【文档说明】临床药师在抗生素临床合理应用中的指导作用课件.ppt，共(60)页，233.501 KB，由小橙橙上传

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药师在抗生素临床合理应用中所起的指导作用2009.2.5发挥药事委员会的作用规范用药进药把关分级使用用药分析一、严格掌握适应证《指导原则》特点强调抗菌药应用指征治疗性应用细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染■■内科预防用药适应证⚫一或二种特定菌引起的感染，可能有

效⚫一段时间内发生的感染，可能有效⚫原发病可治愈或可缓解，可能有效免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗预防用药风湿热复发流脑结核病新生儿淋菌、衣原体眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生儿B溶血链疟疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母婴传

播HIV接触者外科预防用药一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）清洁—污染手术污染手术清洁手术针对切口感染针对性规范用药手术部位感染或术后全身感染■■胃、十二指肠手术包括经皮内镜胃造瘘术（限高危患者，见备注）胆

道手术包括经腹腔镜胆囊切除（限高危患者，见备注）术前头孢唑啉1g静滴或头孢呋辛1.5g或头孢噻肟1g静滴胃、十二指肠手术高危患者：肥胖、梗阻、胃酸减少、胃肠动力减缓胆道手术高危患者：>70岁、急性胆囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸

或胆总管结石结肠、直肠、阑尾手术术前成人头孢唑啉1giv+甲硝唑0.5～1giv；β内酰胺类类过敏者克林素霉600mg～900mgiv+庆大霉素1.5mg/kg静滴择期手术者成人新霉素1g(或庆大霉素80mg～120mg)+甲硝唑0.5g～1g术前19h、1

8h、9h口服或新霉素1～2g(或庆大霉素120mg～160mg)+甲硝唑2g术前13h、9h口服也可选择第二代或第三代头孢菌素加甲硝唑抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用妇产科手术经阴道或经腹腔子宫切除术术前

30min头孢唑啉1～2g或头孢呋辛1.5g或头孢西丁1～2g静滴,手术时间长者手术过程中q4～8h重复给药羊膜早破或产程异常的剖宫产术夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉1～2g静滴人工流产妊娠初3个月仅高危患者青霉素G200万Uiv或多西环素300mgpo,妊娠4-6月头

孢唑啉1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多个性伴侣者骨关节手术髋或膝关节成形术术前头孢唑啉1～2g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，对β内酰胺类抗生素过敏者术前万古霉素1.0g或去甲万古0.8g静滴或术前

克林霉素600mg～900mg静滴,术后不再用药,或重复以上剂量,在术后24h内停止预防用药，闭合性骨折内固定开放复位头孢曲松2.0g静脉给药或肌注(单剂)神经外科手术清洁手术无植入物,如开颅手术术前头孢唑啉1.0g静滴清洁－污染手术(经窦、鼻、口咽部手术)MRSA发生率高的场所术前万古霉素1.0

g或去甲万古霉素0.8g静滴成人术前克林霉素900mg静滴或成人术前头孢呋辛1.5g＋甲硝唑0.5g静滴泌尿外科手术术前有菌尿症者头孢唑啉1giv，q8h×3次，围手术期继以呋喃妥因口服，直至拔除导尿管，或×10d抗菌药选用

可参照细菌药敏结果加以更改经直肠前列腺活检术前12h环丙沙星500mg口服,第一剂量后12h重复一次，在低危患者术前o.5～1h也可给予左氧氟沙星500mg抗菌药在手术时的预防应用外科预防用药给药方法卫生部《指导原则》上海《实施细则》术前给药时间疗程清洁

手术<2小时>3小时（或失血>1500ml）清洁－污染手术污染手术严重污染、感染预防用药附表0.5～2小时单剂2剂24h（48h内）48h治疗用药无0.5～1小时同前同前同前同前同前有二、强调尽早查明致病原针对用药⚫规范培养，测药敏，结

合临床评价⚫危重感染先经验用药⚫根据临床特点判断病原种类葡萄球菌感染的药物选择首选可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮抗菌药物的适应症病原微生物首选药物可选药物流感杆菌氨苄西林、氯

霉素大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林加氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素、氟喹诺酮类依据临床特点判断制病原绿色脓液带荧光绿脓杆菌织坏死明显

恶臭厌氧菌迁移性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少非入侵性肠炎经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷肠杆

菌科±氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同上慢性肺疾金葡吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉＋甲硝唑庆大＋克林（院内）厌氧菌保留导尿肠杆菌科氨基青＋酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓±氨基苷±氨基苷前

列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球＋甲硝或克林脆弱类杆菌胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青＋氨基苷万古或三代头孢念珠菌±氨基苷绿脓三、将抗菌

药最突出的特点用于临床*抗菌特点MRSA、MRSE、肠球菌万古产ESBLS碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂产氨基苷钝化酶G-杆菌奈替米星、阿米卡星、异帕嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹*药动学特点*安全性特点“理想”品种⚫抗

菌作用独特⚫在感染部位药物浓度足够高⚫对患者安全抗菌药最突出的特点＊独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴

性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类＊感染部位药物浓度高＊安全组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗菌

药在CSF中的浓度脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF浓度〈MICCSF浓度难测CSF浓度〉MICCSF中浓度〉MIC氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B乙

胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++~+++++耐肝胆半衰期长，肾入CSF多

他定+++++++耐肾免疫缺陷者感染碳青霉烯类亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++肠杆菌科+++++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌氧菌+

++++++++对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性++++氟喹诺类品种比较G－G＋血浓度不良交互给药反应作用氟哌酸诺氟++~++++1.6有口氟啶酸依诺++~+++++3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟++~+++++3.8稍多有口氟嗪酸氧氟++

++++5.6较少少口＋注环丙氟哌环丙++++++2.6有口＋注药动学参数药物单剂口服mg峰浓度mg/L半衰期h生物利用度%尿泄率%AUCMg.h/L诺氟4001.63-436-4525-305.7培氟4003.87.5-1190-1001163依诺4003.73.3-5.880-8952

33氧氟4005.65-785-9570-9035左氧2003.15.1-7.110080-8619.9环丙5002.63.3-4.946-7029-4412洛美4003.56.8-8.590-9870-86

27氟罗4006.59.1-1310050-7770主要抗G+菌药物比较万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF少少少少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部

疼痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用四,强调给药方案科学合理⚫剂量⚫途径⚫次数⚫疗程时间依赖性抗菌药（PAE短）β-内酰胺类大环内酯类（除阿奇）克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid时间依赖性抗菌药（PAE短）PAE不明显C≥5MIC杀菌速率不

变T>MIC杀菌活性∥T>MIC应分次给药时间依赖性抗菌药（PAE短）T>MIC疗效给药间期×0.4～0.5有效率>85%给药间期×0.6～0.7细菌根治率高浓度依赖性抗菌药氨基苷类氟喹诺酮类两性B甲硝唑浓度

依赖性抗菌药C∥杀菌活性PAE明显联合用药⚫病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染⚫单药不能控制的混合感染，病原菌≥2种⚫单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染⚫病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染⚫具有协同作用的联合用药方案5.强调个体

化给药⚫特殊生理状态老年人新生儿儿童孕妇授乳妇⚫特殊病理状态肝功能不全肾功能不全免疫功能缺陷老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝

肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗剂量宜低避免应用毒性明显

的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，

影响胎儿抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类⚫A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他

培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺.D

.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全

使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古

霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类乳妇抗菌治疗授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、甲硝唑、氯、氨基糖苷类安全:b-内酰胺类!?肾功能减退时应用抗菌药的原则尽量避免使用肾毒性药物应按肾功能减退程度减量尽量选用

经肝排泄为主、低毒的品种肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率90~120>50~8010~50<10(ml/min)血肌酐(µmol/l)53~106133~177177~442>442血尿素氮(mmol/l)3.2~5.47.1~

12.512.5~21.4>21.4血非蛋白氮14.3~2528.6~42.842.8~71.4>71.4(mmol/l)肾功能减退注：新旧系数换算如下：血肌肝值×0.0113mg/dl血尿素氮值×2.8mg/dl血非蛋白氮×1.4mlg/dl内生肌酐清除率男＝140—年

龄血肌酐标准体重(kg)72×肾功能减退者抗菌药物应用药物特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄原

剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑肾毒性药物避免应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM四、土、呋

喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用减量法轻度肾功能损伤2/3~1/2中度1/2~1/5重度1/5~1/10氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算)内生肌酐清除率给药期间(ml/min)8h(%)12h

(%)24h(%)9084--808091-707688-607184-506579-405772923048638625435781203750751733467015314267122737611024345671

9284751623412111630081121肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量

慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血

症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用肝功能减退者抗菌药应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他

啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑氟罗沙星、5FC、伊曲康唑肝、肾双途径排泄严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟肼主要经

肝泄减量慎用红霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量经肝泄或代谢避免应用6.强调有效的行政管理非限制使用、限制使用、特殊使用微生物检测二级、三级医院不同要求发挥药事委员会职能制定《实施细则》抗菌

药物分级管理■■■如何贯彻⚫成立专家小组，制定《实施细则》⚫抗菌药物分级管理宣传，落实⚫健全微生物检测常规，积累资料⚫临床药学为临床服务⚫纳入综合质量考核体系分级管理非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低青、普青林可、

克林苯唑、氯唑磷阿莫、氨苄SMZ-TMP哌拉甲硝唑头孢唑啉、拉定呋喃妥因、唑酮一代、二代口服黄连素呋辛、替安制霉菌素红乙酰螺旋、麦迪、交沙共35种限制使用类监于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高美洛、阿洛

西林氟喹诺酮酶抑制剂复合剂替哨唑、奥硝唑注射头霉素类（西丁、美唑）抗结核药三代头孢注射、口服两性B氨基苷类（除依替米星）5FC四半合成四氟康唑氯伊曲康唑口服罗红、阿齐、克拉特比奈芬磷霉素氨丁三醇共74种特殊使用类碳青霉烯类伊曲康唑注射剂

头孢米诺卡泊芬净拉氧头孢伏立康唑依替米星多粘菌素万古、去甲万古、替考拉宁夫西地酸共15种当好合理用药的助手专题调查个体化用药用药跟踪不良反应警示方案指导学术交流专业培训