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2023年3月26日星期日麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛三、特殊人群麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛三、特殊人群癌痛治疗基本原则癌症疼痛定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛分类：原因比例举例肿瘤侵犯70-

80%癌肿压迫，软组织浸润肿瘤治疗相关8-10%手术，放化疗后损伤肿瘤相关6-8%便秘，褥疮与肿瘤无关6-8%关节炎，动脉瘤，末梢神经痛–全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上–全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨

新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛癌症疼痛的严峻现状癌症患者：300万人/年新发癌症：200万人/年死于癌症：160万人/年每天，至少有100万癌症患者在忍受癌痛的

折磨。中国癌痛现状–癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨–癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展•影响睡眠•食欲下降•免疫力下降–慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病–导致患者自杀的重要原因之一癌痛对癌症患者的影响•按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛

治疗•原则–早期、持续、有效地消除疼痛–限制药物的不良反应–对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低–最大限度地提高生活质量GoodPainManagement,GPM癌痛的规范化治疗✓数字评估法的疼痛强度<3或达到0

✓24小时疼痛危象次数<3✓24小时内需要解救药物次数<3✓吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天疼痛控制标准✓睡眠不受疼痛影响✓白天安静时无疼痛✓站立活动时无疼痛疼痛的正确评估——癌痛控制的前提癌症

疼痛评估原则•强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛•数字化评估疼痛程度•综合评估疼痛（类型、部位、心理状况等）•动态评估疼痛部位、性质原因、肿瘤既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等)高危病人儿童，老年药物滥用史神经病理性疼痛疼痛程

度疼痛综合评估疼痛评估的时机•镇痛治疗前•镇痛治疗开始后不同时间段•在进行其他药物或非药物治疗前•在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机（如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟后）•爆发性疼痛或出现新的疼痛疼痛评估的

方法•患者的主诉是评估疼痛的标准方法•如果患者无语言交流能力则应采用其他方法来评估疼痛强度和疗效评估疼痛程度的分级法简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰

2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002成人或7岁以上儿童•数字分级法（NRS）•划线

法（VAS）•主诉疼痛强度分级法（VRS）012345678910无痛最剧烈疼痛NRS法：无痛最剧烈疼痛VAS法：7岁以下儿童或认知障碍的成年人儿童脸谱评分法0246810疼痛尺疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度•部位–全面的描述–重点的部位–牵涉痛–放射痛•强度-

静息时-活动时：活动对疼痛强度的影响：日常活动、情绪、与其他人之间的关系、睡眠、食欲疼痛部位的特征-病理生理学•皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛•内脏器官的内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛•神经损伤引起

的神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛疼痛部位的特征-时间因素持续性间断性爆发性疼痛部位的特征-疼痛史•既往的镇痛治疗–用药的原因、持续时间、疗效、停药原因•目前的疼痛治疗计划–包括药物和非药物手段，

如果正在用药，要明确：用什么药、药量、周期、当前的处方医师•目前的疗效–疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用疼痛部位的特征-社会心理因素（1）•评估疼痛对日常功能活动的影响程度，可以促进护士对

患者的心理行为应对方式的理解，并为制订护理干预措施提供依据•评估疼痛引起的心理情绪改变。慢性复杂的癌症疼痛通常会使患者产生焦虑、沮丧、烦躁、内疚、绝望甚至产生自杀的念头，这些情绪改变又会加重患者对疼痛的感知和体验。•在癌症疼痛评估中，患者的文化背景是评估的重要因素。•评估患者对疼

痛的认识和对疼痛治疗的态度–在癌症疼痛控制中，患者愿不愿意向医护人员报告疼痛–是否按时服药是疼痛能否得到有效缓解的关键–患者对用药的顾虑来自对疼痛的错误认识–担心抱怨疼痛会分散医生治疗肿瘤的注意力，或不愿意麻烦护士•评估社会家庭

支持系统在疼痛治疗的作用-提醒患者按时服药-记录患者的疼痛变化和缓解情况-预防和处理止痛药物不良反应-实施非药物治疗措施-提供情感支持等-家属对止痛药的顾虑在一定程度上也会影响患者的态度和行为-患者家属在疼痛护理中的参与对护患双方都是支持疼痛部位的特征-社

会心理因素（2）疼痛部位的特征-患者目标/期望•舒适度•功能需求–包括休息睡眠、日常活动、娱乐、社会交往、性生活、家庭角色等方面癌症疼痛治疗中的基本问题（1）要求控制癌痛是患者的权利（2）确定癌痛原因

十分重要（3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法（4）镇痛药治疗遵循WHO五项原则（5）防治镇痛药不良反应（6）患者自我疼痛评估十分重要一、癌痛治疗基本原则一、癌痛治疗基本原则•癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗•阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药

）具有不可取代的地位麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。IAHPC止痛治疗基本药品轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；中度、重

度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）；神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱一、癌痛治疗基本原则WHO癌症三阶梯止痛治疗原则1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药

4WHO三阶梯止痛原则按阶梯给药•选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯•不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物•第一、二阶梯用药有‘天花板效应’•以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”•二阶梯弱化WHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚+

非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度疼痛中度重度•口服给药–尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径–能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径2三

阶梯治疗原则之二WHO三阶梯止痛原则2三阶梯治疗原则之二口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药✓最易接受✓吸收影响因素少✓吸收完全✓调整剂量方便✓经济、方便、依从性好✓但有首过效应✓建议首选✓不易接受✓直肠影响吸收✓吸收完全✓调整剂量容易✓首过效应少✓无法口服患者或儿童的

选择✓吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响✓吸收较完全✓无首过效应✓建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗✓吸收影响因素多✓吸收不完全✓不易调整剂量✓影响生活习惯✓无首过效应✓卫生经济学劣势✓不能口服的选择之一WHO三阶梯止痛原则✓口服是癌痛治疗的最佳选择✓能口服的

患者尽量选择口服2三阶梯治疗原则之二按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。三阶梯治疗原则之三3WHO三阶梯止痛原则•按时给药（Aroundtheclock,ATC）–

按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解–反对单一按需给药的PRN医嘱•既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗原则之三3过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Ton

essenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwyc

ross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛原则•用药个体化–药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和爆发痛的处理–根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，

确定剂量三阶梯治疗原则之四4对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量WHO三阶梯止痛原则◆对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应◆目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量三阶梯治疗原则之五5WHO三阶

梯止痛原则轻度疼痛(1~3)•单用非甾体类抗炎药•非甾体类抗炎药＋阿片类复方剂•即释剂睡前可加倍服药镇痛药初始用药方法中度疼痛(4-6)方案一吗啡即释片5-10mgPOq4hATC2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片复方剂1-2#POq4hA

TC1/2-1#POq2hprn镇痛药初始用药方法方案三强阿片类镇痛药（见重度疼痛）注意剂量滴定重度疼痛（7-10）方案一吗啡即释片10-30mgPOq4hATC5-15mgPOq2hPRN方案二吗啡缓释片30mgq12hATC即释片10mgq3-4hPRN方案三芬太尼

透皮贴剂25g贴皮q72h吗啡即释片10mgq3-4hPRN镇痛药初始用药方法方案四羟考酮缓释片10mgq12h备用吗啡即释片——吗啡1、吗啡镇痛作用强2、对吗啡的药理学研究深入3、无器官毒性4、吗啡在世界上大多数国家和地区可以

得到，且价格不贵5、无“天花板效应”6、提供多种剂型7、有特效解毒药WHO:癌痛治疗的核心药物WHO:吗啡的正确理解耐受镇痛成瘾身体依赖WHO:吗啡的正确理解耐受性长期使用药物后，对该药物或同类药物作用的反应性降低的状态。身体依赖性为了维持个体正常机能活动需要药物存在的状态。突然停药可引起身

体的病态，即戒断综合症。身体依赖和耐受性皆为连续用药后对药物正常的药理学反应，不能与成瘾性相互混淆。WHO:吗啡的正确理解成瘾性即精神依赖性，也称心理依赖性。它是一种行为模式，其特征表现为抑制不住的寻找药物的行为，这种行为导致不可抑制

的使用和获取麻醉药品。癌症病人使用吗啡成瘾极为罕见WHO世界卫生组织：“一个国家的吗啡消耗量能反应该国癌症疼痛控制的水平。”两类国家吗啡人均消耗量比较05101520253080828486889092

94969820002002发达国家发展中国家中国两类国家2003年吗啡医疗消耗量比较人口医疗消耗量国家n百万%kgmg/人%A261049.2826.92583724.6292.7B652848.1773.120490.727.3C—1295.3333.22810.221.0调整剂量至理想

止痛（24-72h内）调整阿片类止痛药用量的要点ATC和PRN同时调整NSAIDs超限量（扑热息痛<4g/d）只增阿片量可待因限量<1.5mg/kg理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂疼痛<4及副反应严重时减量调整阿片类止痛药用量的要点剂量

增加幅度疼痛程度≥7剂量增加50%-100%5-625%-50%≤425%长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情高危病人初始量低,滴定增幅小吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征建议:初两天内减量25%-50%继后每两天减量25%直至日

用量减至30-60mg时停药疼痛>3-4,或有戒断症状,应缓减量缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h),停药后需观察。阿片类药停药问题美菲康（盐酸吗啡缓释片）太极集团西南药业股份有限公司荣誉出品西南药业是唯一获得研制和生产吗啡缓释片资格的国内企业。中华人民共和国卫生部：专有控释技术——固体分

散熔合制粒提高控释水平增加用药安全分散均匀度——分子分散释放稳定性——更稳定安全性更高——避免“突释”专有控释技术——固体分散熔合制粒提高生物利用度129.0%（美菲康VS普通吗啡片）0510152025300123456789101112C(mg

/ml)普通吗啡片美菲康曾德惠：熔合法制颗粒的研究进展T(h)独特控释技术确保药物的平稳释放正确的剂量滴定——剂量个体化的重要步骤美菲康®的剂量个体化方案•初始计量的确定：–根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史–从10—30mgQ12h开始•剂

量滴定：–剂量滴定方案（TIME原则）美菲康®剂量滴定方法•当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下一次MST的用量•当爆发性疼痛发生时，如果用即释吗啡来处理，其剂量是12小时MST的1/4—1/3•应按30%—50%的幅度增加剂量•每24小时调

整剂量一次TIME原则ElevateManageIncreaseTitrate美菲康®剂量滴定－举例30mg×4Q12h30mg×3Q12h30mg×2Q12h40mg（30mg+10mg）Q12h30mg×1Q12

h10mg30mg按30％－50％幅度增加为什么不推荐用杜冷丁?止痛作用欠佳等效止痛剂量口服胃肠外吗啡30mgq3-4h10mgq3-4h杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h潜在毒性反应重代谢物去甲哌替啶:神经毒,肾毒半衰期3-18h止痛作用微弱麻醉性镇痛

药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛：骨转移痛神经病理性疼痛爆发痛内脏痛三、特殊人群一、骨转移疼痛•骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％。•虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采

用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。•个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。一、骨转移疼痛综合治疗•放射治疗•阿片类止痛药•非甾体类抗炎药•双磷酸盐类药•辅

助性药•放射性核素•固定术•化疗止痛药非甾体类抗炎药阿片类止痛药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）骨转移疼痛治疗骨转移止痛用药治疗特点阿片类药＋非甾体类抗炎药阿片类药用量相对较高骨转移疼痛治疗＋双膦酸盐±辅助药药名剂量日限制

量布洛芬400mgqid≤3.2g/d非诺洛芬200-400mgq4-6h≤3.2g/d舒林酸150-200mgbid≤400mg/d扑热息痛650mg或1gq6h≤4g/dNSAIDs和扑热息痛剂量二、神经病理性疼痛定义69神经病理性疼痛的临床特点–疼痛性质：剧烈、尖锐、灼热痛

、钝样痛、寒冷、敏感、不舒服、痛痒、深部、体表等。–几乎伴有感觉的改变。（一些非肿瘤性的神经病理性疼痛，如三叉神经病理性疼痛/舌咽神经病理性疼痛没有感觉的改变。）–有感觉过敏（尤其是痛觉）与异常疼痛。–部分伴有交感神经功能障碍，如皮肤血管扩张、皮温增高、出汗改变。灼痛或麻木样神经病理性疼痛辅

助性药物选用三环类抗抑郁药：去甲替林(nortriptylin)5-150mg/d阿米替林10-25mgqn,调整剂量,一般10-50mg/d，个别300mg/d。年龄>40岁不宜用高剂量。多虑平30-200mg/d去甲丙咪嗪7

5-100mg/d二、神经病理性疼痛电击样或枪击样神经病理性疼痛辅助性药物选择抗惊厥剂类药：加巴喷丁(gabapentin)100-200mgtid卡马西平100-400mgqd-bid普瑞巴林二、神经病理性疼痛•N-甲基

-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（右美沙芬）能减少伤害性神经递质进入大脑疼痛中枢，提高痛阈，减少阿片类镇痛药的需要量和副作用。•α2-肾上腺素受体激动剂（右美托咪定）•其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东

莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。二、神经病理性疼痛•爆发痛是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看

待。•爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变（异位放电、外周敏化、中枢敏化）•采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛）•每日爆发痛>3～5次，药物加量。三、爆发性疼痛现状目前爆发痛的治

疗控缓释给药药物过量滴定及调整剂量控制爆发性疼痛长效阿片ATC短效阿片PRN三、爆发性疼痛短效阿片类药:吗啡即释片---口服,直肠吗啡注射剂----静脉,肌肉,皮下,阻滞用药芬太尼粘膜含剂单次用药量为10%日用量三、爆发性疼痛理想地控制爆发痛理想的爆发痛控制控缓释阿片类药

物－理想的慢性背景疼痛的控制药物过量例如：恶性肠梗阻腹痛阿片类镇痛药：机制－中枢镇痛作用临床－持续性痛和绞痛均有效首选－芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射抗胆碱类药：机制－缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动临床－缓解腹绞痛药物－氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱四、内脏疼痛

麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛三、特殊人群：老年儿童三、特殊人群：老年患者老年患者用药注意事项1、合理选择止痛药选择药物代谢活性产物或毒性产物2、低剂量开始：吗啡60mg/d或多瑞吉25ug/h3、个体化滴定用药剂量4、

选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高5、肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量6、评估疼痛及病情•客观、动态评估•高龄的生理学及药代动力学特征•伴发病：高血压，心脑血管病,糖尿病,痴呆•选择适合的药物剂型，缓慢剂量滴定•从患

者角度出发：耐心沟通细心观察小心用药三、特殊人群：老年患者儿童癌症患者镇痛用药注意事项1.镇痛药治疗原则与成人相同2.仔细评估疼痛及病情3.尽可能选简单、有效、创伤最小的方法4.注意用药剂量个体化滴定三、特殊人群：儿童癌症患者三、特殊人群：儿童

癌症患者儿童(体重＜50kg）病人阿片类药物的剂量阿片类相等剂量静脉或皮下注射剂量口服剂量比一般起始量半衰期(h)注射口服短效阿片类可待因130mg200mg不推荐1:1.50.5-1mg/kgq3-4h2.5-3羟考酮－30mg－－0.2mg/kgq3-4h2-3哌替啶#75mg

300mg0.75mg/kgq2-4h1:41-1.5mg/kgq3-4h3吗啡10mg30mg注射:0.05-0.1mg/kg,连续滴注:0.03/kg.h1:30.15-0.3mg/kgq4h2.5-3氢吗啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/kg每2-4h1:50.06mg/kgq

4h2-3羟吗啡酮1mg－0.02mg/kgq2-4h－－1.5芬太尼100ug－0.5-2ug/h连续滴注－－3长效阿片类控释吗啡－－－－0.06mg/kgq8h或0.9mg/kgq12h美沙酮10mg20m

g0.1mg/kgq4-8h1:20.2mg/kgq4-8h12-50注：*相等剂量是从成人单次剂量推算的#不推荐用于慢性疼痛，因其毒性代谢物半有效期长，可能蓄积麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原

则二、难治性癌痛：骨转移痛神经病理性疼痛爆发痛内脏痛三、特殊人群：老年患者儿童患者评估癌痛与病情药物种类与剂量内容要点“消除疼痛是患者的基本人权”让患者无痛医生的责任肿瘤治疗呼唤人文关怀患者及家属良好的治疗依从性携手共创无痛世界社会和管理部门理解和政策支持医护人员规范治疗指导和教育