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临床真菌分离和耐药现状广谱和超广谱抗生素的广泛应用和先进的医疗手段挽救了无数的生命，但是，由此而带来的负面效应之一是引起二重真菌感染，给治疗带来困难。由于引起感染的真菌种类在变化、真菌对常规药物的敏感性也在变化，连续对真菌作耐药监测应纳入计划。临床真菌分离和耐药现状2近20年

来真菌感染的菌群发生了极明显的变化，深部真菌感染上升了40倍。美国医院内感染监测系统的统计资料分析，1990年住院病人深部真菌感染率是1980年的1.9倍，占所有病原感染患者上升率的首位。中国调查资料表明，白色念珠菌的感染由1986年的5％上升至50-60％。真菌感染已经引起全球

关注。临床真菌分离和耐药现状3念珠菌属已成为重症监护病房（ICU）病人中最常见的致病菌中的第四位。1995年，欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）调查报告分析了1992年在14个欧洲国家1417个ICU病房在一天之内44.8％接受抗感染治疗

的病人中有17.1％的患者的感染是与真菌有关。临床真菌分离和耐药现状4中国：中国调查表明，白色念珠菌的感染由1986年至2002年，已从5％上升至52%。1986年与1996年，中国曾在全国25个省、市、自治区有代表性的41个医疗单位对临

床、门诊和病房作大规模的致病真菌调查研究，调查结果表明：1986年与1996年所分离出的致病真菌菌种分布及比率发生明显的变化,浅部真菌比例减少，深部真菌上升。临床真菌分离和耐药现状51990年调查我国28个省59311成人，念珠

菌带菌率达6.34%，儿童为8.60%，医院患者中为23％，而且大多为白色念珠菌。因此，当种种不同原因引起免疫力下降时均可导致真菌病的发生及念珠菌的感率。临床真菌分离和耐药现状6按界、门、纲、目、属、种六界分类法，念珠

菌属属真菌界半知菌亚门－芽胞菌纲－隐球酵母目－隐球酵母科。在临床标本中可分离到并与人类致病有关的念珠菌主要有以下种，包括：白色念珠菌、热带念珠菌、伪热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、季也蒙念珠菌，类星形念珠菌、葡萄牙念珠菌、邹褶念珠菌、郎比念珠菌等11种。临床真菌分离和耐药现

状7全球多中心真菌体外活性监测以美国衣阿华(IOWA)大学为中心38个国家99个研究室全球抗真菌耐药监测－纸片扩散法（1997-2002年）临床真菌分离和耐药现状8酵母菌种类变化九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的变化，白念珠菌比例减少，上升的

：菌名85-92年(％)96-2002年(%)白念珠菌80-9043-75热带念珠菌10-1310-15近平滑念珠菌1-614-21光滑念珠菌3-412-24克柔念珠菌15-27葡萄芽念珠菌12-5新型隐球菌11-5临床真菌分离和耐药现状9前10位的真菌对氟康唑的敏感性菌名株数S％SDD％R%白

念珠菌3883398.40.70.8光滑念珠菌561165.520.114.4热带念珠菌299092.54.92.6近平滑念珠菌262893.84.41.8克柔念珠菌120617.731.150.7新型隐球菌68889.14.86.1

季也蒙念珠菌36578.612.98.5葡萄芽念珠菌27493.43.33.3念珠菌属258381.210.78.1其它念珠菌1158753113134临床真菌分离和耐药现状105种主要假丝酵母菌各病区分布%真菌名称ICU老年呼吸血

液肿瘤其他白念(1461)3525.219.39.06.74.7热带(332)402119.2117.11.7光滑(290)3133111582近平滑(207)27282111103克柔(104)332418.69816.3临床真菌分离和耐药现状111996年与1986

年真菌分离菌群变化％05101520253035404550红色毛癣菌须癣毛癣菌糖纰孢子菌白色念珠菌其他念珠菌其他癣菌1986年1996年临床真菌分离和耐药现状121986-1996年119株白色念珠菌对六种抗

真菌药的敏感性95.594.994.973.974.869.70204060801001205-F两性霉素制霉菌素米康唑益康唑酮康唑%临床真菌分离和耐药现状131986-1996年99株光滑念珠菌的敏感性%941001009

693.887.8808284868890929496981001025-F两性霉素制霉菌素米康唑益康唑酮康唑%临床真菌分离和耐药现状141986-1996年热带念珠菌的敏感性%88.510010065.361.365.4020

4060801001205-F两性霉素制霉菌素米康素益康唑酮康素%临床真菌分离和耐药现状151986-1996年近平滑念珠菌的敏感性%75808590951001055-F两性霉素制霉菌素米康唑益康唑酮康唑%临床真菌分离和耐药现状161986-199

6年克柔念珠菌的敏感性%10010010090.910010086889092949698100102五氟胞嘧定两性霉素制霉菌素米康唑益康唑酮康唑%临床真菌分离和耐药现状171986-1996年700株念珠菌对4种抗真菌药的MIC真菌名称株数AMB5－FCFLUKETO白色

念珠菌4911.00.50.250.12光滑念珠菌1761.00.120.500.50近平滑念珠菌331.00.120.500.25临床真菌分离和耐药现状18氟康唑对1826株念珠菌的累积MIC分布％0

20406080100120<0.001<0.125<0.25<0.51248163264128256%临床真菌分离和耐药现状191997.6-1999.12各类假丝酵母菌分布真菌名称株数%白色假丝酵

母菌1，46158.5热带假丝酵母菌33213.3光滑假丝酵母菌29011.6近平滑假丝酵母菌2078.3克柔假丝酵母菌1044.2高里假丝酵母菌331.32郎比假丝酵母菌160.6其他假丝酵母菌542.2共计2,497100临床真菌分离和耐药现状202000年临床分离真菌菌群分布0102030

405060白念光滑热带近平滑克柔其他％临床真菌分离和耐药现状212003年临床真菌分布47314413217102359.218.516.521.32.51101001000白念光滑热带近平滑克柔其他菌株数%临床真菌分离和耐药现状2

2不同标本真菌分离率63.721.1121.10.60.90.6010203040506070痰便尿胆汁血咽阴道%临床真菌分离和耐药现状23不同标本中真菌分布率%标本白念光滑热带克柔近平滑痰66.418.

811.91.01.8便51.22023.81.83.0尿54.81431.200血02020060胆汁37.52537.500咽57.128.614.300阴道6000400临床真菌分离和耐药现状24氟康唑对191株酵母样真

菌的敏感性97.4015.656.397005087.500102030405060708090100白念光滑热带克柔近平滑S%SDD%临床真菌分离和耐药现状25氟康唑判断标准抑菌环>19mmSMIC<=8抑菌环15-18mmSDD16-4

8抑菌环<14mmR>=64临床真菌分离和耐药现状26氟康唑对五种酵母样真菌的MIC分布菌株名称MIC50MIC90众数MIC白念0.51.50.5光滑4825648热带1.080.5近平滑1.02560.75克柔246424临床真菌分离和耐药现状27320株“白念”对氟

康唑的MIC分布010203040506070800.030.1250.52832128株数%临床真菌分离和耐药现状28下列真菌可能天然耐药两性霉素B氟康唑5-氟胞嘧啶白吉利毛孢子菌杜伯林念珠菌白念珠菌葡萄牙念珠菌克柔念珠菌非白念珠菌土曲霉光滑念珠菌新型隐球菌帚霉菌葡萄牙念珠菌曲

霉菌属镰孢菌属挪威念珠菌双相型真菌S.apiospermum曲霉菌属临床真菌分离和耐药现状292002年美国关于真菌血症的报道16个医院多中心调查：1986.6-1-2001年6.1,真菌血症的发生率是6.0/10万

.其中大于50岁老年人占68%;小于50岁的中青年发生率为32%。门诊患者为4%；住院患者为96%，两着有显著差异P<0.01临床真菌分离和耐药现状30美国254例真菌血症菌种分布真菌名称%白色念珠菌58光滑念珠菌20热带念珠菌11近平滑念珠菌7克柔念珠菌2其他念珠菌2临床真菌分离和耐药现状

311980-1999年冰岛国报道真菌血症1980-1984年真菌血症发生率为1.4/10万1995-1999年真菌血症发生率为4.9/10万白色念珠菌占64.4%临床真菌分离和耐药现状32Pfaller1995年报道(英

国）白色念珠菌1987年87%1992年为31%光滑念珠菌13%临床真菌分离和耐药现状33加拿大51家医院报道血液和体液真菌类别真菌名称1996年%1998年%白色念珠菌6454.3光滑念珠菌615.2近平滑念珠菌812.2热带念珠菌179.3临床真菌分

离和耐药现状34解放军总医院1987-1998年59例真菌血症真菌名称%白色念珠菌16.9近平滑念珠菌23.7热带念珠菌20.3其他39临床真菌分离和耐药现状352000-2002年北京医院3166例血液培养真菌血症49例真菌名称%白色念珠菌30.8近平滑念珠菌36

.5热带念珠菌20.4季也蒙念珠菌6.1无名念珠菌6.2临床真菌分离和耐药现状36南韩报道血液和其他标本真菌类别差异真菌名称101例真菌血症259株其他标本白色念珠菌29.744.8其他念珠菌70.355.2临床真菌分

离和耐药现状37真菌实验室检测进展临床真菌分离和耐药现状38快速培养和鉴定35℃24-48h显色沙氏琼脂蓝色：白色念珠菌紫色：热带念珠菌粉色：其他念珠菌临床真菌分离和耐药现状39分子生物学技术在真菌检测中的应用念珠菌病的PCR诊断：用白色念

珠菌EO3的一对引物，白色念珠菌出现1.8kb片断，其他念珠菌无此片断。用寡核苷酸序列NS5和NS6作引物扩增出310bp真菌界高度保守rDNA片断。可区分真菌、细菌及人体细胞特异性100％。临床真菌分离和耐药现状40介绍一种诊断深部真菌感染的试验G－TEST：由日本Jich

i医学院设计的G－TEST试验依据是：所有真菌细胞膜上都含有（1－3）－－D葡聚糖，其他微生物如细菌、病毒及动物，包括人的细胞成分和细胞外液都不含有（1－3）－－D葡聚糖。因此，如在机体的血液或其他体液里发现有（1－3）－－D葡

聚糖成分，是一个诊断深部真菌感染的有效依据。G－TEST用从马脚蟹里提取凝固因子即葡聚糖G因子对人体体液的（1－3）－－D葡聚糖进行检测。检测的敏感性可达90％，特异性达100％。临床真菌分离和耐药现状41真菌药敏方法半自动鉴定系统：ATB系统可同

时测定5种药物敏感性，包括5-氟胞嘧定、二新霉素B、制霉菌素、铜康唑、衣曲康唑。ETEST法：可同时测定一个药的MIC和敏感性（SＩR）。纸片扩散法：在K—B法的基础上改良，经济实用。临床真菌分离和耐药现状42酵母菌纸片扩散法药敏试验药敏纸片：氟康唑25ug/片。培养基：

M—H加GMB添加剂。GMB：A：5mg/ml美兰，B：0.4g/ml葡萄糖。A200ul+B100ml即为GMB。临床真菌分离和耐药现状43培养基配制：10cm平皿中加GMB1.5ml，再加入MH培养基。在MH平皿表面倾入GMB1.5

ml，室温5-24h待全部吸收后再作下一部操作。临床真菌分离和耐药现状44操作方法：0.5麦氏浓度菌悬液。同K—B法涂菌。15分钟后贴纸片。置35度培养18-24h或48h。判读结果。临床真菌分离和耐药现状45判断标准：S:>=19mmMIC<=8SDD(依赖剂量敏

感):15-18mm。MIC：16-32ug/ml。R：<=14mm,MIC:>=64ug/ml临床真菌分离和耐药现状46质量控制:白念:ATCC9002828-39mm。近平滑:ATCC22019,22-33mm。热带：ATCC75

0，26-37mm。临床真菌分离和耐药现状47真菌感染诊断中存在的问题病人感染初期无症状，主管医生没有想到已经有真菌感染。细菌室按常规办事，未做真菌培养。真菌药敏不作为常规试验。真菌药敏方法不

成熟，报告慢。临床真菌分离和耐药现状48真菌实验诊断的问题不是实验室不会做真菌培养和鉴定。未找到做真菌监测的理想的药敏方法，所以目前还没有有谱遍参考价值的监测资料。真菌药敏结果判断误差大。真菌药敏价格昂贵，收费太低。真菌生长慢，纸片药敏有待进一部改进。临床真菌分离和耐药现状4

9建议措施在感染的过程中真菌感染随时可发生。在需要较长期使用抗生素的病人应随时做真菌培养及时发现。细菌实验室与临床医生要密切配合及时提供真菌感染迹象。临床真菌分离和耐药现状50临床细菌室要开展真菌的耐药监测经验用药的规律正在被打破，光滑念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑的

耐药性增加。少见真菌的耐药性。毛霉菌感染的治疗问题。临床真菌分离和耐药现状51送检真菌培养的目的证实真菌感染或有无菌群失调痰、便标本真菌培养可预测长期使用抗生素导致菌群失调血、尿标本可用于预

测系统真菌感染临床真菌分离和耐药现状52标本送检注意深部痰标本，不能放冰箱不要经插管的尿标本血培养瓶不要放冰箱或孵箱不要把唾液和食物混入标本内临床真菌分离和耐药现状53有意义的真菌培养标本非经口痰标本非插管尿标本血液

或其他无菌体液(胆汁、胸腹水、脑脊液）临床真菌分离和耐药现状54有意义的涂片结果机体内部标本如血液、腹水、C5F、脓肿穿刺液等新鲜尿液见到大量菌丝及孢子口腔、阴道、支气管灌洗液见到酵母样菌应作培养确定临床真菌分离和耐药现状55实验室一级危象血液中培养检出白色念珠菌，提示有播散系统

性感染脑脊液及其他无菌体液培养检出白色念珠菌或其他念珠菌属无插管尿液培养真菌计数>5万cfu/ml临床真菌分离和耐药现状56实验室二级危象粪便涂片念珠菌20-30/油镜痰标本涂片或培养未见细菌，有大量菌丝及孢子。真菌数每油镜视野>20口腔涂片未见细菌。真菌数>

20－25/视野，有菌丝。培养：纯培养真菌阴道：培养出白色念珠菌。涂片见到菌丝和孢子临床真菌分离和耐药现状57实验室三级危象其他念珠菌、隐球菌、双相型真菌、曲霉菌、接合菌及新月孢子菌不属正常菌群，一旦阳性并排除污染后有诊断意义痰涂片细菌

占1/3，真菌小分生孢子占2/3，未见菌丝粪便涂片G－菌仅占1/4，G＋菌占1/4，真菌占2/4，少量真菌菌丝口腔念珠菌培养阳性，涂片见到菌丝和孢子临床真菌分离和耐药现状58曲霉菌和曲菌病低免疫力人群的增长，使真菌感染率上升，常见的有念珠菌、隐球菌、曲霉菌。在潮

湿的环境中曲霉菌无处不有，正常人也可带曲霉菌，但不发病，当病人免役力亟度底下时曲霉菌即可侵入。实验室检出曲霉菌并不一定是感染，必须与临床征状结合才有意义。临床真菌分离和耐药现状59曲霉菌Raper将曲霉菌分为18个群132个种和18个变种。已报道可引起人类疾病的有：烟曲霉、黄曲霉、黑

曲霉、土曲霉、构巢曲霉、构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿母斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉。其中以烟曲霉最常见。临床真菌分离和耐药现状60曲菌的实验室检查

必须取组织活检标本.很少进入血液,血培养常阴性.但到晚期可引起全身感染。涂片和培养,靠形态学诊断。分子生物学方法。病理组织切片。动物试验。血清学试验。临床真菌分离和耐药现状61曲霉菌的形态孢子：分生孢子，有时有分生孢子梗，顶囊有小梗，

在有性期可见闭囊壳和子囊孢子。菌丝：较念珠菌菌丝粗，分隔，无假菌丝，分枝规则。比毛霉菌菌丝细2-3倍。临床真菌分离和耐药现状62抗真菌治疗前要明确以下三点鉴别是真菌感染还是正常寄居菌是何种真菌感

染该菌的耐药现状临床真菌分离和耐药现状64长期使用超广谱抗生素或激素推测可能真菌感染但无症状，无培养证实有真菌感染症状，无培养证实有真菌感染症状，有培养证实临床真菌分离和耐药现状65常见真菌感染病的变化2001年全球真菌会议念珠菌病新生隐球菌病孢子丝菌病曲霉菌病组织胞

浆菌病球孢子菌病皮炎芽生菌病临床真菌分离和耐药现状66ICU患者真菌感染特征自用抗生素至出现真菌感染相隔时间短，菌群平衡能力低。全身真菌感染前常常无迹象。病人反应性低。一旦细菌学证实，治疗有效时间短

。临床真菌分离和耐药现状67抗真菌药物进展临床真菌分离和耐药现状68第二代三唑类药物伏立康唑（Voriconazole）对耐氟康唑的念珠菌属有良好的作用，有口服和注射2种剂型，口服后生物利用度大于90%。还可用于侵袭性

曲霉菌和足放线菌病菌属、镰刀菌属所致的严重真菌感染。不良反应是可逆性视力障碍、发热、皮疹、头疼、转氨酶升高.。现已上市。临床真菌分离和耐药现状69Posaconazole和Ravuconazole抗菌谱和作用机制与伏立康唑相同但对热带、克柔、

光滑和耐氟康唑及伊曲康唑的念珠菌作用差，现在三期临床试验中。临床真菌分离和耐药现状70棘白菌素类是一组脂肽类化合物，抑制真菌细胞壁1、3B-D葡聚糖合成酶。由于哺乳类无该成分，故对人毒性低。对隐球菌属和毛孢子菌无效。主要产品：Caspofungin（Cancidas），对曲霉

菌、念珠菌属和白念、有强大抗菌作用。对氟康唑和伊曲康唑耐药株、皮炎芽生菌、组织胞浆菌、申克孢子丝菌临床真菌分离和耐药现状71球孢子菌及卡氏肺孢菌有良好的作用。对新型隐球菌、镰刀菌属、根霉菌、根霉菌属、毛孢子菌耐药，2001年已上市。Micafungin和Anidulafungin的抗

菌作用及机制与Cancidas同，现在三和二期临床试验中。临床真菌分离和耐药现状72含脂类两性霉素B：包括3种剂型：1.两性霉素脂质复合体（Albecet）2.两性霉素B胶质分散剂(Amphotec)3.两性霉素B脂质体（AmBisome）减少药物在肾组织的积聚降低肾毒性临床真菌分

离和耐药现状73伊曲康唑新剂型口服胶囊或片剂后血浓度低，影响疗效和临床应用。现已上市伊曲康唑口服混悬液和注射液使生物利用度提高了。适宜深部真菌病的治疗，疗程不宜超过14天。临床真菌分离和耐药现状74结尾虽然近年来已意识到重症监护病房、老

年病区等低免疫人群是念珠菌侵袭感染的高发区，但还有许多问题有待我们去探索和研究。如应用广谱或超广谱抗生素多少天后会引起菌群失调念珠菌感染？预防用药疗程？何种药物？扩散性念珠菌感染的敏感标志检测等问题。临床真菌分离和耐药现状75对真菌感染经验用药的

建议临床病例中虽然曲菌、毛霉菌或其他真菌的感染有上升趋势但还是占非常少的比例，念株菌的感染占98-100%，而且对氟康唑敏感的念珠菌占80%以上，因此建议在经验用药时应首选氟康唑，这是比较安全的。临床真菌分离和耐药现状76谢谢大家Thankyou临床真菌分离和耐药现状77