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临床药物治疗学糖尿病CompanyLogo❖糖尿病的定义是一种以高血糖为特征的常见内分泌代谢性疾病❖高血糖：是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低（胰岛素抵抗）所致❖显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻❖内分泌及代谢性疾病：是因内分泌腺体异常、激素的分泌异

常、靶细胞对激素的反应异常等引起的疾病临床药物治疗学糖尿病2CompanyLogo病因、分类和发病机制病因：主要由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素抵抗（IR,靶细胞对胰岛素的反应性降低）引起。分类：1型糖尿病（IDDM）2型糖尿病（NIDDM）妊娠糖尿病

特殊型糖尿病临床药物治疗学糖尿病3CompanyLogo环境因素遗传因素免疫紊乱HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病

胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病临床药物治疗学糖尿病4CompanyLogo❖2型糖尿病遗传环境2型糖尿病正常胰岛素抵抗胰岛素分泌↓糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(岁)2030405060临床药物治疗学糖尿病5Comp

anyLogo诊断标准和临床表现❖1诊断标准空腹血糖4.4~6.1mmol/L(80~110mg/dl)正常≥7mmol/L(126mg/dl)糖尿病6.1~7.0mmol/LIFG(空腹血糖调节受损)餐后2小时血糖<7

.8mmol/L(140mg/dl)正常7.8~11.1mmol/LIGT(糖耐量减低)餐后（或口服葡萄糖耐量试验，OGTT）2小时血糖或随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病临床药物治疗学糖尿病6CompanyLogo❖葡萄糖调节受损（IG

R）是指介于正常血糖和糖尿病之间的一种状态，也称糖尿病前期。空腹血糖调节受损（IFG）糖耐量减低（IGT）IFG和IGT兼有临床药物治疗学糖尿病7CompanyLogo美国糖尿病学会（ADA）推荐将糖化血红蛋白(HbAlc)作为新的诊断指标。❖优点：降低漏诊患者的数量鉴别糖尿病

前期患者❖诊断标准：HbAlc5.7%~6.4%糖尿病前期≥6.5%已患糖尿病临床药物治疗学糖尿病8CompanyLogo2糖尿病及其急性并发症的临床表现临床药物治疗学糖尿病9CompanyLogo临

床药物治疗学糖尿病10CompanyLogo3糖尿病慢性并发症的临床表现3糖尿病慢性并发症的临床表现临床药物治疗学糖尿病11CompanyLogo治疗原则❖治疗目标：使血糖在全部时间内维持在正常范围使物质代谢恢复正常❖糖尿病现代治疗的5个要点：糖尿病教育血糖

监测药物治疗运动疗法饮食控制临床药物治疗学糖尿病12CompanyLogo药物治疗胰岛素糖尿病治疗药物口服降血糖药胰岛素增敏剂胰岛素促分泌剂α-葡萄糖苷酶抑制剂临床药物治疗学糖尿病13CompanyLogo胰岛素❖作用调节糖代

谢调节脂肪代谢调节蛋白质代谢胰岛素可促进钾离子从细胞外液进入细胞内临床药物治疗学糖尿病14CompanyLogo❖分类按来源：动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物按药效时间：超短效制剂：胰岛素类似物常规（短效）制剂：普通胰岛素中效制剂：低精蛋白锌胰岛素长效制剂：精蛋白新胰岛素类似物预混：短效与中效

预先混合临床药物治疗学糖尿病15CompanyLogo胰岛素增敏剂❖双胍类❖作用机制❖抑制α葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分子分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；❖延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高

血糖；❖减轻餐后高血糖对β细胞的刺激作用；❖增加胰岛素敏感性。临床药物治疗学糖尿病16CompanyLogo❖代表药物：❖二甲双胍❖不良反应：❖腹泻、恶心、呕吐、腹胀、畏食和口腔金属味❖肝肾功能不全、低血容量休克和心衰等缺氧情况下应用易诱发乳酸性酸中毒临床药物治疗学糖尿病17CompanyLog

o❖噻唑烷二酮类（TZD）❖作用机制❖减轻外周组织对胰岛素的抵抗；❖减少肝中糖异生作用；➢激活PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；❖促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡萄糖摄取临床药物治疗学糖尿病18C

ompanyLogo❖不良反应❖水肿、贫血、头痛、头晕、乏力、恶心、乏力、恶心、腹泻等，偶有体重增加和肌酸激酶升高❖禁忌症❖水肿和心功能Ⅱ~Ⅳ级患者❖活动性肝病患者❖女性骨质疏松患者❖儿童❖对该类药物过敏者临床药物治疗学糖尿病1

9CompanyLogo❖代表药物❖曲格列酮❖吡咯列酮❖罗格列酮临床药物治疗学糖尿病20CompanyLogo胰岛素促分泌剂❖磺酰脲类（SU）❖第一代：❖甲苯磺丁胺❖第二代：❖格列本脲❖格列吡嗪❖格列齐特❖格列喹酮❖格列美脲❖适用证：❖2型糖尿病患者❖不良反应：❖低血糖反应❖体重增加临

床药物治疗学糖尿病21CompanyLogo格列奈类——餐后血糖调节剂❖代表药物：❖瑞格列奈❖那格列奈❖适用证：❖糖尿病肾病患者❖不良反应：❖低血糖反应❖视觉异常❖腹痛、腹泻、恶心、呕吐❖肝功能异常❖皮肤过敏临床药物治疗学糖尿病22CompanyLog

oCompanyLogoDPP-Ⅳ抑制剂（西格列汀）❖不良反应：❖上呼吸道感染❖鼻塞或流涕❖喉咙酸痛❖头痛❖胃部不适或腹泻❖联合用药：❖可单独治疗❖也可与一种TZD类药物或二甲双胍联合用药临床药物治疗

学糖尿病24CompanyLogo❖肠道葡萄糖吸收抑制剂❖适应症：❖1型糖尿病患者❖2型糖尿病患者❖联合用药：❖可单用❖也可与其他口服降糖药或胰岛素合用❖不良反应：❖消化道反应，如排气增加、腹泻、腹痛❖禁忌症：❖18岁以下的患者❖腹泻、胃肠道功能紊乱者

临床药物治疗学糖尿病25CompanyLogo❖代表药物：❖阿卡波糖❖伏格列波糖❖米格列醇临床药物治疗学糖尿病26CompanyLogo1型糖尿病药物治疗❖胰岛素常规治疗（基础胰岛素或预混胰岛素）❖胰岛素强化治疗（餐时

+基础胰岛素）胰岛素强化治疗常见方案────────────────────类型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSII

RIRIRI────────────────────临床药物治疗学糖尿病27CompanyLogo❖肥胖的2型糖尿病患者选择能增加胰岛素敏感性的药物，如二甲双胍（起始用药首选）、吡咯列酮、α-葡萄糖苷酶抑制剂（以餐后高血糖为主要表现的患者优先选

用）。❖非肥胖的2型糖尿病患者在饮食控制和适当运动的基础上，选用SU类药物和其他各类口服降糖药。2型糖尿病的药物治疗临床药物治疗学糖尿病28CompanyLogo肝功能不全时糖尿病的药物治疗❖糖尿病伴肝功能不全患者慎用全身吸收的口服降血糖药选择胰岛素治疗，待肝功能恢复后，再改为口服药餐后血糖增高

明显者选用α-葡萄糖苷酶抑制剂❖糖尿病伴肾功能不全患者格列喹酮仅终末肾衰竭患者需适当减量格列奈类和噻唑烷二酮类轻、中度肾功能不全时仍可使用双胍类药物和多数SU类药物肾功能不全禁用餐后血糖增高明显者选用α-葡萄糖苷

酶抑制剂临床药物治疗学糖尿病29CompanyLogo老年人和儿童糖尿病的药物治疗❖老年糖尿病患者采取宽松治疗方案：空腹血糖控制在8mmol/L以下餐后2小时血糖控制在12mmol/L以下❖儿童1型糖尿病终身依赖外源性胰岛素替代治疗❖儿童2型糖尿病治疗原则：先用饮食和运动治疗

，观察2~3个月，若血糖仍未达标准，可使用口服降糖药或胰岛素治疗临床药物治疗学糖尿病30CompanyLogo妊娠时糖尿病的药物治疗❖糖尿病妇女计划怀孕前，应开始接受强化胰岛素治疗，直到妊娠结束❖妊娠糖尿

病患者应采用胰岛素治疗。选用人胰岛素短效制剂，必要时加用中效制剂，忌用口服降糖药。临床药物治疗学糖尿病31CompanyLogo糖尿病急性并发症的药物治疗❖糖尿病酮症酸中毒（1型糖尿病患者最常见的急性并发症）❖治疗手段：短效胰岛素持续静脉滴注❖治疗原则：❖补液❖控制血糖，纠正酸中毒－胰岛素应用❖

纠正电解质紊乱❖寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）临床药物治疗学糖尿病32CompanyLogo❖非酮症高渗性糖尿病昏迷（多见于老年2型糖尿病患者）治疗：❖补液——首选生理盐水❖补钾——纠正水、电解质紊乱临床药物治疗学糖尿病33

CompanyLogo糖尿病慢性并发症的药物治疗❖糖尿病合并高血压药物治疗首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI,如卡托普利）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB,如氯沙坦❖2型糖尿病合并以总胆固醇或低密度脂蛋白增高为主的脂质异常血症者宜选用3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制

剂（他汀类药物）❖以甘油三酯升高为主者可选用贝特类药物❖糖尿病肾病患者治疗措施：适当限制蛋白质摄入量严格控制血压预防和治疗尿路感染临床药物治疗学糖尿病34CompanyLogo病例分析病情介绍患者，男，42岁，因口干、多饮、多尿1年入院。入院体查：P80次/分，R20次分，Bp130/70mm

Hg。体型肥胖，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音,测空腹血糖8.0mmol/L。1.该病人最可能的诊断？2.应进一步完善哪些检查？3该病人的治疗方案？临床药物治疗学糖尿病35CompanyLogo1.诊断为2型糖尿病诊断

依据❖空腹血糖8.0mmol/L。❖口干、多饮、多尿❖年龄42岁2.HblAc水平的测定3.治疗方案控制饮食和运动治疗，同时服用二甲双胍片临床药物治疗学糖尿病36❖临床药物治疗学糖尿病37