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临床用药中的药效学问题一、药效学概述1.药效学（pharmacodynamics）的含义药效学是研究药物对机体作用的性质、作用机制以及药物作用的“量”的规律的科学。药物作用的“量”包括两方面：一是药物作用强度；二是作用时间。一、药效

学概述2.药效学与临床药理学的区别前者侧重从基本理论、基本规律方面讨论药物作用的共性内容，后者只侧重阐述各个药物的具体药效和临床用途。二、药物作用与作用机理1.药物作用从作用性质上讲，药物作用可分为非特异性作用和特异

性作用。前者是指有些药物通过改变体表或体内细胞内环境的理化性质而发挥作用，如腐蚀、抗酸、脱水等。大多数药物则是通过不同机制参与或干扰靶的特定生物化学过程而发挥特异性作用。药物对机体的作用，从宏观到微观可分为以下几个水平：(1)整体水平二、药物作用与作用机理(

1)整体水平(2)器官水平一方面，器官水平的药效表现较为复杂，因许多器官具有内源性活性物质（组胺、腺苷、缓激肽、前列腺素等），可产生自身调节作用。另一方面，器官所处的功能状态也会影响药效。(3)组织水平可对多

个器官产生药效；不同部位的靶组织对药物的敏感性并不一致。(4)细胞水平受到药物选择性作用的细胞称靶细胞。许多药物具有细胞水平的作用，如抗生素、抗癌药等。如降糖药的靶细胞是胰岛的β细胞，某些抗心律失常药的靶细胞是心肌的自律细胞。细胞水平是整体水平的

基础。(5)亚细胞水平为什么肾上腺素能收缩血管平滑肌而舒张支气管平滑肌，为什么抗菌药可以杀灭细菌而不影响机体细胞，这些现象引导我们向亚细胞水平探索。比如：维拉帕米对心肌细胞膜Ca2┾通道的阻滞以及药物对α，β受体的激动作

用。(6)分子水平从分子水平上说：药物与靶体的结合往往是一处或多处键合作用的结果。例如：早期研制的奎诺酮类药物。(7)量子水平，又称亚分子水平或电子水平药物作为一种化学物质，其作用是通过核外电子云特性决定的。它的迅速发展对进一步阐明药物的构效关系，受体的变构作用和诱导契合规律有重要意

义。2．影响药效的几种特异因素影响药效的因素除药物的性质、剂型、剂量、给药途径、给药方案外，尚有：(1)生物节律(2)用药时机：如抗休克用药中，扩血管药、缩血管药应用时机。(3)特异质反应(4)首剂用量

1）首剂加倍如磺胺类抗感染药首次常采用两倍于常规的剂量，以缩短达到有效血药浓度的时间。2）首剂减半如α受体阻滞剂哌唑嗪首剂常减半以避免体位性低血压。(5)含服与吞服：如硝酸甘油，舌下含服用药可避免肠粘膜和肝脏的首过效应，故生效快，但维持时间短。三、药物作用的受体学说受体（receptor）的概念是

1878年由Langley最早提出的，并将其定义为与药物具有亲和力的体内某种接受物质。直至20世纪80年代，通过x线衍射、受体提纯分离技术以及放射性配基结合实验，受体才成为公认的实体。1．定义：由糖蛋白或脂蛋白组成的实

体，存在于细胞膜、细胞浆、细胞核，每个受体都有自身特异的结构和构型，分子中有多种功能部位。三、药物作用的受体学说2．受体占领学说1933年Clark首先从定量角度提出了占领学说：药物占领受体形成复合物并释放出生物效应，其大

小取决于被占领受体的数量。药物和受体的结合与解离是可逆的。三、药物作用的受体学说3．“诱导契合”学说与受体变构学说药物与受体大分子的结合不是刚性的“锁—钥”关系，而是通过空间结构的柔曲变构和近距离作用

力的吸引，使受体发生可塑性改变，因药物的诱导而逐渐与药物相契合。这一过程称为“诱导契合”。“诱导契合”的概念与占领学说的补充，促进了近代变构学说的发展。变构学说认为：受体至少存在活化态（R*）和失活态（R）两种构象状

态。激动剂可与R*结合，以一定函数关系引起效应（E），并促进R向R*的转化；反之，拮抗剂则与R结合，并促使R*向R转化；部分激动剂与R与R*均可结合。三、药物作用的受体学说4.受体的速率学说认为药效与药物和受体间

的结合和解离速率有关。激动剂与受体结合快，解离也快；部分激动剂与受体结合慢，解离也慢；拮抗剂虽然与受体结合快，但解离很慢或不易解离。三、药物作用的受体学说5．受体的调节(1)向下调节（downregulation）：受体激动剂的浓度升高可使受体数

目适度减少，这种现象叫向下调节。(2)向上调节（upregulation）：当受体激动剂数目低于正常水平或受体被拮抗剂阻断或者因其它原因受到抑制时，受体数目适度增多，称为向上调节。(3)有些疾病可引起受体数目变化：如甲状腺机能亢进时

，β受体数量增加。三、药物作用的受体学说6．受体学说的临床意义(1)运用受体学说指导临床用药1）认识药物作用原理和药物间相互作用受体的效应涉及面广，致使药物间的应用相互制约。6．受体学说的临床意义2）有助于了解

药物发展动向A.支气管哮喘：患者支气管平滑肌上β2-R数目减少，且随发作次数增加而日益减少。故治疗初期用β受体激动剂效果较好，而后期则不满意。a.从相互制约角度考虑：β受体数目减少，α受体作用必然增强，故有人提出是否可应用α受体阻断剂；b.糖皮质激素能恢复β-R-腺苷

酸环化酶-cAMP-cAMP依赖性蛋白激酶系统，而大剂量β受体激动药会拮抗该调节功能，因此主张将糖皮质激素列为平喘的一线药，尽量不用大剂量β受体激动药。6．受体学说的临床意义B.甲亢：甲亢患者β受体数目上调。C.心衰：患者心肌细胞膜上强心苷类受体数目

上调，故有些人在血药浓度未达到有效范围就已表现出心脏毒性。6．受体学说的临床意义(2)依据药物对受体数目的调节作用，指导用药：如长期应用β受体阻断剂引起β受体数目增加而导致突然停药出现“反跳”。同理，长期应用某

些受体激动剂引起相应受体数目减少而产生戒断综合征。