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临床路径与合理用药1合理用药与临床路径•合理用药是医院药事管理的核心内容之一–不断地寻找、提出和推进促进合理用药的手段、方法–临床路径(clinicalpathways)是医院为使服务对象能减少费用,同时有效地保证高质量医疗服务而实施的一种科学的

服务与管理方法–利用临床路径这种新的管理方法，作为推进合理用药的平台•临床路径是公立医院改革的重要内容之一。现代医院管理的一个方向2《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》（卫医政发【2009】116号）•《临床路径管理试点工作方案》–工作目标•利用2年左右的时间，通过在50家医院开展临床路径

管理试点工作，探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务–试点范围•选取北

京市、辽宁省、吉林省、上海市、江苏省、山东省、河南省、广东省、四川省、贵州省、云南省、甘肃省12个省（直辖市）作为指定试点省份•在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作•从2010年1月起,卫生部将利用2年左右的时

间,在全国14个省、市的73家医院开展22个专业112个病种的临床路径管理试点工作.试点工作将探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系,为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据3《关于印发山东省临床路径管理试点工作方案的通知》（

鲁卫医字【2009】126号）•在全省范围内遴选25家以上试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理省级试点工作。•省部属三级综合医院和省肿瘤医院、省眼科医院、山大口腔医院参加全省试点。4临床路径管理试点中期总结•卫生部医政司于2010年12月22日，在福建厦门召开全国临床路径管

理试点中期总结会议•王羽司长做总结报告–2010年临床路径管理试点工作取得成效•一是临床路径管理试点在深度和广度上不断推进–全国已有30个省（区、市）共计1383家三级、二级医院开展了临床路径管理试点，共计8292个临床科室开展临床路径管理。–部分试点医院在前期

积累经验的基础上，逐步扩大试点专业范围，进一步扩大临床路径覆盖的病种数量，丰富临床路径的内涵，并为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础52010年临床路径管理试点工作取得成效•二是临床路径管理制度进一步

完善，试点工作管理向科学化、规范化、专业化、精细化又迈进了一大步。部分试点省份将临床路径管理纳入“医疗质量万里行”活动中，并与医院等级复查、评审，推荐国家临床重点专科、卫生系统医改目标考核等工作相结合，共同推进医改各项重点

工作。逐步建立了以医疗服务质量、安全、效率和效益相结合的综合考核模式，充分调动医务人员积极性，发挥主观能动性•三是临床路径管理成效进一步显现。进入临床路径管理的患者数量明显增加。1月1日至10月31日，各试点医院共计开展临床路径管理361，051例，变异53，7

95例，变异率为14.90%，退出34，319例，退出率为9.51%。在保障医疗质量与安全的前提下，部分疾病诊疗费用逐步下降，让群众切身感受医改带来的实惠。患者满意度进一步提高，医疗资源进一步整合，医疗效率进一步提高，药物临床合理6临床路径管理试点中期总结

•2011年临床路径管理试点工作进行了部署–一是要继续制定下发100个常见病种的临床路径。进一步扩大试点病种的范围，扩大患者的覆盖面–二是要深入推进临床路径管理试点工作。进一步扩大试点医院范围，希望三级医院和有条件的二级医院都开展临床路径管理

试点。同时，要结合“以电子病历为核心医院信息化建设试点”、“医疗质量万里行”、“国家临床重点专科”等各项重点工作，稳步推进临床路径试点工作–三是要加强临床路径实施的信息化管理。充分发挥临床路径信息化管理优势，减轻医务人员工作负担，提高工作效率–四是进一步加强对试点医

院的指导和评估工作。各级卫生行政部门要定期组织开展对试点医院临床路径管72011年全省医政与医疗服务监管工作要点•一、加快推进公立医院改革试点。•二、健全公立医院评价与监管体系•三、加强医疗质量与安全管理•四、进一步规范诊疗行为•五、进一步改进护理服务•六、加强医疗服务要素监管•七、进一步改进医疗

服务管理•八、进一步加强血液管理•九、积极推动医疗纠纷第三方调解和医疗责任保险8四、进一步规范诊疗行为•一是加大临床路径管理推行力度–继续扩大试点病种种类，将试点范围延伸到县级医院。在全省50%三级综合医

院开展不少于10个病种的临床路径管理，在全省20%的二级综合医院开展不少于5个病种的临床路径管理。组织对全省开展临床路径工作的经济、社会效益进行调研评估–在二级以上医院探索开展单病种质量控制工作，组织应用单病种质量控制指标体系和DRGS方法加强单病种质量管理

9诊断相关分组•DRGs（DiagnosisRelatedGroups）诊断相关分组，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准–它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定

应该给医院多少补偿–DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。•DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同

、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。•DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，10四、进一步规范诊

疗行为•三是促进合理用药工作–会同药监、经信、畜牧兽医等部门开展抗菌药物管理联合整治工作，积极推进抗菌药物使用环节管理，保证抗菌药物合理使用。认真贯彻落实《处方点评管理规范》，加强相关人员培训，积极推动医疗机构处方点评工作；–建立抗菌药物合理使用监测、分析和报告制度，建立细菌耐药监测网

和合理用药监测网，指导临床合理用药；–对医疗机构和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况进行排名和公示，对排名靠前的市级卫生行政部门和医疗机构负责人进行11四、进一步规范诊疗行为•五是开展高额医疗费用专项治理行动。–针对重点医院、重点科室、重点

病种、重点人群，选择神经外科、骨科、心内科等科室，以神经介入、心血管介入、关节植入等费用高昂的植（介）入手术和肿瘤性疾病为重点，控制医疗费用的不合理增长12山东省药事管理工作重点•抗菌药物应用专项治理行动–《医疗机

构抗菌药物管理办法》–明确医疗机构抗菌药物合理使用的责任人；–落实抗菌药物分级管理、处方点评等相关制度•落实《处方点评管理规范》，促进合理用药•建立细菌耐药监测网和合理用药监测网•对抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况将进行公示；诫勉谈话•推行临床药师制工作

13临床路径•实施临床路径（CP）–CP是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提

高质量的作用。–采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院、不同的治疗组或者不同医师个人之间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。14临床路径管理与单病种质量控制管理•临床路径管理与单病种质量控制管理–临床路径•22专业11

2个病种（2009）•11专业104个病种（2011）–单病种质量控制管理•第一批单病种质量控制指标•第二批单病种质量控制指标–围手术期预防感染质量控制指标15第一批单病种质量控制指标16第二批单病种质量控制指标17第二批单病

种质量控制指标•一、围手术期预防感染质量控制指标（适用手术12种）–（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；–（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；–（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；–（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性

抗生素使用的时间；–（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。•二、肺炎（儿童、住院）质量控制指标•（一）住院时病情严重程度评估；•（二）氧合评估；•（三）病原学检测；•（四）抗菌药物使用时机；•（五）起始抗菌药物选择符合规范；18小结•临床路径作为一种新型和先进的管理模式

,可在最大程度上规范医师的用药行为,有效推进合理用药规范化•各级医疗机构应对合理用药与临床路径之间的相互关系、可行性进行探索•医疗机构严格规范诊疗行为，积极推行临床路径，建立统一、规范的药物使用管理机制19谢谢各位耐心倾听再见20