小结•药物依赖性分为身体依赖性和精神依赖性•精神依赖性即药物成瘾•临床合理用药可以避免药物成瘾的发生•药物成瘾必要时应该进行药物干预治疗•药物成瘾的治疗是一个复

杂的过程，除药物干预外还需要心理治疗与家庭、社会等方面的帮助169六、麻醉、精神药品处方管理•2007年卫生部53号令《处方管理办法》中关于临床麻醉、精神药品处方开具的有关规定（2007年5月1日开始施行）170《处方管理办法》第二十一条门

（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明（二）患者户籍簿、身份证

或者其他相关有效身份证明文件（三）为患者代办人员身份证明文件第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用171《处方管理办法》•第二十三条为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂

，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超

过15日常用量第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由172《处方管理办法》•第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、

第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量•第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量173《处方管理办法》•第二十六条对于需要特别加强管制的麻醉

药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用•第二十七条医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次1

74谢谢