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华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部临床药师在癌痛管理中的实践分享附属同济医院药学部华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部癌症患者疼痛控制现状Averticalcomparison1994：therateofundertreatedcancerpa

inis40%2012：therateofundertreatedcancerpainis33%Thereisn’tobviouschangeinthepast20years!CleelandCS.Painanditstreatmentinoutpatientswith

metastaticcancer.NEnglJMed.1994;330:592–596.FischMJ.Prospective,observationalstudyofpainandanalgesicprescribinginMedicalonc

ologyoutpatientswithbreast,colorectal,lung,orprostatecancer.JClinOncol.2012;30:1980–1988.华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部Aprospectivestudy3,123oncologyoutpat

ientsInitialassessment：33%hadinadequatepaincontrolOnemonthlater：34%hadinadequatepaincontrol癌症患者疼痛控制现状Treatmen

tInertia！FischMJ.Prospective,observationalstudyofpainandanalgesicprescribinginMedicaloncologyoutpatientswithb

reast,colorectal,lung,orprostatecancer.JClinOncol.2012;30:1980–1988.华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部我国癌症疼痛控制现状0481011014410

11081401612112532814154585486409608879711006127816481458020040060080010001200140016001800中国吗啡年消耗量变化(kg)Int

ernationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport（1980-2014）华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部我国癌症疼痛控制现状01504624581

176183130386820587010020030040050060070080090020012002200320042005200620072008200920102011201220132014中国羟考酮消耗量变化(kg)InternationalNarcoticsCon

trolBoard(INCB)annualreport（1980-2014）华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部中国约占世界20%的人口2014年医用吗啡消耗量仅为1.4吨占全球用量（44.5吨）的3.17%我国癌症疼痛控制现

状2014年全球吗啡消耗分布比例InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport（1980-2014）华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部癌痛治疗面临的挑战人性的药品管

理12治疗观念的推广3合理的药物应用华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部管理目标保障临床需求防止非法滥用人性的药品管理1➢配备合理的麻醉药品品种➢严格执行《处方管理办法》➢加强病区麻醉药品管理➢动态监测癌

痛治疗药物➢动态随访患者的药物应用华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部麻醉药品品种三级医院二级医院一级医院总体数量＜5种11.43%（4）19.12%（13）58.62%（34）31.68%（51）5～10种2

8.57%（10）58.82%（40）24.14%（14）39.75%（64）10～20种2.86%（1）7.35%（5）1.72%（1）4.34%（7）＞20种0%（0）2.94%（2）0%（0）1.24%（2）不清楚57.1

4%（20）11.77%（8）15.52%（9）22.98%（37）医疗机构麻醉药品配备品种%（n）桂玲等.武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查.中国药师,2011,14(12):5-7➢配备合理的麻醉药品品种华中科技大学同济医学院附

属同济医院药学部阿片类药品品种、剂型及规格药品名称规格吗啡针10mg盐酸哌替啶针50mg羟考酮注射液10mg/20mg曲马多注射液50mg/100mg盐酸布桂嗪注射液100mg芬太尼注射液0.1mg/0.5mg瑞芬太尼注射液1mg枸橼酸舒芬太尼注射液50u

g➢配备合理的麻醉药品品种华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部阿片类药品品种、剂型及规格药品名称规格吗啡即释片5mg吗啡缓释片30mg羟考酮缓释片10mg/20mg/40mg曲马多缓释片100mg磷酸可待因片30mg阿片

酊口服液500ml芬太尼贴剂4.2mg/8.2mg丁丙诺啡贴剂5mg/10mg➢配备合理的麻醉药品品种华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部➢配备合理的麻醉药品品种吗啡即释片是否必须配备三级医院二级医院一级医院总体数量必须51.42%（18）57.35%（39）48.27%（28）52.8%（

85）不一定25.71%（9）20.59%（14）39.66%（23）28.57%（46）不清楚22.87%（8）22.06%（15）12.07%（7）18.63%（30）桂玲等.武汉市各级医院麻醉药品临床应

用现状调查.中国药师,2011,14(12):5-7对吗啡即释片作用的认识情况%（n）华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部➢严格执行处方管理办法总量：9盒×10片/盒×30mg/片用法：每日90mg×2处方天数：2700mg÷180mg/

d=15d癌痛患者缓释制剂处方量不超过15日华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部➢严格执行处方管理办法癌痛患者阿片类药物应用无剂量限制性根据剂量换算原则：12.6mg芬太尼用药剂量为75ug/h相当于用药剂量为225～314mg/d的吗啡华中科技大学同济医学院附

属同济医院药学部➢加强病区麻醉药品管理华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部➢动态监测癌痛治疗药物◆阿片类药物用量统计及分析◆肿瘤专科癌痛治疗处方点评每月一次、每季度总结华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部➢动态监测癌痛治疗药物同济医院阿

片类药物消耗量逐年上升即释吗啡片年消耗量（mg）控释羟考酮年消耗量（mg）华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部➢动态随访患者的药物应用华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部人性的药品管理12治疗观念的推广3合理的药物应用癌痛治疗面临的挑战华中科技大学同

济医学院附属同济医院药学部治疗观念的推广2医务人员是关键从中心到基层华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部妨碍临床应用的主要因素总体数量患者和医疗人员对药物依赖性的恐惧26.09%（42）医疗人员缺乏规范应用的专业知识42.86%（69）麻醉药品不良反应及处理复杂18.01

%（29）药事管理机构提供政策支持不足10.56%（17）其它因素2.48%（4）妨碍麻醉药品临床应用的主要因素%（n）桂玲等.武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查.中国药师,2011,14(12):5-7治疗观念的推广2华中科技大学同济医学院

附属同济医院药学部剂量滴定三级医院二级医院一级医院总体数量熟练掌握17.14%（6）16.18%（11）1.72%（1）11.18%（18）有一定了解34.28%（12）50%（34）67.25%（39）52.8%（85）听说过40%（14）26.47%（18）27.59%（16）29.

81%（48）从未听说8.58%（3）7.35%（5）3.44%（2）6.21%（10）对阿片类药物剂量滴定了解情况%（n）桂玲等.武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查.中国药师,2011,14(12):5-7治疗观念的推广2华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部•执行麻醉

药品管理法规中的问题及建议2011药物流行病学杂志•武汉市各级医院麻醉药品临床应用现状调查2011中国药师•湖北省二级以上医院临床药学服务开展现状调查同上•肿瘤专科临床药学服务典型病例分析2011医药导报•药师参与癌痛治疗2例病例分析

2010临床合理用药杂志•武汉地区24家医院2007-2009年阿片类镇痛药应用分析2010同济药讯•《处方分析丛书》、《麻精药品管理和应用指南》•如何对疼痛说“不”2014年健康报•……治疗观念的推广2华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部人性的药品管理12治疗观念的推广

3合理的药物应用癌痛治疗面临的挑战华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部合理的药物应用3三阶梯治疗原则癌痛治疗指南临床治疗规范➢特殊人群的应用➢特殊疼痛的治疗➢特殊的注意事项华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部➢特殊人群的应用I.老年人II.儿童III.伴有合并症的患者IV.阿片类药物耐受

的患者华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部I.老年人●给药途径：尽量选择非侵入性的给药方式。●药物剂型：长期用药的推荐仍然是长效制剂，短效制剂仅用于解救治疗。●剂量：起始剂量应相对较低，增加剂量的过程应缓慢。●联合用药：由于老年患者同时应用多种药物的情况难以避免

，因此应每次服用一种药物，延长每种药物服用之间的间隔，并避免药物相互作用。●服药规律：至少选择一种规律服用的止痛药作为基础用药，并告知患者应坚持，选择合适剂型（10,20,40mg)，避免一次服用多片药物。●选择合适的阿片类药物：选择合适的阿片药物，如美沙酮不建议用于大多数的癌症

患者，在进行不同的阿片药物转换时，建议起始剂量给予等效剂量的50%到75%。华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部⚫疼痛是小儿癌症患者最常见的症状，也是他们在治疗过程中产生恐惧的最主要原因。⚫儿童癌痛的治疗原则与成人完全相同：按阶梯

、按时、适当的给药途径和个体化给药。⚫阿片类、NSAIDs及辅助药物均可用于儿童癌痛患者：剂量转换、滴定的原则相同。⚫非药物治疗手段相对成人更为重要：支持、认知、行为和物理疗法。II.儿童华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部III.伴有合并症的患者合并疾病治疗药物对患者的影响建议肾损伤慢性肾病

延长药物代谢时间加重肾毒性①推荐使用丁丙诺啡和曲马多，且丁丙诺啡在肾功能损伤的患者中不用调整剂量。②避免使用非甾体类抗炎药，尤其是酮洛酸。由于吗啡具有延迟性及神经毒性，应从低剂量开始给药，并延长给药间隔。③肾透析会影响吗啡代谢，而对芬太

尼的影响不大，但不建议选择芬太尼作为初始给药。④严重肾功能损伤的患者禁止使用羟考酮。华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部III.伴有合并症的患者合并疾病治疗药物对患者的影响建议肝损伤肝硬化对肝脏氧化功能的影响明显①肝功能异常患者首选丁丙诺啡，且轻、中度的肝功能损伤不需调

整剂量，但不推荐用于严重肝损伤患者。②避免使用对乙酰氨基酚。③会影响吗啡的生物利用度，但半衰期不会发生变化，因此需要降低初始给药剂量，但给药间隔无需改变。④对进展期肝硬化患者，不推荐使用缓释剂型。⑤芬太尼在肝功能受损时，体内的清除减慢

可能导致延迟性毒性。⑥羟考酮在轻、中度肝功能异常时，建议剂量减半使用。华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部III.伴有合并症的患者合并疾病治疗药物对患者的影响建议心脏疾病心力衰竭心律失常①可能导致高血压②非甾体类抗炎药会

增加心血管事件风险，如心肌梗塞等①应避免使用NSAIDs、丙氧酚类、类固醇激素。②因不会显著延长QT间期，可考虑使用丁丙诺啡。华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部⚫癌症患者使用阿片镇痛药成瘾的风险在0~7.7%⚫目前并没有很好的评估方法用于预测患者的成瘾风险⚫异常的寻觅药物的行

为可能提示药物成瘾的可能⚫适时的尿检、持续性的患者教育对避免成瘾有一定的帮助IV.阿片类药物耐受的患者华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部➢特殊疼痛的治疗I.爆发痛II.镇痛间隙III.化疗所致的周围神经病变华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部⚫是在疼痛得到一定控制的基础

上出现的严重的间断性疼痛⚫可持续半小时至数小时之久⚫通过给予即释性或速效药物控制⚫很难预测爆发痛产生的时机⚫对预防性使用短效阿片类药物预防爆发痛的推荐级别较低I.爆发痛华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部⚫发生于止痛药作用时间的末期⚫应与爆发痛区别⚫严格执行按时给药而非按需给药⚫保证足

够的给药剂量，可以预防其发生II.镇痛间隙华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部⚫缺少评估及分级的工具⚫有效的治疗药物包括阿片类、三环类抗抑郁药、抗痉挛药以及选择性的去甲肾上腺素再摄取抑制剂等⚫也有一些推荐的预防用药

，如谷胱甘肽、钙镁合剂等，但疗效有限⚫发生的风险因素包括：糖尿病病史，甲减，既往存在的神经病理性疼痛，以及酒精成瘾者III.化疗所致的周围神经病变华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部➢特殊的注意事项I.阿片类药物诱导的痛

觉过敏II.阿片类药物与肿瘤复发III.阿片类药物的基因多态性华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部癌痛治疗案例分享•患者，女，52岁•临床诊断：右乳腺癌综合治疗后复发（左锁骨上下、纵膈淋巴结、胸膜、多发骨）•病情及治疗情况

：2008.11行右乳腺癌改良根治术+系统淋巴结清扫术，术后病检示浸润性导癌。2012.1诊断乳腺癌复发，PET检查示淋巴结转移性腺癌。于2012.01~07行GP6周期化疗，并于第四周期后行放疗，第六周期后行S-1维持化疗1周期。后复查CEA逐渐升高。自2012.12

开始感高热5天伴左颈部及左上肢肿胀疼痛，五月入院后，给予芬太尼贴剂、口服乐瑞卡及乙哌立松片，患者疼痛明显改善，NRS1~2分。华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部•目前用药：芬太尼贴剂29.4mgq72h贴皮加巴喷丁100mgtidpo乙哌立松50mgbidpo癌痛治疗

案例分享华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部•申请会诊理由和目的：现在患者疼痛控制尚可，但左上肢仍有胀痛感NRS1~2分，且伴有夜间爆发痛，故需考虑1）引起疼痛的原因有哪些；2）寻找新的治疗策略•会诊科室：麻醉科,神经内科，康

复病房，药剂科癌痛治疗案例分享华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部•会诊意见及建议：1、考虑是神经根性疼痛，可能有脊柱旁组织受侵犯，建议行脊椎及头部MRI，明确诊断后再行积极处理2、目前可先给予小剂

量激素改善疼痛症状3、建议将加巴喷丁更换为阿米替林25mg睡前口服癌痛治疗案例分享华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部THEEND